FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
INTEGRAR MAS QUE DIVIDIR
Silvia Salvato y Eduardo Añez
Situación Actual
 El Gasto Nacional en Salud ronda 7% del PIB, por el gran número de
instituciones no contabilizadas y la opacidad extra presupuestaria.
 Pero, los recursos públicos en salud son limitados y están muy por debajo
de los invertidos en países más pobres y de mayor población; los esfuerzos
para aumentar la cobertura e inversión no han rendido frutos esperados.
 Si bien la disponibilidad de infraestructura pública es muy superior a la
privada, y atiende la mayor proporción de la población, el deterioro de los
hospitales públicos ha incrementado la demanda de las clínicas privadas.
 El problema financiero del sector tiene entre sus orígenes el
fraccionamiento del sistema y del financiamiento. Es ineficiente el uso de
los recursos y genera amplias iniquidades.
 A pesar del mandato constitucional de integrar los fondos del sector, se
crea la Misión Barrio Adentro como un sistema de salud paralelo y nacen
numerosas instituciones que han venido a competir por los limitados
recursos.
Además…
 Los recursos transferidos a los estados con servicios de salud
descentralizados han sido seriamente limitados con la centralización que
generan graves dificultades de acceso a los ciudadanos.
 Por otra parte, el crecimiento del gasto público en salud no se orienta en
su totalidad a las instituciones tradicionales prestadoras de salud. Una
gran parte va dirigido a instituciones no tradicionales y al gasto en seguros
de HCM.
 Estudios reflejaban que antes, la eficiencia en el uso de camas era mayor
en el sector privado que en el público (promedio de estancia en el sector
público 6 días y en sector privado 3 días. Actualmente en el sector
privado, es cerca de 2,6 días (Añez, 2011).
 Estudio de 2011 en el sector privado indica que el promedio de estancia
de una víctima de accidente de tránsito era menor de 1 día en emergencia
y 2,5 días en hospitalización. En hospitales públicos, el promedio subió a
21 días en hospitalización (Salvato, García 2011).
Esquemas de Financiamiento del
Sector Salud en Venezuela
Pago directo
Seguros privados
 Transferencia de servicios a 17 estados, 1992
 OES (situado y transferencias)
 IVSS: servicios en 20 estados
 IPASME: ambulatorios a nivel nacional
Seguro Social
 Sanidad Militar, IPSFA: Atención al personal
militar y sus familiares.
Financiamiento
público
 Instituciones que cuentan con servicios de
salud para sus trabajadores financiados con
recursos fiscales (Ministerios, Empresas del
Estado, Inst. Autónomos, Universidades).
 Compra de servicios al sector privado
Diversas
modalidades
 Seguros HCM financiados con fondos públicos
 Barrio Adentro (a partir de 2003)
Fraccionamiento del Sistema de Salud
Sector Público
178 hospitales y 3.934 ambulatorios
Sector de
Aseguramiento Público
IVSS, IPASME, los hospitales de la
Fuerza Armada , Universidades y
otros institutos de aseguramiento
público, y cuenta con 33 hospitales y
83 ambulatorios
Sector Privado
Clínicas y ambulatorios y
Profesionales de la salud. Se
estima que el total del sector
privado estaría alrededor de 8.000
camas
¿ A que lugar acudió ? ENPF 2009
30.0% 27.4%
25.0%
20.0%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%
21.7%
15.3%
11.4%
6.1% 5.9% 5.1%
64% reportó haber acudido al
sector público y 36% al privado,
disminuyendo 9,3% el público
respecto a EPF 2005.
56,4% asistió a clínica y 43,6% a
hospital público.
En el AMC, 65,1% asistió al
sector privado y 34,9% a un
hospital público.
1.9% 1.1%
0.6% 0.4% 0.4% 0.1%
2.4%
Fuentes de Financiamiento del Presupuesto
y Gasto Público en Salud
Ingresos Petroleros
Ingresos no Petroleros
Ingresos Ordinarios
Endeudamiento
y Otros Ingresos
Ingresos Extraordinarios
Presupuesto Nacional
Gasto Gobierno Central y
Organismos con
Autonomía Funcional
Transferencias a
Entes
Descentralizados
Transferencias a
Entidades Federales y
Municipios
Cuentas Nacionales BCV, 1999-2006
•
•
Alta dependencia de todos los ámbitos de Gobierno de ingresos petroleros y
tributarios nacionales:
– Los Ingresos del GG representan 31,8% del PIB con tendencia creciente, desde
26,1% (1999) a 37,6% (2006).
– 86% correspondió al GN; 2,3% al GR; 3,5% al GM; 4,1% a las Instituciones de
Seguridad Social y 4,1% a las instituciones públicas sin fines de lucro (IPSFL).
– Desde 2005, los ingresos de las IPSFL han crecido. En 2006 fueron 12,8% del IGG
(4,8% del PIB), al crear e incorporar distintas instituciones en el sector público.
En la estructura de ingresos del GG prevalecen Impuestos y Otros Ingresos. Las
contribuciones a la seguridad social tienen una participación insignificante.
– Los impuestos tuvieron una participación promedio de 44,5%
– Otros Ingresos (Regalías, Dividendos, utilidades) tienen una participación
promedio de 50%
– Los ingresos por contribuciones de las instituciones de Seguridad Social
representaron 4,1% de los ingresos del GG, con tendencia creciente, alcanzando
en 2006 fue 4,6% (1,3% del PIB).
Contribuciones a la Seguridad Social
Baja proporción de dichas contribuciones en los ingresos del GG, obedece a:
 Mercado laboral con alta tasa de informalidad. El IVSS, no ampara a los
trabajadores informales.
 Limitado número de asegurados al IVSS. Población asegurada 37,2%/PEA,
15,7%/Población total, 69,3%/Población beneficiaria (SISOV 2009).
 No se ha implantado el sistema de seguridad social previsto en la
Constitución.
 En los últimos años se presta asistencia médica y por Decreto se paga
pensiones a personas no aseguradas.
 Tasas de cotización invariables y tope mínimo de salarios, generando la
descapitalización de los fondos. P.e., el fondo de pensiones y el GN cubre las
pensiones de los asegurados con cargo al presupuesto público.
 El envejecimiento de la población generó el nacimiento del derecho a
pensiones de vejez y de sobrevivientes de un volumen significativo de
personas que habían cotizado a la seguridad social.
Gasto Nacional en Salud % PIB
AÑO
GASTO PÚBLICO
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Prom.
2,5
2,6
3,0
3,4
2,5
3,2
2,6
3,7
4,5
3,1
2,5
2,5
3,0
CONSUMO
TRANSFERENCIAS SOCIALES EN
HOGARES EN SALUD
SALUD DE IPSFLSH
Elaboración Propia con Base en SISOV y BCV.
3,2
3,0
3,3
3,2
3,4
3,0
2,8
2,9
3,3
3,0
3,0
3,0
3,1
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,1
0,1
0,1
0,2
0,2
0,2
0,2
GASTO NACIONAL EN
SALUD
6,0
5,9
6,5
6,8
6,1
6,3
5,6
6,8
7,9
6,3
5,7
5,7
6,3
Gasto en Salud 2008. Varios Países AL
País
Gasto Total
en salud %
PIB
Gasto del GG
en Salud %
Gasto Total
en Salud
Gasto
Privado en
Salud %
Gasto Total
en Salud
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
Ecuador
México
Paraguay
Perú
Uruguay
Venezuela
7,4
8,4
7,5
5,9
5,7
5,9
6,0
4,5
7,8
5,4
71,3
44,0
44,0
83,9
39,5
46,9
40,1
59,4
63,1
44,9
42,7
56,0
56,0
16,1
54,0
53,1
59,9
40,6
36,9
55,1
Elaboración propia con base en: Organización Mundial de la Salud.
Gasto Directo Gasto Total en
Hogares %
Salud Per
del Gasto
Cápita $
Privado en
Salud
59,2
57,1
65,2
48,7
87,3
92,9
88,2
75,4
32,9
89,5
1.062
875
1.088
517
466
837
281
381
982
683
Gasto del Gob.
en Salud Per
Cápita $
757
385
479
434
184
393
113
226
619
307
Otras Fuentes de Financiamiento del Gasto
Público y Gasto Público en Salud
• A partir de 2003, el Poder Ejecutivo a través de nuevos
instrumentos legales y modificaciones de los existentes (Ley
del BCV) creó mecanismos o fondos con recursos
provenientes de transferencias de reservas y utilidades de ese
organismo y transferencias directas de PDVSA.
• Desde el 2005, a PDVSA le ha correspondido financiar en
forma directa e indirecta gasto social mediante traspaso de
recursos al FONDEN.
• Dichos recursos tienen su origen fundamentalmente de las
exportaciones petroleras, pero son ejecutados fuera del
presupuesto nacional.
Recursos Asignados por PDVSA a
Misiones de Salud. Millones de US$
Años
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Total
Misión Barrio
Adentro I, II y III
34
275
309
1.693
3.258
130
7
650
6.356
Misión Milagro
125
25
9
1
160
Total
Misiones Salud
34
275
434
1.693
3.283
139
7
651
6.516
PDVSA Información Financiera y Operacional al 31 de diciembre de 2007. (PDVSA) Balance de la Gestión Social y
Ambiental al 31 de diciembre de 2008
Proyecto de Ley de Presupuesto 2010
Ministerio y Organismos Aportantes
Monto en Bs. F
%
Salud
8.577.931.162
61,73%
Educación
1.855.373.302
13,35%
Despacho de la Presidencia
879.893.302
6,33%
Economía y Finanzas
561.265.933
4,04%
Tribunal Supremo de Justicia
464.936.176
3,35%
Obras Públicas y Vivienda
398.386.577
2,87%
Defensa
284.075.046
2,04%
Relaciones Interiores y Justicia
207.886.696
1,50%
Otros Ministerios (26)
666.883.529
4,80%
13.896.631.723
100,00%
Total
Elaboración propia con base en ONAPRE. Exposición de Motivos del Proyecto de Presupuesto 2010. Ley de Presupuesto 2010
Consumo de hogares en salud %
CONCEPTO
Gasto de consumo
individual de hogares
Transferencias sociales en
especie recibidas de
IPSFLSH
Transferencias sociales en
especie recibidas de
Gobierno General
Total
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
51,8 55,1 62,2 60,5 60,0 62,3 63,7 61,3 61,8 62,7 64,5
4,7
5,6
4,5
4,7
4,2
4,0
3,7
3,2
3,1
2,8
2,5
43,4 39,3 33,2 34,8 35,9 33,7 32,6 35,5 35,1 34,5 33,0
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fuente: Elaboración propia con base en información del Banco Central de Venezuela. Sistema de Cuentas Nacionales.
Estructura % del gasto de hogares en salud por
niveles de ingreso. EPF 2009
CUARTIL
CONCEPTO
TOTAL
1
2
3
4
66,5
60,7
57,7
41,0
47,3
Aparatos y Equipos
Terapéuticos
4,1
3,8
5,0
5,3
5,0
Servicios Médicos y
Paramédicos
27,3
30,0
27,5
27,0
27,4
Servicios Hospitalarios
2,1
5,4
9,8
26,8
20,2
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Medicinas
Total
BCV. IV Encuesta Nacional de Presupuestos Familiares. Junio 2011. Elaboración Propia
Cuentas Nacionales de Salud:
Destino financiamiento en Salud
Sector Público
Sector Privado
Producción de Servicios de Salud
Promedio 44,9%
Hospitales, Clínicas y laboratorios 72,5%
Medicina preventiva en Ambulatorios 12,9%
Servicios Médicos y Odontológicos 1,4%
Promedio 55,1%
Hospitales, Clínicas y laboratorios 39,9%
Servicios Médicos y odontológicos 43,7%
Servicios Médicos y Odontológicos 1,4%
Cuenta de Generación del Ingreso
Remuneraciones de Asalariados 99,8%
Consumo de Capital Fijo 0,2%
Remuneraciones de Asalariados 28%
Impuestos 0,7%
Consumo de Capital Fijo 1,2%
Honorarios a médicos independientes 49,8%
Excedente de Explotación 20,3%
Clasificación Económica del Gasto público en Salud
Las remuneraciones a empleados y otros gastos de
personal, y las prestaciones sociales, son 71,2% del gasto
público en salud (1997-2007) absorbiendo 81,9% en 2007.
Uso de Bienes y Servicios 20,5%
Donaciones 4,3%
Otros Gastos 1,8%
Estructura del Gasto Clínicas Privadas
• Estudio de la AVCH 2011, facturación de 110 clínicas :
– Servicios de la clínica (insumos, remuneraciones, gastos
generales, ISLR y utilidad): 55%-60% de la facturación
– Servicios de apoyo 5%-10% de la facturación
– Honorarios Médicos 35%-45% de la facturación
• Estudio de facturación:
– 200 casos en clínica del interior, financiados por varias fuentes:
Honorarios Médicos 45,7% promedio , en Emergencia 35% y en
Hospitalización 48,3%
– 200 casos de personas en clínicas cuyos siniestros fueron
pagados sólo por seguro -por ser facturas de clínicas de distinto
nivel-: Honorarios Médicos promedio 38,5%, en Emergencia
35% y en Hospitalización 39,7%
AÑOS
PRESUPUESTO SECTOR SALUD MMBS.
% PIB
1970
1980
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
1.365
4.151
33.594
47.137
77.817
73.496
101.884
131.489
226.303
619.462
682.632
864.100
1.091.606
1.358.555
1.783.269
2.037.808
3.337.665
4.966.347
7.245.023
9.759.143
13.360.244
13.775.392
19.535.951
17.931.470
2,2%
1,4%
1,5%
1,6%
1,9%
1,3%
1,2%
1,0%
0,8%
1,4%
1,3%
1,4%
1,3%
1,5%
1,6%
1,5%
1,5%
1,6%
1,8%
1,9%
2,0%
2,0%
1,9%
nd
ONAPRE: LEYES DE PRESUPUESTO VARIOS AÑOS. EXPOSICIÓN DE MOTIVOS DE LOS PROYECTOS DE PRESUPUESTO 2000-2011.
ELABORACIÓN PROPIA.
Gasto Sector
Salud
Estimación Gasto Público en Salud
Millones Bs. y % PIB
Concepto
Sistema Público
de Salud
Seguridad Social
Otros Sistemas
Públicos
Contributivos o no
Servicios del
Sector Privado
Gasto Público en
Salud
Gasto Público en
Salud GN % PIB
2006
Monto
%
2007
Monto
%
2008
Monto
%
2009
Monto
%
6.141.904
47,3%
7.749.565
41,8%
10.164.680
47,9%
13.139.052 42,9%
2.726.217
21,0%
4.591.376
24,8%
2.691.996
12,7%
5.928.869
19,4%
1.668.164
12,8%
2.243.466
12,1%
3.570.707
16,8%
5.263.460
17,2%
2.461.655
18,9%
3.951.797
21,3%
4.778.778
22,5%
6.297.110
20,6%
12.997.941
100,0%
18.536.205
100,0%
21.206.161
100,0% 30.628.491 100,0%
3,3%
3,8%
3,2%
4,4%
Comportamiento de Seguros Privados
• Los Seguros Privados han complementado las coberturas de
IVSS, IPASME, IPSFA y servicios médicos de instituciones
públicas
• Ante la crisis de la salud pública, ha aumentado la demanda de
seguros privados y cada vez más la población utiliza las
emergencias de clínicas privadas para atender necesidades
que pueden atenderse en un consultorio, que genera la
saturación de estos servicios e incrementa los costos de salud.
• El crecimiento de las primas de seguros obedece a:
– Inflación. Los ciudadanos contratan pólizas HCM para
reducir los riesgos de problemas de salud.
– Deficiencias de los servicios de salud públicos.
– Beneficios laborales, especialmente de funcionarios.
Evolución del Sector Privado
1960 Poca proporción (15%), sin emergencia
1970 Venezuela “Saudita”.
Máxima capacidad adquisitiva
Aseguramiento privado + emergencia
1980 Devaluación, inflación
Financiamiento de Clínicas a Seguros
1990 Crisis bancaria y de Aseguradoras
Crecen clínicas medianas y pequeñas.
El sector privado ha crecido (25%)
2000 Crece al 45%
Financiamiento Público al 60%
Distorsiones conceptuales
• En la concepción de “Empresa de Producción de Servicios
a las Personas (OPS)”
• Qué producen o que venden:
– ¿Servicios?, ¿pacientes recuperados?, ¿medicamentos
suministrados?, ¿materiales utilizados? ¿usos o derechos?
• Qué facturan y cómo:
– medicamentos y materiales con valor agregado (¿o son
insumos?), desagregación de servicios
• Creación de “productos” para enfrentar controles
irracionales:
– Derechos, usos, cajas de médicos, equipos
• Subsidios cruzados para compensar controles:
– Servicios de Facturación y Cobranza a Médicos
Errores
• El esquema menos apropiado:
– Enfoque en enfermedad, especializada,
hospitalización y emergencias
– Sin atención primaria o de primer nivel
• Menos equitativo
– Todos somos iguales pero algunos somos mas iguales
(8 millones)
• Con menos controles:
– Prevalece necesidad sentida vs real
• Más costoso (como en todas partes):
– Intermediación; mayor riesgo;
– libre ejercicio; estructura de costos
Medidas = más errores
• Coberturas insuficientes (oferta engañosa)
• Control de precios unitarios en lugar de controlar el
costo del Sistema de Atención y los resultados
• Se basan en premisas erradas:
– Las clínicas (las grandes y especializadas) no son
rentables
– Utilidad no es dividendo ni flujo de caja, pero
están en las cuentas por cobrar
– Distorsiones no son “especulación”
• La población que paga seguros privados “subsidia” a
los financiados por el gobierno
Propuestas (al Estado)
además de aquellas para el sistema público
• Orientar los controles hacia la calidad
asistencial, no a los precios
• El ahorro está en el Modelo de Atención, no en
los costos. Enfocarse en la Salud de la población
• Evitar subsidios cruzados (no es equitativo)
• El culpar a otros no baja los costos y la
responsabilidad sigue siendo del gobierno.
Propuestas para evitar el deterioro
• Brindar cobertura adecuada a los
usuarios o estarán incrementando los
costos a los proveedores;
• No planificar con premisas falsas ni negar
las evidencias:
– Obligar a bajar los precios sin poder bajar
los costos y sin afectar la calidad, es
irracional. ¿acaso lo ha podido hacer el
sector público?
Propuestas para el Sector Privado
• No confundir el papel del Sector privado:
– Complementario, no sustitutivo;
especializado y orientado a la enfermedad;
permite comparar la calidad, eficacia y
eficiencia del sector público
• Cambiar el Modelo de Gestión:
– Hay oportunidades de contención de costos
sin afectar la calidad y sostenibilidad;
• Cambiar el Modelo de Atención privado:
– incorporando todos los niveles de atención,
para buscar economías en el Sistema
(mientras se mejora el Sistema Público)
Propuestas para el Sector Público
• Es urgente avanzar en un modelo de financiamiento no fragmentado, ni
condicionado a la capacidad de pago
• El financiamiento en salud debe lograr equidad financiera y asistencial y
debe tener un carácter progresivo
• Es necesario aprobar el marco legal de salud y concretar la reforma de la
seguridad social para obtener mayores recursos
• Si bien el financiamiento público es creciente, debe mantenerse,
diversificarse, incrementarse y destinarse a garantizar el acceso de toda la
población a políticas y servicios de salud, prestados por el sector público y
privado.
• Debe aumentar el equilibrio del gasto en términos territoriales, de
coberturas y redes de atención; hacer efectivas las competencias
descentralizadas y lograr mayor eficiencia de los recursos con
mecanismos de evaluación de la gestión en el desempeño, tal como dicta
el marco legal vigente en las finanzas públicas.
Propuestas para el Sector Público
•
•
•
El aseguramiento privado es más costoso, inequitativo y excluyente. Caso contrario
es cuando el aseguramiento es universal, obligatorio, mixto o público
La provisión privada debe ser principalmente de tercer nivel (especializada) con
médicos de libre ejercicio, diversificada en su organización, oferta y y tamaño.
Las fuentes de financiamiento deben diversificarse, pero manejadas y distribuidas:





•
A un Fondo único nacional por criterios estratégicos, poblacion e inflación
A los estados, por equidad poblacional, situación de salud y mejores servicios
Al Primer Nivel de Atención, por población cubierta, atenciones y una base fija
A los hospitales, por resultados y complejidad, y continuación de controles
A presupuestos especiales para endemias, epidemias y catastróficas
Sincerar el número de instituciones que generan gastos de salud para reducir la
rigidez del financiamiento y lograr mayor transparencia del gasto, que requiere:
publicar la información sobre fuentes y gasto de las Misiones Sociales, continuar la
Cuenta Satélite de Salud y que el BCV siga publicando y actualice las Cuentas del
Gobierno, Cuentas del Consumo del Sector Público y del Consumo Efectivo de los
Hogares en el Sistema de Cuentas Nacionales
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