Dr. Dimitrópulos
o Definición:
Gestación interrumpida antes de las 20 sem de
amenorrea y cuyo feto pesa menos de 500 grs.
o Clasificación:
• Espontáneo
• Provocado: Terapéutico
Criminal
• Precoz: antes de las 12 sem
• Tardío: desde las 12 sem y más.
Factores Involucrados:
• Edad gestacional: más de 80% de los abortos
ocurren en las primeras 12 sem.
• Paridad: aumenta con la cantidad de embarazos.
• Edad materna y paterna
• Anomalías cromosómicas: más de 50% de los casos.
Causas:












Ovulares
Maternas
Funcionales
Inmunológicas
Psicodinámicas
Tóxicas o carenciales: Intoxicaciones
Traumatismos
Anatomía Patológica
Atrofia del epitelio de vellosidades coriales
Edema del estroma vellositario
Alteraciones del cariotipo
Alteraciones mixtas
Sintomatología y formas clínicas:
 Amenaza o connato de aborto: hay sangrado, dolor en hipogastrio,
condiciones cervicales sin modificaciones.
 Aborto en curso: Inminente: Cervix con modificaciones, acortado.OCI con
dilatación leve.
Inevitable: cuello borrado y dilatado. OCI permite el paso
de un dedo, bolsa rota, se tactan partes fetales, es irreversible.
 Aborto consumado: pérdida de líquido en abundante cantidad, expulsión
fetal en forma parcial o total.
 Incompleto: ütero blanduzco con mala involución sangrado, cuello
reblandecido, OCI dilatado.
 Completo: disminuye el tamaño uterino, el OCI se cierra progresivamente.
 Missed Abortiun: es la interrupción del embarazo no seguido
de expulsión.
 Aborto Infectado: puede ser en forma ascendente,
hematógena, linfática, canalicular, Germenes( Clostridium
Welchii, E. coli, enterococos, stafilococos, estreptococos,
bacteroides fragilis)
PRESENTA 4 GRADOS EN ORDEN CRECIENTE DE RIESGO
MATERNO:
 Aborto infectado simple I
 Aborto infectado complicado II
 Gangrena uterina III: Crepitación Uterina
 Aborto Séptico IV.
 Sx. De Mondor: el germen más frecuente es el Clostridium
Welchii. Triada : Anemia, Ictericia y Cianosis Periférica.
Amenaza de Aborto:
Presencia de metrorragia o contracciones uterinas más
o menos dolorosas o ambos síntomas a la vez, cn
hallazgo de cuello cerrado y prueba de embarazo.
Conducta:
A.
o




Ecografía
HMG, tipificación, VDRL, glicemia, urea creatinina, crasis
sanguínea, O. simple.
En espera de resultados: reposo físico y sexual,
antiespasmódicos, calmar a la paciente.
Tto. Médico
B. Aborto en curso – Aborto inevitable:
Cuadro anterior pero con:
Fragmentos placentarios en vagina o retenidos en cuello.
Cuello abierto.
Sangrado abundante.
o
Conducta:
•
Internación
•
Ecografía
•
HMG, tipificación, plaquetas, VDRL, O. simple, urocultivo.
•
Hasta las 12 sem: Legrado con aspiración o instrumental
•
Más de 12 sem: intentar vaciamiento uterino con goteo oxitócico, luego
legrado con cuchara grande.
•
Mas de 12 sem: Maduración cervical con Prostaglandinas
•
Maduración cervical con laminarias o sonda foley, luego introducción con
oxitocina.
C. Aborto Consumado:
Expulsión total o parcial del huevo.
o Conducta:
• Internación
• Biometría hemática
• En aborto incompleto y/o sangrado abundante, aspiración o legrado uterino
inmediato con goteo oxitócico
• Si impreciona aborto completo del 2do. T. hacer Ecografía
• Si hay restos: legrar
• Si no hay: sólo administrar ergonovínicos
• Goteo oxitócico hasta 3 hs después de la evacuación
• Gamma globulina anti – D en Pacientes Rh (-)
• Apoyo Psicológico
• Control evolutivo por 12 a 24 hs.
• Al Alta cuidar: No tampones ni duchas vaginales ni coito por 3 semanas
Ergonovínicos cada 8 hs. Por VO cada 4 días
Control en 4 a 5 semanas
D. Aborto Retenido:
Cuando muerto el producto de la concepción, se
demora su expulsión 2 sem o más.
o Diagnóstico:
• Paciente hemodinámicamente estable y condiciones
desfavorables.
• Con cuello permeable.
• en caso de hemorragia importante o pruebas de
coagulación alteradas o riesgo elevado de infección
programar evacuación inmediata.
• Gamma globulina anti – D en pacientes Rh ( - )
E. Aborto Recurrente o Habitual:
- Tres o más abortos sucesivos o cinco no sucesivos o
alternados.
- Primario: Todos los embarazos precedentes
terminaron en abortos.
- Secundario: Antes de los tres abortos se ha tolerado
perfectamente uno o más embarazos.
o Frecuencia: Representa el 0,4 al 0,8%, el riesgo
ulterior de abortos es de 22% luego de un aborto, del
38% luego de dos abortos, y del 73% luego de tres
gestaciones interrumpidas.
Etiología:
• Genéticas
• Anatómicas
• Endocrinopatías
• Inmunológicas
• Desconocidas
• Otras: alteraciones metabólicas, infecciosas, factores
paternos, psicológicos, tóxicos, ambientales, etc.
Causas Genéticas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anomalías cromosómicas
Factores autoinmunes
Factores Aloinmunes
Respuesta materna basada
Histocompatibilidad feto - materna
Causas Mullerianas:
Malformaciones
Insuficiente luteinización endometrial
Insuficiente aporte sanguíneo al sitio de implantación
Hipoplasia uterina, fibromioma, sinequias, retroversión
uterina, leiomioma.
Causas Endócrinas:
• Hipotiroidismo
• Insuficiencia Luteinica
• DBT Mellitus
Causas Infecciosas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Toxoplasma gondii
Factores paternos
Factor psicológico
Alcohol
Tabaco
Cafeína
Contraceptivo
Radiaciones
Traumatismo
Laparotomía
Diagnóstico:
- Anamnesis
- Clínica
- Métodos Auxiliares: Ultrasonido, laboratorio, HCG,
progesterona, TSH.
Terapéutica:
- Según etiología: reposo, cerclaje (en connato)
- Tto. conservador: Antiespasmódicos
- Hormonoterapia (progesterona, estrógenos)
- Tto. evacuador: LIU (oxitócicos)
- Abortos Infectados
Esquemas terapéuticos de la Sepsis post aborto.
Definiciones:
 Bacteriemia: presencia de bacterias potencialmente
patógenas en la sangre en ausencia de signos de
infección.
 Sepsis: presencia de una infección tardía debido a una
serie de microorganismos o sus toxinas asociadas con
fiebre y reacción tóxica.
 Septicemia: Sx. Clínico causado por bacterias gram
positivas y/o negativas asociada con fiebre, shock
circulatorio hipovolémico, oliguria, edema pulmonar,
trombocitopenia, acidosis láctica y CID
F. Aborto Séptico:
o Concepto:
o
•
•
•
•
•
•
Es toda infección que se produce después de un aborto espontáneo o
provocado, se acompaña de fiebre de 38º o más, con puerta de
entrada en útero, secreción fétida purulenta por vagina con
repercusión en diversos órganos y sistemas que llevan a la paciente a
un mal estado gral.
Etiopatogenia:
Anaerobios
Aerobios
Fetidez y Fsometra
Secreción purulenta
Sx. De Mondor
Shock séptico precoz y CID
Clasificación Anatomoclínica
• Infección Puerperal o post Aborto:
• Localizada
• Propagada
• Por vía hemática
• Por mucosa
Clasificación según estadíos:
• Localizada al útero
• Infección localizada al aparato genital
• Infección propagada a la pelvis
• Peritonitis Generalizada
• Septicemia
• Existen V Estadíos.
Diagnóstico:
• Clínica
• Rutina laboratorial completa
• Cultivos: hemocultivo, secreción vaginal, urocultivo.
• Ecografía y TAC
• Rx. De tórax y abdomen
• Punción de Douglas y laparotomía.
EMBARAZO ECTÓPICO
Definición:
Es una alteración biológica en la salud reproductiva
de la mujer es una implantación anómala del huevo
fecundado como consecuencia de factores que
alteran el proceso en su migración y ubicación final.
Clasificación:
1. Intrauterinos: Cornuales, Cervicales.
2. Extrauterinos: Tubáricos, Ováricos, Abdominales
Factores etiológicos y patogenia
A. Causas extraovulares (95%)
-Obstructivas mecánicas
-Procesos inflamatorios
-Gonococcicas
-Sépticas
-Chlamydias
-TBC (raro)
-Endometriosis
-Procesos crónicos
-Cirugías Previas
B. Causas Ovulares (5%)
• Alteraciones genéticas
• Modificaciones biológicas del Trofoblasto
 Evolución Clínica:
• Subaguda – Aborto tubárico
• Aguda – Rotura cataclísmica
• Crónica – Hematocele pelviano
De acuerdo al sitio de implantación el Embarazo puede ser:
• Primario
• Secundario
Dx. Diferencial
• Aborto Incompleto
• Anexitis aguda. Enfermedad Inflamatoria Pélvica
(EPI)
• Apendicitis Aguda
• Quiste de ovario complicado
• Rotura folicular o cuerpo lúteo
• Embarazo Molar
Diagnóstico:
Es la sospecha clínica:
-HC. Anamnesis
-Examen físico e instrumental
Laboratorio: B-hcg cuantitativo. Otras de menor importancia es el caso
del CA 125. Un marcador efectivo para descartar embarazo ectópico
es la proteína C plasmática asociada al embarazo.
Punción de Douglas
Imágenes: Eco abdominal y transvaginal
-Endoscopía en sus variedades
-Legrado uterino (Imagen de Arias – Stella)
-Laparotomía exploradora
-Salpingografía retrógada endoscópica
Tratamiento:
 Médico: Metotrexato 50mg Metrex IM-IV-Intraraquídea. Dosis 15 –
30 mg 5 días.
Antídoto: Leucovorina calcica.
 Quirúrgico:
-Cirugía clásica con Salpingectomía
-Extirpación según zona de implantación con indicaciones.
-Cirugía endoscópica con Video – Laparoscopía
-Microcirugía conservadora: se impone según deseo de la Paciente y
posibilidades quirírgicas.
 Expectante: Si las condiciones lo permiten, el Dx. debe ser precoz, solo
para casos muy seleccionados, con valores de BHCG en descenso
para el momento del Dx. Cifras por debajo de 1000 mUI/ml.
 Médico – Quirúrgicas.
Factores que influyen sobre la fertilidad posterior en
Pacientes con E. Ectópico:
• Edad
• Paridad
• Cirugía abdominal previa
• EPI previa
• Estado de las trompas en el momento de la
intervención
• Tipo de procedimiento quirúrgico
• Número de embarazos ectópicos previos
 Complicaciones.
Están dadas por la persistencia de tejido trofoblástico
en el sitio de implantación o en algún lugar de la
cavidad abdominal que debe ser tratada según el
caso.
 Pronóstico.
Está dado por la permeabilidad tubárica en el control
post – operatorio para paridades no satisfechas.
Susceptibilidad de realizar tratamiento
microquirúrgico conservador (reanastomosis
tubárica)
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Es una expresión de enfermedades que presentan las
siguientes características:
• Se originan en el cordón fetal (placenta)
• Producen la Hormona Gonadotropina Corionónica
Humana (HCG)
• Respuesta excelente a la quimioterapia.
Clasificaciones:
 Clasificación Morfológica de la enfermedad
trofoblástica:
• Mola Hidatiforme
• Mola Hidatiforme Invasora
• Carcinoma
 Clasificación citogénica de MH:
• Mola completa, clásica o anembrionada
• Mola incompleta, Parcial o embrionada
Clasificación clínica de la enfermedad trofoblástica
persistente:
• Enfermedad no metastásica: Sin signos de patología
fuera del útero.
• Enfermedad metastásica: Cualquier patología fuera
del útero con pronóstico favorable y desfavorable.
Semiología:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemorragia genital
Hiperemesis gravídica
HIE precoz: en la primera mitad del embarazo
Sx. Hipertiroideo
Palidez
Compromiso del estado gral. Variable
Tamaño uterino mayor que la edad gestacional
Tx. Ovárico bilateral: quistes tecaluteínicos
Expulsión de las vesículas por vagina
Hemorragia persistente del puerperio (post parto o aborto)
Tumores que sugieren ser metástasis
Embolia pulmonar trofoblástica
 Diagnóstico:
A. Mola Hidatiforme:




Sangrado vaginal, ausencia de latido fetal, volumen
uterino discordante, engrosamiento del ovario, signos de
hipertiroidismo. La visualización de vesículas expulsadas.
En la ecografía ginecológica puede observarse una
imagen característica de trabéculas y quistes múltiples
como “panal de abeja” en cavidad endometrial.
Dosaje cuantitativo de BhCG mayor al normal para la
edad gestacional.
La confirmación Dx. se realiza con el estudio
Anatomopatológico, descrito coomo “ Hiperplasia del
estroma trofoblástico”, “ hiperplasia trofoblástica”.
B. ETG persistente (con o sin metástasis)
Criterios de persistencia:
• BhCG a cuatro sem de evacuación mayor o igual a
•
•
•
•
20000 mUI/ml.
Valor progresivo frecuente ( 3 veces en 14 días mayor
10%)
Valor en meseta (3 veces en 14 días igual o menor 10%)
Anatomía Patológica: Dx. de Coriocarcinoma.
Metástasis en SNC, hígado, riñon, tracto digestivo
C. Tumor del sitio placentario:
• Hemorragia persistente en el puerperio o post aborto.
• La Ecografía uterina puede no ser característica de un contenido que
puede ser homogéneo.
• La Anatomía Patológica del material obtenido post legrado de la
cavidad uterina sangrante puede ser nodular o difuso y está
formado por células del trofoblasto intermedio.
D. Coriocarcinoma:
•
•
•
Clínica. Antecedente de un embarazo o una mola.
Serología. Hay concentraciones altas de BhCG.
La anatomía Patológica obtenido por legrado, histerectomía o
resección de metástasis en el cual se reconoce cito y
sinciciotrofoblastoatípicos con estromas ricamente vascularizados.
No se encuentran vellosidades coriales.



-
Estadificación.
Metástasis a distancia:
M0: sin metástasis clínica.
M1a: metástasis pulmonares.
M1b: todas las demás metástasis a distancia.
Factores de Riesgo:
Dosaje deBhCG en suero mayor 40000mUI/ml o en
orina mayor 100000 mUI/ml.
- Duración de la enfermedad mayor a seis meses
desde la finalización del embarazo precursor
 Puntaje de Riesgo:
Este sistema es utilizado en la identificación de la
paciente de alto riesgo, se determinar las categorías
de riesgo como:
• Bajo riesgo: menor a 8
• Mediano riesgo: 8 a 12
• Alto riesgo: mayor a 12
Tratamiento:
Mola Hidatiforme:
a)
b)
-
Manejo Clínico:
Dosaje de BhCG cuantitativo
HMG, coagulograma, hepatograma, función renal.
Tipificación sanguínea
Ecografía pelviana y abdominal ( para evaluar el quiste tecaluteínico)
Dosaje de T3 – T4
Manejo quirúrgico:
Vaciamiento uterino y/o legrado con tamaño uterino menor a embarazo
de 12 semanas.
Vaciamiento uterino y/o legrado con tamaño uterino mayor a embarazo
de 12 semanas.
Histerectomía: Mayor a 40 años, Vol. Uterino mayor a 16 sem, paridad
satisfecha.
ETG Persistente:
a)
No metastásica:


-
Definir el nivel de riesgo
Estadificación
Deseo de preservar la fertilidad
Quimioterapia – Monodroga:
Metotrexate c/ Ac. Folínico
Actinomicina D
Etoposido
Controles:
Perfil hepático
Perfil renal
Hematológico: GB mayor a 20000, segmentados mayor a 1000,
plaquetas mayor a 100000.
b) Metastásica:
- Definir el nivel de riesgo
- Estadificación:
 Pronóstico favorable
 Resistente a terapia
 Pronóstico desfavorable
 Terapia radiante adicional.
Tumor del sitio placentario:
a) Manejo clínico:
Dosaje de BhCG cuantitativa
Laboratorio: HMG, hepatograma, perfil renal
Ecografía pélvica y abdominal.
TAC de cráneo
b) Manejo Quirúrgico:
Histerctomía
c)
Quimioterapia:
EMA – CO
Estimulación de G – CSF
Coriocarcinoma
d) Poliquimioterapia
e) Terapia radiante adicional: Cerebral: 2000 a 3000 Rad fracionada e 2
sem de lunes a viernes.
Seguimiento:
 Mola Hidatiforme:
a) Controles de BhCG:
Pre-evacuación
Cada 8 días hasta negativizar
Mensual, hasta los 6 meses post evacuación
Trimestral, hasta los dos años post evacuación.
b) Radiografía de tórax:
Al Ingreso
Cuatro semanas según BhCG
c) Examen pélvico ecográfico:
Cada tres semanas hasta negativizar
Cada 2 mess hasta el año.
 ETG persistente
a) Sin metástasis:
- Control de BhCG
- Semanalmente hasta un ciclo después de
negativización
- Cada 2 sem por tres meses
- Mensualmente hasta el año
b) Con metástasis:
- Control de BhCG
- Semanalmente hasta un ciclo después de negativizar
- Cada 2 sem por tres meses
- Mensualmente hasta el año
Tumor del sitio placentario:
Control de BhCG
- Semanalmente hasta dos ciclos después de negativizar.
- Cada dos semanas por tres meses
- Mensualmente hasta el año
- Anualmente por cinco años
Coriocarcinoma:
Control de BhCG
- Semanalmente hasta un ciclo después de tres valores negativos.
- Cada dos semanas por seis meses
- Mensualmente por seis meses
- Cada 2 meses por dos años
- Cada seis meses por cinco años.
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HEMORRAGIA DE LA 1ra. MITAD DEL EMBARAZO.