IMPACTO DE LA
MORBILIDAD
NEONATAL EN EL
RESULTADO A
LARGO
PLAZO
Mayo 2009
Carlos Deguer
Hospital Interzonal Dr. José Penna
DESARROLLO INFANTIL

Constituye un proceso multidimensional del que
participan diversos factores biológicos y
ambientales, involucrados en complejos
mecanismos causales y mediadores. En
consecuencia su estudio requiere de la
intervención de diferentes disciplinas
(neurociencias, psicología del desarrollo,
psicopedagogía, antropología, entre otras), cuyos
hallazgos, provenientes de investigaciones básicas
y aplicadas, generan una dinámica de cambio
conceptual permanente.
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Deguer
Pablo J. Cafiero
2
OBJETIVOS






Tendencias en el cuidado clínico de niños
pretérmino
Determinantes y variables que afectan el
pronóstico de los prematuros
Modelos de patogénesis
Tipos de resultados de Neurodesarrollo
Resultados en la literatura
Sumario
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3
ALGUNAS DEFINICIONES







RECIEN NACIDO NORMAL: es un RN de término,
con peso mayor a 2500g, vigoroso, con examen físico
normal, y sin antecedentes de riesgo.
EDAD GESTACIONAL: Se recomienda que la
duración de la gestación se mida desde el primer día
de la ultima menstruación y se exprese en días o
semanas completas cumplidas ej. 279 días son
considerados 39 semanas.
GESTACION DE TERMINO: desde 37 semanas
hasta menos de 42 semanas completas
GESTACION DE PRETERMINO: La que dura
menos de 37 semanas completas
RECIEN NACIDO BAJO PESO AL NACER: < 2500g
RECIEN NACIDO DE MUY BAJO PESO AL
NACER: < 1500G
RECIEN NACIDO EXTREMADAMENTE BAJO
PESO: < 1000G
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4
TENDENCIAS EN EL CUIDADO CLÍNICO
DE NIÑOS PRETÉRMINO

En los últimos 5 años








Aumentó el uso de esteroides
antenatales
Propuesta más agresiva en la
resucitación en sala de partos
Reposición de Surfactante
Rol de la Indometacina
Nuevos enfoques en el manejo
ventilatorio
Rol de la enfermería
Catéteres
Mejoras en la nutrición
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5
TENDENCIAS EN EL CUIDADO
CLÍNICO DE NIÑOS PRETÉRMINO


Contribuyen a mejorar la sobrevida a través
de todas las categorías de niños de bajo peso
al nacer, pero especialmente < 1500 gramos,
y más en <1000 gramos
Se ha puesto un gran énfasis sobre el
resultado en el neurodesarrollo de estos
niños
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6
RIESGO MIXTO DE PREMATUROS
Riesgo Ambiental
Riesgo Biológico
Impacto ambiental en la
UCIN: estrés del RN,
aumento de estímulos
sonoros, visuales táctiles,
practicas invasivas, etc.
Alteración vínculos familiares,
estrés maternal
Medio
social/económico/familiar
Factores Perinatales
Prematurez
Infecciones
intrauterinas,
síndromes genéticos
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7
DETERMINANTES Y VARIABLES
QUE AFECTAN EL RESULTADO

Factores de riesgo asociados con el resultado:
Severidad del tratamiento neonatal (estado a la
admisión, respuesta médica a la intervención,
número y tipos de procedimientos, días en el
hospital)
 Factores sociodemográficos (estado socioeconómico,
ayuda social , raza, salud materna, exposiciones
ambientales de experiencias positivas y negativas en
el hospital)

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8
DETERMINANTES Y VARIABLES
QUE AFECTAN EL RESULTADO

Peso al Nacimiento vs. edad gestacional. El
peso al Nacimiento continua siendo el mejor
marcador de prematurez por la facilidad de
su medición
La edad gestacional es un fuerte determinante de
la maduración biológica y la viabilidad
 Usando solo el peso de nacimiento se puede
introducir errores en algunos resultados, por ej.
PEG (pequeño para la edad gestacional)

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9
DETERMINANTES Y VARIABLES
QUE AFECTAN EL RESULTADO
Enfermedades subsecuentes (secuelas al alta,
necesidad de oxígeno al alta, hospitalizaciones
recurrentes)
 Morbilidades en el hospital (enfermedad
pulmonar crónica, neumotórax, apnea y
bradicardia recurrente, hipotiroidismo
transitorio del prematuro, hiperbilirrubinemia,
medicaciones, otras causas de estrés) han sido
asociadas como contribuyentes del impacto de
la integridad del CNS del prematuro

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10
DETERMINANTES Y VARIABLES
QUE AFECTAN EL RESULTADO

La presencia de esas morbilidades
individualmente puede aumentar la
probabilidad de un pronóstico adverso, y son
consideradas patologías centinelas, que
contribuyen y están asociadas a problemas del
desarrollo.
1) Displasia broncopulmonar (BPD).
2) Evidencia de injuria de la sustancia blanca,
3) Retinopatía severa por prematurez (ROP) (estadio
4,5).
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DETERMINANTES Y VARIABLES
QUE AFECTAN EL RESULTADO
En ausencia de alguna de estas 3 morbilidades,
la tasa de un pronóstico adverso fue 18% en
niños de extremo bajo peso al nacimiento
(EBP)
 Las tasas correspondientes con 1, 2, y las 3
morbilidades neonatales fueron 42% (95% CI,
37%-47%), 62% (95% CI, 53%-70%), y 88%
(64%-99%), respectivamente

Schmidt et al
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2003
12
DETERMINANTES Y VARIABLES
Enfermedad pulmonar crónica (ECP) o Displasia
Broncopulmonar (DBP), es definida como la necesidad de O2:
RN <32 semanas de gestación: requerimientos de oxígeno a
las 36 semanas de edad corregida, o al alta (lo que venga
primero)
RN ≥32 semanas de edad gestacional: requerimientos de
oxígeno >28 días o al alta (lo que venga primero)
 La incidencia de DBP está inversamente relacionada al peso de
nacimiento y la edad gestacional:
Peso de nacimiento e incidencia de DBP en el Hospital de Niños
de la Universidad de California 1998-2002
 501-750
34%
 751-1,000
20%
 1,001-1,250
5%
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 1,251-1,500
3%
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
Deguer
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DETERMINANTES Y VARIABLES
QUE AFECTAN EL RESULTADO

Injuria de la sustancia blanca
Grupos de hallazgos sugestivos de injuria e
incluyen ecogenicidad periventricular,
leucomalacia, ventriculomegalia tardía y atrofia
cerebral
 Ambos, la US y RMN demostraron alta
especificidad para hallazgos anormales. La RMN
sigue siendo lejos superior en predicción de
parálisis cerebral (PC)
 La ecografía cerebral continua siendo la
modalidad primaria para evaluar algunos cambios
craneales
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
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14
DETERMINANTES Y VARIABLES
QUE AFECTAN EL RESULTADO
Qué sucede si la Eco es “normal”?
 Laptook et al. 2006 observaron que 30% de 1749 niños
<1000 gramos con ecografía “normal” tuvieron
parálisis cerebral
 O’Shea 2005 comunicó anormalidades en 32% con
diplejía, 52% con cuadriplejía, 70% con hemiplejía
 Sugiere reexaminar la conclusión que una Eco
cerebral normal sea predictiva de pronóstico
normal de neurodesarrollo entre EBP y niños de
muy bajo peso al nacimiento (MBP)

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15
DETERMINANTES Y VARIABLES
QUE AFECTAN EL RESULTADO

Retinopatía de la prematurez (ROP)
Proceso de vasoproliferativo retiniano que afecta a los
prematuros. Es común en los pretérminos extremos
(EBP) (>80% en niños para algún estadío)
El objetivo es prevenir los estadios 4 y 5 (pérdida
parcial o total), y el mejoramiento del pronóstico
visual con terapia láser para prevenir el estadio 4 y 5.
Equiparar con “ceguera” y contribución al impacto
sobre aprendizaje en la población vulnerable
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16
MODELOS DE PATOGÉNESIS

El nacimiento pretérmino se caracteriza por
una potencial disrupción en la progresión
témporo-espacial típica y la progresión
espacial del desarrollo de estructuras
cerebrales que son influenciadas por otras
consecuencias del nacimiento pretérmino
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MODELOS DE PATOGÉNESIS
Eventos organizacionales del SNC
Injuria
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MODELOS DE PATOGÉNESIS


Importancia del desarrollo del SNC
Pico de crecimiento cerebral, sinaptogénesis, y
regulación del desarrollo de la población de
receptores específicos ocurren durante el
tiempo de la mayoría de los nacimientos
prematuros
Migración Neuronal (12-20 semanas de gestación)
 Organización/diferenciación (24 semanas a 3 años)
 Mielinización (24 semanas en adelante)

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19
MODELOS DE PATOGÉNESIS


Los eventos organizacionales son de particular
importancia porque ellos establecen la elaboración
de circuitos que distinguen el cerebro humano de
otros primates y regula el estado para
mielinización
La prematurez en si misma causa un retardo del
proceso normal comparado con niños de término
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MODELOS DE PATOGÉNESIS
Ausencia de regulación en la progresión de los
protectores endógenos (neurotrofinas y
oligotrofinas) que protegen las neuronas y
oligodendrocitos contra la muerte celular. Estas
son provistas por la madre y no pueden ser
sintetizadas por el feto
 El niño pretérmino tiene también baja cantidad
de hormonas necesarias para el crecimiento
óptimo y sustento de los procesos normales

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21
MODELOS DE PATOGÉNESIS

Ineficiencia de la barrera hemato-encefálica
debida a inmadurez (células epiteliales y
ependimarias) < 27 semanas de gestación
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MODELOS DE PATOGÉNESIS

Injuria
Infección: circulación de citokinas
proinflamatorias con efectos dañinos sobre los
oligodendrocitos y subsecuente impacto
negativo en la mielinización
 Encefalopatía isquémica: cascada neurotóxica
que da primero muerte celular.

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MODELOS DE PATOGÉNESIS
Necrosis: mayor injuria cerebral focal
 Apoptosis: isquemia transitoria y más distante al
sitio de injuria
 Patrones de muerte celular desarrollados desde
necrosis a apoptosis “necrosis-apoptosis
continua”

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MODELOS DE PATOGÉNESIS

Injuria cerebral hipóxico-isquémica en niños
prematuros :



Dirigido al foco de la sustancia blanca detrás y al lado
del ventrículo lateral debido al estado actual del
suministro vascular entre 23-32 semanas de gestación y
maduración dependiente de la falla en la regulación del
flujo sanguíneo cerebral
Menor efecto sobre la sustancia gris comparado con
niños de término
Efecto final de espasticidad, problemas
neurosensoriales y motores; menor sobre lo cognitivo
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MODELOS DE PATOGÉNESIS

Hemorragia Periventricular/intraventricular
(HPV/HIV)


La incidencia ha declinado en los últimos 20 años pero
aún se presenta en al menos 25-30% de niños <1000g
Grados I, II, III son parte de una base continua sobre la
cantidad de sangre en los ventrículos y grado de
distensión asociados con ella
El grade IV no es una extensión de la HIV , más bien es
un infarto venoso causado por obstrucción del flujo en
las venas terminales de la región subependimaria
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MODELOS DE PATOGÉNESIS

Áreas específicas de injuria:
Capa neuronal de subplaca (Subplate neuron
layer)
 Ganglios de la base
 Hipocampo

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MODELOS DE PATOGÉNESIS

Capa Neuronal de Subplaca:





Localizada debajo de la placa cortical, el pico de actividad
entre las 22 y 36 semanas
Es una importante estructura en la organización cerebral;
susceptible al glutamato (hipoxia).
Los axones crecientes “esperan” hasta que sus últimos
objetivos neuronales han sido gatilladas
También guían los axones descendientes de la corteza a
objetivos subcorticales
Importante componente en la neuroplasticidad (habilidad
del cerebro en desarrollo para evitar insultos y reconducir
las estructuras a otras funciones)
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MODELOS DE PATOGÉNESIS

Ganglios basales



Importante componente de la curva de
retroalimentación de la función de modulación cortical.
La disrupción de las vías cortico-estriado talamicas
podría tener un impacto negativo sobre lo
neuroconductual y funciones reguladoras.
Hipocampo


Particularmente sensitivo a la hipoxia, hipotiroidismo
del prematuro y administración de corticoides
Memoria, atención, conducta.
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35
TIPOS DE RESULTADOS EN EL
NEURODESARROLLO

Motor/neurológico




Resultado no solo de injuria de la sustancia blanca, sino
también de la disrupción de los procesos madurativos
normales.
L a frecuencia de anormalidades neurológicas (parálisis
cerebral) en EBP/MBP es alrededor de 8 a 12%.
Discrepancias en tono (distonía)
MBP tienen el doble o más de incremento en “signos
suaves”(motores, sensoriales, y de funciones
integradoras) e incrementa el riesgo para bajos CI,
problemas de aprendizaje y conducta,
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TIPOS DE RESULTADOS EN EL
NEURODESARROLLO

Habilidades motoras visuales Control visualmotor, percepción visual, coordinación
papel/lápiz, función visual motora fina,
integración visual-motora, coordinación ojo mano,
habilidades motoras finas y velocidad.


> 60% de los EBP tendrán dificultades visuales-motoras
a pesar de CI normales, a menudo manifestados como
problemas motores finos.
Afectación de la perfomance académica (lectura,
lenguaje escrito, matemáticas, computación)
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37
TIPOS DE RESULTADOS EN EL
NEURODESARROLLO

Inteligencia




La media de CI (coeficiente intelectual) de los grupos
cae al límite del rango promedio en la mayoría de los
estudios; generalmente 8-11 puntos más bajo que el
grupo de término
Distintas desventajas cuando tienen que competir con
compañeros de clase cuyos CI son promedios o
superiores.
Las diferencias existen a pesar del medioambiente
urbano o suburbano.
A más pequeño el infante, más obvio es el impacto de
“riesgo biológico”, por ejemplo prematurez extrema
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38
TIPOS DE RESULTADOS EN EL
NEURODESARROLLO

Logros académicos
 50% de los MBP y 60-70% de los EBP requieren
asistencia especial en la escuela.
 Incremento de 3 a 5 veces en las dificultades de
aprendizaje para la edad de 9 a 10.
 Independencia de los coeficientes de CI
 El espectro de los problemas de aprendizaje es amplio
sin áreas específicas.
 Dishabilidades no verbales, habilidades integradas
motoras visuales, habilidades visuales y funcionamiento
ejecutivo (memoria y razonamiento)
 Agravado por el sexo y la herencia
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39
TIPOS DE RESULTADOS EN EL
NEURODESARROLLO

Lenguaje
Rango promedio para vocabulario, lenguaje
receptivo, fluidez verbal y memoria para prosa.
 Las funciones más altas del lenguaje son
deficientes.
 A diferencia del CI, el lenguaje es susceptible de
influencias del medio ambiente.

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40
TIPOS DE RESULTADOS EN EL
NEURODESARROLLO

Función ejecutiva




Amplio término que se refiere a la coordinación de un
montón de procesos interrelacionados e involucra
determinados instrumentos dirigidos a la función
cognitiva, social, conductual y emocional.
Disminución del razonamiento conceptual, memoria de
trabajo verbal, conceptualización espacial, planificación
e inhibición.
Sustancial impacto sobre el funcionamiento social ,
cognitivo y académico.
Cada vez es mas visto en los infantes más pequeños que
tienen los más grandes porcentajes de dificultades
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TIPOS DE RESULTADOS EN EL
NEURODESARROLLO

Problemas de atención/conducta
Incremento de 2/4 veces en el ADHD
(Síndrome de déficit de atención e
hiperactividad)
 Incremento en los problemas de conducta como
reportan los padres.

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42
RESULTADOS: LITERATURA

La mayoría focaliza sobre la población de
EBP

Varios estudios importantes sobre este grupo de
infantes.
Victorian Infant Collaborative Study Group 1997
 Hack 2000
 Wood 2000 (Epicure Study Group)
 Vohr 2000 (NICHD Network)
 Marlow 2005 (Epicure Study Group at 6 years)

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43
RESULTADOS: LITERATURA



El rango de supervivencia fue desde el 56%72%.
Dishabilidades severas desde 35% a 50% en
los sobrevivientes.
Las diferencias en la categorización de
dishabilidades hace difícil compararlas.
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44
RESULTADOS: LITERATURA


El mensaje importante de estos reportes es
que el extremadamente pretérmino o
Extremadamente bajo peso está en alto
riesgo si él/ella sobrevive.
Las dificultades son innumerables
manifestaciones representando las muchas
magnitudes de la disrupción del SNC.
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45
RESULTADOS: LITERATURA


Mientras los esfuerzos están focalizados sobre la
población de EBP (Extremadamente bajo peso),
también es importante no restarle valor a a una gran
cantidad de infantes pretérmino, </= 1500 g, quienes
a menudo fallan en no ser tan de alto riesgo para
dificultades del neurodesarrollo
Aniel –Tyson ha denominado a menudo a estos
macro prematuros como “neonatos
Subprivilegiados”.
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46
SUMARIO
 El
parto pretérmino es una disrupción del
normal proceso de crecimiento.
 Conduce a una disrupción del proceso de
desarrollo temporal normal.
 Conduce a un infante vulnerable a un
proceso patológico que puede luego
contribuir a más anormalidades.
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47
SUMARIO
Los factores identificados como
contribuyentes a evoluciones anormales
son variables y algunas veces no
específicos.
 Es difícil averiguar todas sus
potenciales contribuciones para la
evolución de cada niño individualmente

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48
SUMARIO



No tenemos la bola de cristal ni tampoco
una receta que prediga a quien le hará bien
y a quien no.
Los niños parecen adaptarse y ajustarse
mas quizás, que sus padres.
Nuestro trabajo es …….
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Neonatal Outcomes - Instituto Superior Juan XXIII