MANEJO DEL DOLOR
Cristina Pérez Moya
UHD
H. Virgen de los
Lírios Alcoi
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Cristina Pérez Moya
MANEJO DEL DOLOR.



Introducción.

Definición

Valoración

Clasificación

Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos

Definición

Tipos
Casos clínicos
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MANEJO DEL DOLOR.



Introducción.

Definición

Valoración

Clasificación

Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos

Definición

Tipos

Rotación
Perspectiva de la UHD
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INTRODUCCIÓN
Definición de dolor
Según la IASP (Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor), se define como aquella
experiencia desagradable sensitiva y emocional
que se asocia a una lesión actual o potencial de
los tejidos.
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INTRODUCCIÓN
Componentes

Sensorial, nociceptivo o nocicepción: sensación
dolorosa por la que el individuo se percata del
estímulo nociceptivo.

Afectivo o algotímico (experiencia emocional
desagradable):
asociado al dolor.
constituye
el
sufrimiento
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INTRODUCCIÓN

Historia clínica

Antecedentes personales

Anamnesis

Examen físico

Exploraciones complementarias

Escalas de medida del dolor
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INTRODUCCIÓN

Anamnesis

Aparición del dolor (relación, desde cuándo…)

Localización (mapa, trayecto, irradiación…)

Perfil temporal (continuo, recurrente…)

Síntomas asociados (vómitos, fiebre, mareo…)

Tipo de dolor

Repercusión sobre el paciente
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MANEJO DEL DOLOR. Perspectiva de la UHD.



Introducción.

Definición

Valoración

Clasificación

Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos

Definición

Tipos

Rotación
Perspectiva de la UHD
TIPOS DE DOLOR
(características clínicas)
SOMATICO
VISCERAL
NEUROPA
TICO
CARACTER
Sordo,
continuo y
localizado
Profundo,
opresivo y
referido
Quemante,
lancinante,
alt. Sensorial
EJEMPLOS
Mts. óseas
Mts.
Hepáticas,
peritoneales y
pleurales
Neuropatías,
compresión
medular
TTO
Analgésicos
Analgésicos
Analgésicos +
coadyuvantes
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DOLOR SOMATICO

Activación de los nociceptores cutáneos o de tejidos profundos

Bien localizado, sordo, continuo

A menudo con exacerbaciones de carácter mecánico

Buena respuesta a cualquier analgésico, sobre todo AINES

Puede beneficiarse de maniobras miorrelajantes, inyección
anestésicos locales

Dolor metastasis oseas
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DOLOR VISCERAL

Estimulación
compresión,
de
los
extensión
nociceptores
o
por
estiramiento
infiltración,
de
vísceras
torácicas, abdominales o pélvicas.

Mal localizado, profundo y opresivo (dolor en cinturon,
hombros)

Asociado a cortejo vegetativo

Buena respuesta a analgésicos

Dolor en metástasis hepáticas, carcinomatosis peritoneal
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DOLOR NEUROPATICO

Dolor patológico producido por
infiltración tumoral o lesión
química del nervio periférico o de la medula espinal.

Secundario a cirugía, RT o QT

Dolor severo, quemante o disestésico

Hiperpatía: el mismo roce le duele

Accesos lancinantes: punzadas o calambres

Mala respuesta a analgesia convencional. Uso de coadyuvantes.
Causa de mayor relevancia en el dolor crónico

Compresión medular, plexopatía
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CLASIFICACIÓN
TIPOS DE DOLOR (Según duración)

Dolor agudo: es aquel que aparece tras una lesión tisular
causada por un estímulo nociceptivo y que a menudo tiene un
significado funcional de alarma para el organismo

Es temporal (menos de 6 meses)

Se acompaña de ansiedad

Se asocia a liberación de catecolaminas

Prevalecen
psíquicas
las
alteraciones
orgánicas
sobre
las
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CLASIFICACIÓN
Según duración

Dolor crónico: es aquel que persiste después de la lesión;
es inútil y carece de misión protectora.

Es ilimitado en su duración (más de 6 meses)

Se acompaña de depresión

Implicación de todos los componentes nociceptivos

Gran deterioro físico y sobre todo psíquico
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CLASIFICACIÓN
Dolor crónico. Variaciones

Dolor incidental: surge al margen del dolor basal, es de
elevada intensidad, de carácter episódico, resultado de un
estímulo físico o emocional.

Dolor al final de dosis: surge de forma precoz antes de
tomar la siguiente dosis. Indicación de reajuste de medicación.

Dolor irruptivo: surge al margen del dolor basal, es
impredecible, de aparición brusca y corta duración; no siempre
se reconoce su origen y es de gran intensidad.
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DOLOR ONCOLOGICO
¿Por qué es importante el dolor en el cancer?

Cada año se diagnostican 7 millones de nuevos canceres
en el mundo

El dolor es el síntoma más frecuente y temido en los
enfermos con cáncer

Se estima que el dolor aparece en un 40% de pacientes
cancerosos mientras que está presente en el 70% de
enfermos en proceso terminal….

….Y hasta en el 90% podemos controlar el dolor
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DOLOR ONCOLOGICO
Etiología dolor oncológico

Determinado por el tipo tumoral y la extensión.

Se presenta con mas frecuencia en tumores óseos, cáncer de cabeza y
cuello, cáncer gástrico y cáncer genitourinario. Poco frecuente en
leucemias y linfomas.

En relación a la etiología:

Invasión directa del tumor: infiltración nerviosa, afectación
ósea o visceral (78% ingresados, 68% ambulatorios)

Tratamiento:
QT,
RT,
cirugía
ambulatorios)

Otras causas : comorbilidad (3-10%)
(19%
ingresados,
25%
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¿COMO ES EL DOLOR POR CANCER?
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SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR

Cuestionarios: Test de Lattinen, McGill…

Escalas de comportamiento

Test psicológicos

Escalas de autoevaluación: Andersen, Test de Lee…

Escala visual analógica (EVA)

Sencillez y versatilidad

Subjetiva (CREER AL PACIENTE)
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SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR
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SISTEMAS DE MEDICION DEL DOLOR
Criterios de dolor controlado

EVA<3 en reposo

Dosis extras<2 en 24horas

Sueño inalterado

Mejor movilidad

Restablecimiento del estado emocional

Incorporación funcional
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MANEJO DEL DOLOR



Introducción.

Definición

Valoración

Clasificación

Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos

Definición

Tipos
Casos clínicos
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ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
3º escalón
1º escalón
2º escalón
OPIACEOS
MAYORES
OPIACEOS
MENORES
Fentanilo
NO OPIACEOS
AINES
Codeína
Paracetamol
Tramadol
+/-
Si
EVA>3
COADYUVANTES
Morfina
Buprenorfina
Oxicodona...
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ANALGÉSICOS 1º ESCALÓN

Indicación


Efectos


Analgésico, antipirético y antiinflamatorio
Diferencia de los opioides


Manejo dolor leve a moderado
TECHO TERAPEUTICO!!!!!
Tipos

AINES, Paracetamol, Pirazolonas
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ANALGÉSICOS 1º ESCALÓN



AINES

Rapidez acción: ketorolaco e ibuprofeno

Mayor duración: Diclofenaco, Naproxeno

Mayor
efecto
Diclofenaco

Menos gastrolesivos: ibuprofeno, meloxicam, Celecoxib

TECHO-DOSIS.

OJO!! HDA e Insuficiencia renal
antiinflamatorio:
Naproxeno,
Indometacina,
PARACETAMOL

Acción antitérmica y analgésica. TECHO-DOSIS

Dosis máxima 6g/24h
PIRAZOLONAS. METAMIZOL

Dolor visceral cólico por relajación de fibra muscular lisa

Riesgo agranulocitosis

Dosis máxima: 4amp o 12 caps/dia
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MANEJO DEL DOLOR.



Introducción.

Definición

Valoración

Clasificación

Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos

Definición

Tipos
Casos clínicos
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OPIÁCEOS
Definiciones y conceptos

Opiáceo: toda aquella sustancia (natural o semisintética)
derivada del opio, tenga o no actividad analgésica.

Opioide: drogas naturales, sintéticas y semisintéticas que
producen sus efectos por la unión a receptores opioides y
están específicamente antagonizadas por la naloxona

Tolerancia: necesidad de incrementar la cantidad de
fármaco para obtener el mismo efecto. Puede ocurrir en
individuos en tratamiento de forma crónica.
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OPIÁCEOS
Definiciones y conceptos.

Dependencia física: estado físico caracterizado por el
desarrollo de un síndrome de abstinencia por el abandono
abrupto de la medicación. No es lo mismo que la adicción
y
puede
manejarse
fácilmente
disminuyendo
progresivamente la dosis.

Adicción: es un comportamiento inadecuado que se
manifiesta como una irresistible tendencia por el uso o
adquisición de fármacos con propósitos no médicos. Es
una dependencia psicológica.
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OPIODES MENORES (2º ESCALÓN)
CODEÍNA (metilmorfina)

Efectos
analgésico,
antitusígeno
y
antidiarreico
(biotransformación hepática)

Dolor leve – moderado. Potencia 12 veces menor.

Efectos secundarios: estreñimiento

Dosis:

30-60 mg c / 6 horas. (240 mg/día)

Techo: 260 mg / día

Asociación: 15-30mg codeína + 325-500mg paracetamol
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OPIOIDES MENORES (2º ESCALÓN)
TRAMADOL (Adolonta®)

Indicación en dolor moderado-intenso

Tiene techo terapeutico limitado por efectos secundarios

Efectos secundarios: náuseas, sedación, sequedad de boca, sudoración,
irritación nerviosa, estreñimiento

Se puede asociar a analgésico no opioide

Dosis:

50 – 100 mg c/6-8 horas

Techo: 400 mg / día

Asociación (Zaldiar®, Pontalsic®): 37,5mg Tramadol+ 325mg
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PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES

El opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o
intenso es la Morfina

La vía óptima para la administración de morfina es la oral

Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía
alternativa es la subcutánea

El fentanilo transdérmico es una alternativa eficaz a la morfina
oral

El tratamiento eficaz del dolor con opioides requiere el logro de
una analgesia adecuada sin excesivos efectos secundarios
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
Concepto de rescate

Tratamiento dolor agudo (irruptivo o incidental)

No pautado, a demanda

Repetir cada 4 horas

Morfina liberación inmediata (Sevredol®, Oramorph®)


1/6 dosis total
Citrato de Fentanilo por via transmucosa (Actiq®) o via
sublingual (Abstral®)
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
 Efectos adversos generales

Iniciales y transitorios
 Nauseas y vómitos
 Somnolencia
 Inestabilidad

Continuos
 Estreñimiento
 Xerostomia

Ocasionales
 Prurito
 Sudoración
 Ileo paralitico
 Retencion urinaria
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
Efectos adversos neurológicos
(síndrome de neurotoxicidad opioide)
Síntomas






Alteraciones cognitivas
Delirio
Alucinaciones
Mioclonías
Convulsiones
Hiperalgesia
Factores de riesgo







Dosis altas
Tratamiento prolongado
Deterioro cognitivo previo
Deshidratación
Insuficiencia renal
Tratamiento con psicofármacos
Edad avanzada
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
Otros efectos adversos
Depresión respiratoria: efecto secundario más grave de los opioides
 Reducción del ritmo respiratorio y disminución de la respuesta
al dióxido de carbono actuando a nivel del centro respiratorio
bulbar y protuberancial
 Relación dosis y niveles plasmáticos
 Sólo constituye un riesgo significativo en pacientes tratados
por primera vez a dosis iniciales exageradas
 Rápida tolerancia a este efecto (empleo de morfina de forma
repetida y con escalada progresiva de dosis)
 Acompañada de otros efectos depresores del SNC (bradipnea,
somnolencia y disminución del nivel de conciencia)
 Suspender o disminuir la dosis de opioide de forma temporal
 Naloxona 1amp en 10cc SF iv de forma repetida.
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
MORFINA. Reflexiones ante su prescripción

Vía oral de elección (transdérmica, según pacientes)

Administrar a intervalos regulares, anticipándose a la aparición
del dolor (dejar fármaco de rescate)

Prescribir siempre un laxante y un antiemetico

Advertir de los efectos indeseables

La morfina bien manejada es segura, sin efecto techo y no crea
adicción

Eficacia vías de admón.: Oral 1:1, Sc 1:1/2 , Iv 1:1/3
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
Morfina. Dosis

Oral

Liberación rápida (Sevredol® comp 10mg, 20mg,
Oramorph®) rescates cada 4h

Liberación retardada (MST® comp 5, 10, 30,60,
100mg) cada 12h

Parenteral iv o sc: (1%, 2%, 4%, dosis 1ml:10, 20,40mg
respectivamente)
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
Morfina. Ajuste de tratamiento

El tratamiento debe individualizarse

El inicio del tratamiento no está en relación con las
características del tumor (intensidad, duración, tipo)

Ajuste inicial titulando las dosis:

1. Morfina de liberación inmediata (10 mg C/4-6 horas)

2. Alcanzada la estabilidad analgésica, seguir con morfina
de liberación retardada (C/12 horas)
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
Morfina. Ajuste de tratamiento.
¿Cuándo y como debemos aumentar las dosis?

Si precisa tres o mas rescates al día. No cumple criterios de
dolor controlado

Aumentamos 1/3 de la dosis de analgesia basal, o añadimos los
rescates

Calculamos la dosis de rescate: 1/6 de analgesia basal
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
Morfina. Efectos secundarios

Náuseas y vómitos (66%)

Boca seca (60-70%)

Somnolencia o sedación

Estreñimiento

Astenia

Inestabilidad (crisis de vértigo)

Sudoración

Prurito

Retención urinaria

Mioclonias multifocales
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). FENTANILO
Fentanilo transdérmico (Durogesic® y Matrifen®)

Entre 50 y 100 veces más potente que la morfina

Buena absorción cutánea

Indicado en dolor crónico

Parches de 12,25, 50, 75, 100µcg

Efectos secundarios

Reacciones cutaneas (eritema 40%, prurito 10%), nauseas,
vómitos, sedación, somnolencia, estreñimiento, convulsiones,
delirio…
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OPIÁCEOS MAYORES (3º ESCALÓN). FENTANILO
Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (Actiq®)
y sublingual (Abstral® Efentora®)

Dolor irruptivo en pacientes neoplásicos afectos de dolor crónico
tratados con derivados mórficos a largo plazo

Dosis

CFOT es 10 veces más potente que la morfina

Titular dosis individualmente

Presentaciones: 200, 400, 600, 800, 1200 µg

Comenzar dosis mínima 200 µg. Si en 15 min no es suficiente
repetir 200 µg

6 dosis por día
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
EQUIVALENCIAS
PARCHE
VIA ORAL
VIA S.C.
VIA I.V
25 mcg/h
60 mg
30 mg
20mg
50 mcg/h
120 mg
60 mg
40mg
75 mcg/h
180 mg
90 mg
60mg
100 mcg/h
240 mg
120mg
80mg
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). METADONA
Meperidina (Dolantina®)

Efecto agonista similar a la Morfina l

Comienzo de acción mas rápido y corto; duración 23horas

Metabolito principal (Norpetidina) menos analgesia pero
gran
poder
convulsivante.
DOLOR CRONICO!!!!

Efecto antiespasmódico

Administración im o iv
CONTRAINDICADA
EN
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). HIDROMORFONA
Hidromorfona (Jurnista®).

Presentaciones: comp. liberación sostenida (4, 8, 16 y 32 mg)

Vía oral es 5 veces más potente que la morfina

Liberación sostenida (tecnología osmótica push-pull)

1 c/24 horas

Mejora cumplimiento

Ef. 2º: estreñimiento, náuseas y vómitos

Mejora calidad del sueño
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN).


Metadona

Metasedin® comp de 5mg, amp de 10mg/ml

Efectos adversos: arritmias ventriculares
Buprenorfina transdérmica


Transtec®:parches de 35, 52,5 y 70µg/h
Oxicodona

Oxicontin®:comp
(10,20,40,80 mg)
de
liberación
retardada
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ROTACION DE OPIOIDES
Métodos para optimizar la respuesta a los opioides

Revisar el tipo de dolor

Uso de adyuvantes

Corregir alteraciones bioquímicas y estado de hidratación del
paciente

Cambio de la vía de administración

Cambio de opioide
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CASO CLINICO 1
Paciente de 70 años diagnosticado de lumbalgia crónica que
acude a su MAP por dolor.
En tratamiento para el dolor con una asociación de
Tramadol
37,5
+
Paracetamol
Diclofenaco 50mg 1 comp/8h
¿QUE ANALGESIA PAUTARIAS?
325
2comp/8h
y
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CASO CLINICO 2
1.
Opiode menor a dosis máximas + AINE
2.
Pasar a un opiode mayor

Durogesic
25µcg
(12µcg
según
características del paciente)

Jurnista 4mg (titular)

ASOCIAR ANTIEMETICO Y LAXANTE AL
INICIO
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CASO CLINICO 2
Paciente de 70 años diagnosticado de neo de pulmón con
metástasis oseas. En tratamiento para el dolor con
parche de Durogesic 100µcg + Ibuprofeno 600mg c/8h.
Acude a SUH por picos de dolor muy intenso, de unos
30minutos de duración, tanto en el reposo como a la
deambulación.
¿QUE ANALGESIA PAUTARIAS?
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CASO CLINICO 2
Durogesic 100µcg corresponde con:

240mg de Morfina VO

120mg de ClMorfico SC
1/6
40mg de Morfina VO c/4horas
20mg de Clmorfico SC
400µcg fentanilo transmucoso o
sl
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CASO CLINICO 2
Al cabo de 3 dias el paciente refiere la utilización
de 3 o 4 rescates al dia y una cuantificación de
la escala de EVA>6 y acude a SUH por dolor.
¿QUE HACEMOS?
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CASO CLINICO 2
1.
Administrar rescate de la dosis basal

Durogesic 100 = 120 SC = 240 VO
=80 IV

Si utilizamos la via SC: 20mg ClM

Si utilizamos la via IV: 15mg ClM
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CASO CLINICO 2
1.
Aumentar la dosis basal en 1/3

Durogesic 100= 240 Morfina VO

1/3 dosis basal: 80mg VO

Nueva dosis basal:320mg Morfina VO
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CASO CLINICO 2
1.
2.
Nueva analgesia basal

Durogesic 150µcg

MST 160mg c/12h

Jurnista 64mg 1c/24h
Nueva dosis de rescate

60mg Oramorph c/4h o Fentanilo transmucosa o sl
800µcg
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