Fracaso de la Resucitación
Hemodinámica en la
Sepsis Grave y en el Shock
Séptico
Conducta con la Fluidoterapia?
Dr. Carlos Weller HPR
Importancia de los
fluidos en la UCI
Alteraciones de la Homeostasis de los
Fluidos se observan frecuentemente
Importancia de los
Fluidos en la UCI
La administración no
adecuada puede
originar Edemas en
diferentes órganos y
favorecer el desarrollo
de FMO
La administración oportuna y adecuada
puede ser fundamental para lograr una
Oxigenación Tisular Adecuada
Fluidos
Corporales
Oxigenación
Tisular
Oxigenación Tisular
CONSUMO DE O2 (VO2)
Oxigenación
Tisular
TRANSPORTE DE O2 (DO2)
Cao2
• Conc. Hb
• Sat. Hb
• O2 disuelto
X
GC
Perfusión
Tisular ( FLUJO SANG.)
•Contractilidad
•Post-Carga: RVS
•Pre-Carga: Vol. Intravascular
FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002.
EDITORES MRIO I. CAMERA. PAG. 101
El Sistema Venoso
contiene
aproximadamente las
¾ partes del
Volumen Sanguíneo
La Precarga se regula a
través del Sistema Venoso
por medio del Tono
Vascular que determina el
retorno Venoso
FUNCTIONAL HEMODYNAMIC MONITORING. JL VINCENT. ED SPRINGER, 2006, PAG 21
El estado de la Volemia se
correlaciona con la
Oxigenación Tisular.
La Hipovolemia sostenida
puede generar Hipoxia
Tisular y Falla Multiorgánica
Importancia de los
Fluidos en la Sepsis
Grave y en el Shock
Séptico
Sepsis-Fisiopatología
S. Grave y S. Séptico
•VD periférica
• permeabilidad
endotelial.
• RVS
• PA
• P. Tisular
•GC
• DO2
• VO2
SIRS
•Act. Coagulación
•Alt. Microcirculación
DO2VO2
•Hipoxia Tisular
•Lesión Celular
Deuda de O2
S. Séptico
Sostenida en el tiempo
Deuda de O2 Acumulativa e Irreversible
FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002.
Sepsis Grave-Fisiopatología
Chest/ 133 / 1 / January / 2008 Pag. 252-267
Sepsis Grave-Fisiopatología
•Venodilatación
1eras Horas •Transudación
en la Sepsis del IV los tejidos
Severa se
•Reducción
de
observa
la Ingesta oral
Rivers E., et al. Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe
Sepsis and Septic Shock NEJ MED 2001. 345: 1368-1377
En la Sepsis Severa y en
el Shock Séptico el
Tratamiento de la
Hipovolemia constituye
una Estrategia Central
CONCEPTO DE RESUCITACION TEMPRANA
•Se refiere al momento de la resucitación en relación al
momento que se realiza con respecto al comienzo del evento.
•Resucitación Temprana 6.3 Hs. + 3.2 Hs. Vs. 8.0 Hs. + 2.1
Hs. que corresponde a la Resucitación Standard.
•Con la resucitación Standard la mortalidad fue del 44.8 + 7.8
%
•Con la resucitación Temprana, la mortalidad fue del 24.5 +
5.5 %
Chest / 130 / 5 / 2006; Rivers E, Nguyen B, Havstad S y Col. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377
Importancia del
Volumen Administrado
Los pacientes no mueren por
la enfermedad subyacente, si
no por las alteraciones
fisiopatológicas que las
mismas generan
Sir William Osler
La
Estabilización
Hemodinámica
se debe lograr
evitando la
Hipervolemia y
el aumento de
la Presión
Hidrostática
Fluids & Electrolytes W. Kluwer Ed. Lippincott / Williams & Wilkins 2008 Pag 63
ICISEM 2008
Importancia del Balance de Fluidos
Los Fluidos que no mejoran la Perfusión
Tisular pueden causar o exacerbar Edemas
en diferentes regiones orgánicas : Pulmón ,
Cerebro, Abdomen, Piel.
Esta situación puede dar
origen a distintas Fallas
Clínicas: Insuf. Resp., Sdme.
Compartimental,
Abdominal, Edema
Cerebral.
Chest /133/1/Enero /2008, 252-262
Sepsis y Respuesta a la
Fluidoterapia
Fluidoterapia y
Sepsis
•P. ART.
Resucitación
Inicial
Pacientes
que se
Pacientes
Estabilizan
Hemodinámicamente
Pacientes que no se
Estabilizan
Hemodinámicante
•GC
•DO2
•SCVO2
•Hipotensión
•Oliguria
•Fallo Orgánico
Partder MM., Goal for Fluid Resucitation: a Real Challenge. Crit Care Med , 2007, 35: 295-296
En la mitad,
aproxidamente, de los de
los pacientes que reciben
bolos de Fluidos, los
mismos son Inefectivos
Fracaso en la
Resucitación
Conducta con la
Fluidoterapia?
Herramienta
Central en el Trat.
de Pacientes Críticos
Herramienta Central en el
Trat. de Pacientes con S.
Grave y S. Séptico
Importancia de la
Fluidoterapia
La administración adecuada
optimiza la Oxigenación
Tisular
En la S. Grave y
en el S. Séptico
solo responde el
50 % a la Resuc.
Con Fluidos
La administración inadecuada se
asocia con alteraciones de la
Oxigenación Tisular y FMO
Está indicado
administrar Nuevos
Bolos de Fluidos?
Se A
• Riesgo Trivial para la
Fluidoterapia: administrar
un Bolo y evaluar la
Respuesta
• Riesgo importante para la
Fluidoterapia: se sugiere
realizar algunas de las
pruebas predictoras de
Respuesta a la
Fluidoterapia
En el grupo de Riesgo lo
importante es definir
Pacientes Respondedores
y no Respondedores a la
Fluidoterapia
a)Criterios Hemodinámicos
Estáticos
b)Criterios Dinámicos
Airapetian N., Maizel J., Slama M.- Diagnosis of Central Hypovolemia in a Spontaneously Breathing Patients . Yearbook
of Intensive Care and Emergency Medicine- 2007, Pag 522. Ed. J L Vincent
•Critical Care Med 2007,
22:44-51; Critical Care Med
2000,162:134-138; Critical
Care Med 2004, 32:691-699;
Chest 2008,133:252-263
Medidas Estáticas
•Casi siempre
ineficaces para definir
pacientes
Respondedores
•Medidas,
Hemodinámicas en un
determinado momento
Presiones de llenado
Cardíaco
•Presión Venosa Central
•Presión de Oclusión de la
Arteria Pulmonar (PAOP)
•Presiones del Ventrículo
Derecho
•Presión Telediastòlica del
Ventrículo Izquierdo (PTVI)
Los valores Bajos se asocian a mejor Tolerancia de
los Fluidos
Evaluaciones dinámicas
Chest 2008, 133.252-263
ISICEM 2008
Se basan:
Cambios de la
PAM o en la PAD
durante el ciclo
respiratorio al
aumentar el
Retorno Venoso
Son útiles para detectar pacientes Respondedores a la
Fluidoterapia
Descargar

Diapositiva 1