1
MODALIDADES TERAPÉUTICAS
1.- BLOQUEO: Espinal.
Sistema Simpático.
2. TNS.
Comentario
2
BLOQUEO NERVIOSO
ANALGESIA REGIONAL.
AGENTES ANESTÉSICOS LOCALES - NEUROLÍTICOS
NEUROEJE.
- Terminaciones nerviosas.
- Nervios periféricos.
- G.R. Espinales.
Comentario
3
BLOQUEO NERVIOSO
CADENAS SIMPÁTICAS
- Ganglio Estrellado.
- Ganglios Celíacos.
- Ganglios Lumbares.
BLOQUEO ESPINAL
- Subaracnoideo.
- Epidural.
BLOQUEO N. PERIFÉRICOS
Comentario
4
BLOQUEO NERVIOSO
ANESTÉSICOS LOCALES
- P. FÍSICO-QUÍMICAS.
- FARMACOCINÉTICA.
- ELECCIÓN
CONCENTRACIÓN
DOSIS.
- Región o bloqueo analgésico.
- Estado físico.
- Rapidez de acción.
- Duración.
- Potencia analgésica.
- Toxicidad.
- Vías de degradación.
Comentario
5
BLOQUEO NERVIOSO
AGENTES NEUROLÍTICOS
- ALCOHOL. (alcohol etílico) (deshidratado o al 100%)
hipobárico-irritante-quemante-difunde a través de los tejidos.
- FENOL. (destilación del alquitrán de hulla).
hiperbárico-soluble en agua, alcohol y glicerina-alivio inmediato.
Dosis tóxica es de 8 a 15 gr (depresión central).
- DENERVACIÓN CON RADIO FRECUENCIA.
Destrucción térmica. (crioanalgesia-termocoagulación).
Comentario
6
BLOQUEO NERVIOSO
NORMAS DE APLICACIÓN
- Conocimiento anatómico de la región.
- Material de reanimación.
- Canalización venosa - Monitorizacion.
- Asepsia rigurosa.
- Rigor técnico.
- Material adecuado.
- Anestésico local (elección - concentración - dosis).
- Test de aspiración.
- Inyección lenta.
Comentario
7
BLOQUEO NERVIOSO
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO.
Procedimientos invasores
- Instalaciones (realización, mantenimiento/control).
- Personal (médico, enfermera, técnico radiólogo).
- Equipamiento-material (agujas, catéteres, bombas).
- Documentación.
- Preparación del paciente (estudio coagulación).
- Consentimiento informado.
Comentario
8
BLOQUEO NERVIOSO
FÁRMACOS DE URGENCIA.
Dosis en adulto de 70 kg.
- ATROPINA (0,2 - 0,4 mg iv en incre) bradicardia vagal.
- DIAZEPAN (2,5 - 5 mg iv en incre) convulsiones.
- EFEDRINA (5 - 10 mg iv en incre) hipotensión por bloq. simpático.
- TIOPENTAL O PROPOFOL (50 - 100 mg iv en incre) convulsiones.
- SUCCINILCOLINA (100 mg iv en bolo) control de la vía aérea.
Comentario
9
BLOQUEO NERVIOSO
INDICACIONES “Dolor Neuropático”
- Terapéutica.
- Diagnóstica.
INTENCIÓN
- Pronóstica.
- Profiláctica.
Comentario
10
BLOQUEO ESPINAL
- SUBARACNOIDEO.
- EPIDURAL.
ANATOMÍA ESPINAL.
Comentario
11
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
12
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
13
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
14
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
15
ESPACIO
SUBARACNOIDEO (ES).
16
ESPACIO
EPIDURAL (EE).
17
ESPACIO
EPIDURAL (EE).
18
ESPACIO
EPIDURAL (EE).
19
ESPACIO
EPIDURAL (EE).
20
APLICACIONES DE LA
ADMINISTRACIÓN EPIDURAL
- Bloqueos diagnósticos / pronósticos.
- Herpes zoster agudo / Neuralgia postherpética.
- Dolor regional complejo.
- Dolor miembro fantasma.
- Radiculalgia (inyección epidural de esteroides) (1960).
(acetato de metilprednisolona-diacetato de triamcinolona).
- Causadas por ganglionitis o neuritis en h. zoster ag.o subg.
- Disco herniado clínicamente significativo.
- Dolor irradiado con cambio sensitivo metamérico.
- Dolor de espalda y síntomas intermitentes de entumecimiento/
debilidad de EE (pérdida de núcleo pulposo que causa síntomas
radiculares ocasionales).
- Dolor de espalda con brotes de dolor radicular.
Comentario
21
BLOQUEO NERVIOSO EPIDURAL
RECUERDO HISTÓRICO
- James Leonnard Corning.
(Octubre 1885 New York Medical Journal)
- Cathelin y Sicard.
Anestesia vía sacra principios siglo XX.
- Edwards e Hingson.
Anestesia epidural caudal contínua 1942.
- Viner 1925.
Inyecciones epidurales en dolor lumbociático.
Comentario
22
BLOQUEO NERVIOSO EPIDURAL
PREPARACIÓN
- Consentimiento informado.
- Estudio coagulación.
- Estudio radiológico informativo vertebral.
PROCEDIMIENTO TÉCNICO
- Punción percutánea - Inyección única - Colocación de catéter.
(introducción / tunelización del catéter).
- Distancia piel-e. ep (variaciones anatómicas, 80% 4-6 cm).
- Acceso en línea cervical (1,5 a 2 mm).
mediotorácico (3 a 5 mm).
lumbar (5 a 6 mm).
Comentario
23
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
24
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
25
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
26
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
27
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
28
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
29
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
30
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
31
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
32
COLOCACIÓN CATÉTER
EPIDURAL TUNELIZADO
SUBCUTÁNEO (CCE).
33
COLOCACIÓN CATÉTER
EPIDURAL TUNELIZADO
SUBCUTÁNEO (CCE).
34
COLOCACIÓN CATÉTER
EPIDURAL TUNELIZADO
SUBCUTÁNEO (CCE).
35
COLOCACIÓN CATÉTER
EPIDURAL TUNELIZADO
SUBCUTÁNEO (CCE).
36
COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL
TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE).
37
BLOQUEO NERVIOSO EPIDURAL
- TEST DOSIS PRUEBA.
- CONTROL UBICACIÓN Rx.
- DOSIS BOLO - NIVEL Y EXTENSIÓN DEL BLOQUEO.
- ELECCIÓN DEL RÉGIMEN DE ADMINISTRACIÓN.
Comentario
38
Control radiológico, con contraste, de ubicación
de catéter epidural cervical (CR).
39
Control radiológico, con contraste, de ubicación
de catéter epidural cervical (CR).
40
Control radiológico, con contraste, de ubicación
de catéter epidural cervical (CR).
41
BLOQUEO EPIDURAL
- N. RAQUÍDEOS MIXTOS.
- G. ESPINAL POSTERIOR.
- RAÍCES RAQUÍDEAS.
- MÉDULA ESPINAL.
Comentario
42
BLOQUEO EPIDURAL. Efectos fisiológicos.
- Dependen: Nivel.
Número de segmentos espinales implicados.
- Secundarios: Bloqueo simpático.
Motor somático.
Respiratorios: (m. impulso respiratorio, m. abdominales,
intercostales, diafragma, hiperrreactividad vías aéreas,
disminución flujo sanguíneo pulmonar).
Cardiovasculares: (hipotensión, bradicardia).
Gastrointestinales-flujo eferente parasimpático sin oposición:
(aumenta la contracción tónica-tono esfínter-peritaltismo, secreciones).
Comentario
43
BLOQUEO EPIDURAL. Complicaciones
Técnica
Tratamiento
- Punción difícil.
- Punción vascular.
- Punción subdural/dural.
- Lesión médula y de raíz.
- Aracnoiditis adhesiva.
- Absceso subaracnoideo.
- Meningitis.
- Dolor espalda.
- Hematoma.
- Cefalea postpunción.
- Analgesia incompleta.
- Bloqueo epidural extenso.
- Bloqueo subaracnoideo masivo.
- Bloqueo subdural.
- Toxicidad cardiovascular (hipotensión-colapso-bradicardia).
- Toxicidad SNC (excit.-depresión).
- Cefalea.
- Complicaciones neurológicas.
- Retención de orina.
- Reacciones de hipersensibilidad.
Comentario
44
BLOQUEO EPIDURAL. Contraindicaciones
Absolutas
Relativas
- Negativa del paciente.
- Enfermedad neurológica
- Shock o hipovolemia.
preexistente.
- Infección local o sepsis.
- Deformidad espinal severa.
- Alts. de la coagulación.
- Leves trastornos de la
- Tto. Anticoagulante.
coagulación.
Comentario
45
BLOQUEO EPIDURAL. Técnicas
- Epidural cervical: Corticoides - irritación de
raices nerviosas.
- Epidural torácico: Técnica línea media o paramedial.
- Epidural lumbar: Media o paramedial.
- Epidural caudal: Hiato sacro - membrana
sacrococcigea.
Comentario
46
BLOQUEO NERVIOSO SIMPÁTICO
JONNESCO (p del s.XX) relaciona el dolor visceral
con el S.N.S.
KAPPIS Y COL. (1923) bloqueo simpático paravertebral
-dolor severo y dolor visceral.
LERICHE (años 20) ganglio estrellado-simpático lumbarcausalgia y distrofia simpático refleja.
- Interrupción del nervio somático-b. fibras simpáticas correspondientes.
- Infiltración perivascular.
- Anestesia regional intravenosa.
- Bloqueo intraespinal.
- Bloqueos de ganglios y cadenas simpáticas.
(Bloqueo diagnóstico de componente simpático).
Comentario
47
BLOQUEO NERVIOSO SIMPÁTICO
CADENA CERVICOTORÁCICA.
Fibras destinadas a cabeza y cuello T1-2.
Extremidad superior T2-T8 (T9).
Denervación simpática de cabeza y cuello.
Ganglio cervical inferior (estrellado) - medio y superior.
Evidencia del bloqueo.
- Presencia del síndrome de Horner.
- Inyección conjuntival- congestión nasal-anhidrosis facial.
- Ingurgitación venosa en dorso mano y antebrazo.
- Pletismografía-termografía-prueba sudor (+) ->temperatura.
Comentario
48
B.N.S. - CADENA CERVICOTORÁCICA
Indicaciones
Dolor neuropático.
Efectos secundarios y
Complicaciones.
- Síndrome de dolor regional
complejo tipo I y II.
- Herpes Zoster- Neuralgia
- S. de. Horner.
- Bloqueo del nervio laríngeo
recurrente.
- Bloqueo del nervio frénico.
postherpética precoz.
- Dolor en el miembro fantasma.
- Dolor por lesiones del SNC.
- Bloqueo parcial del plexo
braquial.
- Inyección intraespinal.
- Síndrome hombro/mano.
- Inyección intravascular.
- Neuritis post-radiación.
Comentario
49
BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR
Cadena simpática lumbar en borde anterolateral de
los cuerpos vertebrales (hallazgos inconstantes).
Ganglios variables.
INDICACIONES
- SDRC I-II.
- Herpes Zoster agudo - Neuralgia postherpética.
- Dolor desaferente - Dolor del miembro fantasma.
- Mielopatía postraumática.
- Plexopatía lumbosacra (invasión tumoral).
- Neuritis por radiación aguda.
- Neuralgia postradiación crónica.
Comentario
50
BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR
Bloqueo Neurolítico.
- Fenol 10-12% - 15 ml.
- Termocoagulación por
radiofrecuencia.
Denervación contínua con
Sistema de catéter y AL.
- Bupivacaína (0,1% y 6 ml/h).
COMPLICACIONES
- Dolor de espalda.
- Inyección intravascular.
- Inyección subaracnoidea.
- Traumatismo renal o punción de uréter.
- Neuralgia genitofemoral.
Comentario
51
BLOQUEO SIMPÁTICO
Bloqueo simpático regional. (T. leriche). Hannington-Kiff (1974).
Mecanismo acción: Simpaticolítico presináptico postganglionar,
guanetidina / bloqueo liberación catecolaminas.
Unión 10 minutos.
Guanetidinna
S. fisiológico
Heparina
Xilocaína 0,5%
Lidocaína
Reserpina
MMSS
10- 20 mg
30 cc
550 UI
5-10 cc
40 mg
1 mg
MMII
20-30
50
1000
80 mg
1,5 mg
Kipper
Bruxelle
Eulry
Ribera
Benzon
Comentario
52
BLOQUEO SIMPÁTICO
Bloqueo simpático regional. (T. leriche). Hannington-Kiff (1974).
Mecanismo acción: Simpaticolítico presináptico postganglionar,
guanetidina / bloqueo liberación catecolaminas.
Unión 10 minutos.
Indicaciones y Contraindicaciones.
- Trastornos situados por debajo del hombro y de la cadera.
- A. alérgicos a los AL, Epilepsia, IM, Angor evolutivo,
Neuropatía p., AOE.
- Tto IMAO, Feocromocitoma posible o cierto.
- Prudencia en la dosis utilizada de guanetidina, tratamiento
hipotensor.
Comentario
53
BLOQUEO SIMPÁTICO REGIONAL
EULRY (1991): 513b. Resultados B: 71% (< T. psíquico). Tolerancia:
85,6% (< edad). E. secundarios: moderados (4,2%), severos (4,2%).
KIPPER (1988): 196b. Resultados: (< P. Psicológico P- Larga
evolución). E. secundarios: Hipotensión ortostática 2%.
GINOUVES (1987): 50b. Resultados excelentes: 68% (al inicio).
BRUXELLE (1987): 175b. Resultados excelentes: 64% (fase I:75%, F.II:
60%) E. secundarios: Hipotensión (1c). Astenia (1c) Migraña (3 veces en
dos p.)
DOURY (1987): 101b. Resultados E y B: 48,5%. B: 31,5%. N: 20%.
Hipotensión transitoria.
BARROIS (1987): 21p. ADSR MMII postaumática 9p. Tto Farmacológico
(anafranil B bloqueantes, calcitonina 12p. BSR (+ eficacia, + rápida).
MORROS (1994): 540b. Resultados E y B: 34-45%.
Comentario
54
TENS
Estimulación Eléctrica Transcutánea
Generador portátil.
Electrodos: cátodo (-) ánodo (+).
Parámetros Eléctricos:
Intensidad (0-90 ma).
Frecuencia (Hz / pps).
Anchura del pulso (ms).
Comentario
55
TENS
Mecanismo de acción
- Melzak y Wall (1965) “Control de la puerta de entrada”
Fibras C no mielinizadas.
Fibras A-beta mielinizadas.
- M.E. Baja intensidad o alta frecuencia.
- Sjölund y Eriksson (1975) “Liberación de encefalinas”
Contracciones musculares
rítmicas.
- M.E. Alta intensidad, frecuencia baja, anchura pulso
elevado.
Comentario
56
TENS
VENTAJAS:
CONTRAINDICACIONES:
- Seguro.
- No efectos secundarios.
- Analgesia contínua.
- M.C. a demanda.
- Cara anterior cuello
- Irritación cutánea.
- Incomprensión del método.
INDICACIONES:
COLOC.ELECTRODOS:
- Tto. sint. D. A: y C. localizado origen somático y
neuropático .
- Tto. coadyuvante.
- Dermatoma.
- Miotoma.
- Trayectos N.
- Puntos trigger.
- P. acupuntura. - P. motores.
Comentario
Comentario
a
la
diapo2
Revisamos dos modalidades de tratamiento utilizadas, de forma
habitual, en los procesos dolorosos de origen neuropático.
El papel del bloqueo nervioso en el tratamiento del dolor
neuropático depende del origen de dicho dolor. El abordaje
espinal en todos sus niveles y con diferentes opciones en
fármacos (anestésicos locales, corticoides, agentes neurolíticos)
y regímenes de administración lo hace un elemento
fundamental, con indicaciones concretas, en determinadas
situaciones de dolor neuropático.
El bloqueo del sistema nervioso simpático tiene funciones tanto
diagnósticas como terapéuticas en los trastornos dolorosos
neuropáticos.
La segunda alternativa la representa el tratamiento con
estimulación eléctrica transcutánea basado en la aplicación de
la electricidad a través de la piel y que ha demostrado su
utilidad, habitualmente, asociado a otras modalidades de
tratamiento.
Comentario a la diapo3
Denominamos como bloqueo nervioso a la
interrupción de la conducción nerviosa, impidiendo
la transmisión de los estímulos en las estructuras
nerviosas simpáticas, sensitivas y/o motoras.
Su finalidad terapéutica, empleando técnicas
intervencionistas de analgesia regional, está
basada en la administración de agentes
anestésicos locales, neurolíticos y/o corticoides en
lugares específicos, a lo largo del neuroeje,
actuando en las terminaciones nerviosas, nervios
periféricos, ganglios y raices espinales.
Comentario a la diapo4
La interrupción de la conducción nerviosa se
puede realizar en varios niveles.
Cadenas simpáticas
• Ganglio estrellado.
• Ganglios celíacos.
• Ganglios lumbares.
Bloqueo espinal
• Subaracnoideo.
• Epidural.
Bloqueo sobre nervios periféricos.
Comentario a la diapo5
Los anestésicos locales son fármacos que producen un
bloqueo reversible al impedir la transmisión normal del
impulso nervioso.
Los anestésicos locales de utilización clínica son aminas
terciarias con un anillo aromático (extremo lipofílico), un
grupo amino (extremo hidrofílico) y un enlace éster o
amida entre los dos extremos, circunstancias estructurales
que determinan sus propiedades físico-químicas y la
farmacocinética de cada uno de ellos.
La elección del anestésico, su concentración y dosis están
determinadas por la región que se desea bloquear y el
estado físico del paciente. Se pueden escoger diferentes
agentes según su rapidez de acción, duración, potencia
anestésica, toxicidad y vías de degradación.
Comentario a la diapo6
Sustancias, agentes neurolíticos, que producen un
bloqueo más o menos permanente de las estructuras
nerviosas mediante su lesión o destrucción.
El planteamiento de una técnica destructiva corresponde
a indicaciones precisas, valorando las características del
paciente, alternativas terapéuticas, las posibles secuelas
y los resultados esperados.
En lo que se refiere a los agentes químicos el alcohol y el
fenol siguen siendo los agentes de elección de acuerdo a
sus resultados, a largo plazo, razonables.
Una alternativa neurolítica a los agentes químicos es la
destrucción térmica por el frio o el calor, son agentes
físicos que ocasionan denervación con técnicas de
crioanalgesia, termocoagulación o radiofrecuencia.
Comentario a la diapo7
La observación y atención a una serie de
normas cuando se llevan a cabo tratamientos
con bloqueos nerviosos, ayudan a conseguir el
beneficio o intención esperada con las mayores
condiciones posibles de seguridad, eficacia y
comodidad para el paciente.
Comentario
a
la
diapo8
Estas técnicas intervencionistas son tratamientos especializados
que se tienen que llevar a cabo en centros específicamente
diseñados para este fin.
Resulta necesario disponer de instalaciones con estructura,
espacio físico y equipamiento que permita la realización,
mantenimiento y control del procedimiento. Personal entrenado y
experimentado capacitado para prever y solucionar todas las
dificultades. Material apropiado para cada técnica.
Documentación con información objetiva y esquematizada sobre
el diagnóstico , procedimiento e indicación y con la finalidad de
recoger y comunicar las incidencias técnicas y comportamiento
del paciente. Preparación del paciente de acuerdo al
procedimiento que se va a realizar. Información sobre el
tratamiento, riesgos, beneficios y alternativas, el consentimiento
de un paciente para un tratamiento debe ser un consentimiento
informado.
Comentario a la diapo9
El material debe estar fácilmente accesible,
incluyendo el equipo de monitorización y
bandejas con agujas, catéteres, sondas,
jeringas y medicación, especialmente los
fármacos de urgencia.
Comentario
a
la
diapo10
Las indicaciones de los bloqueos nerviosos en el dolor
neuropático se plantean con intención o finalidad terapéutica;
como método diagnóstico para ayudar a determinar la
naturaleza del dolor en estados que presentan signos y
síntomas confusos, obtener información sobre los mecanismos
dolorosos en casos particulares y localizar sus vías de
conducción, resultan útiles como forma de diagnóstico
diferencial etiológico o patogénico en distintos tipos de dolor, de
esta forma se pueden diferenciar el dolor de origen central,
simpático, radicular y la simulación; el valor pronóstico de los
bloqueos nerviosos se basa en su empleo como procedimiento
coaduyuvante previo a técnicas neurolíticas o destructivas
quirúrgicas; y como tratamiento preventivo, profilaxis en
situaciones concretas como el síndrome de dolor regional
complejo o el dolor del miembro fantasma.
Comentario a la diapo11
El bloqueo espinal, técnica regional,
habitualmente, utilizada en todo el mundo, se lleva
a cabo mediante un abordaje subaracnoideo o
epidural.
El conocimiento anatómico de las estructuras
espinales en estos dos niveles, resulta
indispensable para su acceso y utilización.
Comentario a la diapo21-1
La administración de anestésicos locales y/o
corticoides a nivel epidural mantiene su
indicación, como valor diagnóstico y pronóstico,
en infección herpética aguda y neuralgia
postherpética, en el síndrome de dolor regional
complejo, en dolor postamputación, dolor del
miembro fantasma y dolor radicular. Las
inyecciones de corticoides en el espacio epidural
para tratar el dolor ciático es una práctica médica
establecida desde los años 60. Los dos
corticoides empleados habitualmente son acetato
de metilprednisolona y diacetato de triamcinolona.
Comentario a la diapo21-2
Situaciones de dolor radicular causadas por
ganglionitis o neuritis en herpes zoster agudo o
subagudo, o por disco herniado clínicamente
significativo. Pacientes con dolor irradiado con
cambio sensitivo metamérico, dolor de espalda y
síntomas intermitentes de entumecimiento y
debilidad de EE por pérdida de núcleo pulposo que
causa síntomas radiculares ocasionales y
pacientes con dolor de espalda con brotes de dolor
radicular.
Comentario a la diapo22
La primera descripción de una analgesia epidural con
cocaína se dedujo, por el tiempo de inicio y la duración del
efecto, en una publicación, a cerca de un caso clínico, en
el New York Medical Journal en Octubre de 1885, del
neurólogo James Leonard Corning, que utilizaba la
cocaína espinal para tratar trastornos neurológicos.
Cathelin y Sicard, urólogos franceses, fueron los primeros
en documentar de forma fiable la anestesia epidural por
vía sacra a principios del siglo XX.
Los primeros en describir la anestesia epidural continua
fueron Edwards e Hingson y la primera utilización de
inyecciones epidurales para el dolor lumbociático fue
descrito por Viner en 1925.
Comentario a la diapo23
El procedimiento para llevar a cabo un bloqueo epidural,
técnicamente sencillo de realizar, debe seguir una serie de pasos
que comienzan por el consentimiento informado, estudio de
coagulación y en algunas ocasiones un estudio radiológico simple
vertebral.
La técnica se lleva a cabo mediante punción percutánea hasta el
espacio epidural que se identifica por la pérdida de resistencia. El
tratamiento se puede realizar en bolos o administrado de forma
continua, para esto es necesario un acceso permanente que
conseguimos con la colocación de un catéter en el espacio
epidural, se introduce a través de la aguja y preferiblemente se
tuneliza por debajo de la piel con el fin de evitar desplazamientos y
facilitar el tratamiento.
La distancia entre la piel y el espacio epidural varía ampliamente
según la constitución del paciente y su anchura es diferente, de
menos a más, para las regiones cervical, mediotorácica y lumbar.
Comentario a la diapo38
Resulta necesario realizar una dosis test de
prueba que excluya la localización subaracnoidea
y en algunas ocasiones un control radiológico con
contraste con el fin de identificar la ubicación del
catéter.
El tratamiento comienza, habitualmente , con una
dosis bolo, del que hay que determinar el nivel y
extensión, para continuar con el régimen de
administración (continua o bolos) que se haya
previsto.
Comentario a la diapo42
El mecanismo de acción está basado en la
actuación de los fármacos administrados sobre
los nervios raquídeos mixtos, ganglios espinales
posteriores, raices raquídeas y médula espinal.
Comentario
a
la
diapo43
Los efectos fisiológicos del bloqueo epidural dependen del nivel y
el número de segmentos implicados.
Son efectos secundarios al bloqueo simpático o motor somático
después de la administración de los anestésicos locales.
Pueden dañar la función respiratoria, en bloqueo torácico alto o
cervical, por modificación en el impulso respiratorio por afectación
de la función sensitiva, afectación de la función motora
disminuyendo la fuerza en músculos abdominales, intercostales
y diafragma y la afectación simpática puede dar lugar a
hiperreactividad de las vías aéreas y a una disminución del flujo
sanguíneo pulmonar.
Las consecuencias a nivel cardiovascular son la hipotensión y la
bradicardia.
A nivel gastrointestinal los efectos son la consecuencia de un flujo
eferente parasimpático sin oposición.
Comentario a la diapo44-1
Las complicaciones pueden ser relacionadas con la
técnica o con el tratamiento.
• Punción difícil.
• Punción vascular.
• Punción subdural/dural.
• Lesión de médula y raíz raquídea.
• Aracnoiditis ashesiva.
• Absceso subaracnoideo.
• Meningitis.
• Dolor espalda.
• Hematoma.
• Cefalea postpunción.
• Analgesia incompleta.
Comentario a la diapo44-2
• Bloqueo epidural extenso.
• Bloqueo subaracnoideo masivo.
• Bloqueo subdural.
• Toxicidad cardiovascular (hipotensión-colapsobradicardia).
• Toxicidad de SNC (exciación-depresión ).
• Cefalea.
• Complicaciones neurológicas.
• Retención de orina.
• Reacciones de hipersensibilidad.
Comentario a la diapo45
Contraindicaciones absolutas, del bloqueo
epidural, son la negativa del paciente, el shock
o hipovolemia, la infección local o sepsis, las
alteraciones de la coagulación y el tratamiento
anticoagulante. Las relativas, la enfermedad
neurológica preexistente, la deformidad espinal
severa y los trastornos leves de la
coagulación.
Comentario a la diapo46
El abordaje del espacio epidural se lleva a cabo
con una técnica medial o paramedial, a nivel
cervical, torácico y lumbar, o caudal en el hiato
sacro a través de la membrana sacrocoxigea,
dependiendo de la localización del trastorno
doloroso.
Comentario
a
la
diapo47
Jonnesco demostró a principios del siglo XX la relación del dolor
visceral con el sistema nervioso simpático (SNS).
Kappis y cols. en 1923 comienzan a utilizar el bloqueo simpático
paravertebral como tratamiento en dolor severo y dolor visceral.
Leriche en los años 20 describe alivio del dolor en la causalgia y
distrofia simpático refleja con el bloqueo del ganglio estrellado y
simpático lumbar.
El bloqueo del SNS se puede conseguir a varios niveles;
mediante interrupción del nervio somático que bloquea las fibras
simpáticas correspondientes, por infiltración perivascular, por
anestesia regional intravenosa, mediante bloqueo intraespinal y
como bloqueo selectivo de ganglios y cadenas simpáticas.
Aunque todas las técnicas que se han comentado producen,
teoricamente, un bloqueo simpático eficaz, la mejor localización
para un bloqueo diagnóstico de dolor mediado simpáticamente,
es la cadena simpática.
Comentario a la diapo48-1
El bloqueo selectivo del sistema simpático, se
lleva a cabo con abordajes determinados por las
consideraciones anatómicas y funcionalidad de
las estructuras simpáticas.
Las fibras destinadas a la cabeza y cuello se
originan en los segmentos torácicos primero y
segundo. Los nervios de la extremidad superior
se originan en los segmentos T2-T8 y
ocasionalmente T9.
Para conseguir una denervación simpática eficaz
de cabeza y cuello hay que bloquear el ganglio
estrellado o ganglio cervical inferior, todos los
nervios preganglionares establecen sinápsis ...
Comentario a la diapo48-2
… aquí o pasan a través de él de camino hacia
ganglios superiores, cervical medio y superior.
La evidencia del bloqueo simpático es objetivable
por la aparición del síndrome de Horner (miosis,
ptosis y enoftalmos), hallazgos asociados son la
inyección conjuntival, congestión nasal y
anhidrosis facial; en la extremidad superior puede
aparecer ingurgitación venosa en dorso de mano
y antebrazo.
Comentario a la diapo49
Las indicaciones en dolor neuropático son el
síndrome de dolor regional complejo tipo I y II,
herpes zoster, neuralgia postherpética precoz,
dolor en el miembro fantasma, neuritis postradiación, dolor por lesiones del SNC, síndrome
hombro/mano.
Los efectos secundarios y complicaciones son el
síndrome de Horner, bloqueo del nervio laríngeo
recurrente, bloqueo de nervio frénico, bloqueo
parcial del plexo braquial, inyección intraespinal
e inyección intravascular.
Comentario a la diapo50
El bloqueo del sistema simpático lumbar se
emplea ampliamente en el síndrome de dolor
regional complejo tipo I y II, herpes zoster
agudo, neuralgia postherpética, dolor por
pérdida de aferencias como el dolor del
miembro fantasma, mielopatía postraumática,
plexopatía lumbosacra, neuritis por radiación y
neuralgia postradiación crónica.
La cadena simpática lumbar está situada, con
hallazgos inconstantes, en el borde anterolateral
de los cuerpos vertebrales, los ganglios también
son variables.
Comentario a la diapo51
El bloqueo neurolítico de la cadena simpática lumbar, es uno
de los procedimientos neurolíticos más útiles. La neurolisis
sólo debe plantearse cuando los bloqueos con anestésicos
locales han demostrado eficacia que no se ha mantenido en
el tiempo.
El agente neurolítico de elección es el fenol, concentración
del 10-12%. Una alternativa a la neurolisis química es la
destrucción térmica empleando la radiofrecuencia. Se puede
realizar una denervación continua colocando un catéter y
manteniendo una infusión con anestésico local.
Las complicaciones del bloqueo neurolítico son el dolor de
espalda, inyección intravascular, inyección subaracnoidea,
traumatismo renal o punción del uréter y la neuralgia
genitofemoral.
Comentario
a
la
diapo52/53
Basados en la teoría de Leriche y como técnica menos agresiva
de bloqueo simpático, en 1974 Hannington-Kiff propuso un
modelo de bloqueo simpático con una técnica regional IV de
guanetidina.
El mecanismo de acción se basa en el efecto simpaticolítico
presináptico post-ganglionar de la guanetidina, que resulta del
bloqueo de la liberación de catecolaminas producidas por las
terminaciones nerviosas, debido al bloqueo del estocaje de la
noradrenalina en las vesículas presinápticas por efecto de una
mayor afinidad de la guanetidina por las proteínas intravesiculares
y por la inhibición de la recaptación de la noradrenalina a nivel de
las membranas sinápticas y vesiculares.
La fuerte afinidad de la guanetidina por las estructuras tisulares
hace que la unión a ellas se establezca después de 10 minutos
del contacto y su relargaje a partir de ellas será más lento.
Comentario a la diapo54
Resultados y efectos secundarios del bloqueo
simpático regional, referidos por diferentes
autores, en el tratamiento del síndrome de
dolor regional complejo de las extremidades.
Nº de bloqueos (b).
Resultado Bueno (B).
Resultado Excelente (E).
Nº de pacientes (p).
Comentario a la diapo55
La estimulación eléctrica transcutánea
corresponde a una modalidad terapéutica que
basa su acción en la aplicación local de impulsos
eléctricos mediante la colocación de electrodos
sobre la superficie de la piel.
Una unidad de TENS consta de un generador de
impulsos eléctricos conectado mediante un cable
a dos electrodos cátodo (-) y ánodo (+). Las
características cualitativas y cuantitativas del
impulso eléctrico se pueden modificar mediante
el manejo de los parámetros: intensidad,
frecuencia y anchura del pulso.
Comentario a la diapo56-1
El comportamiento instintivo de tocar o presionar
una zona dolorida, demuestra de forma empírica,
que el dolor percibido a consecuencia de una
determinada agresión puede ser atenuado tras la
aplicación local de un estímulo táctil no doloroso.
En 1965 Melzack y Wall propuso la teoría del
control de la puerta de entrada para explicar este
fenómeno. La transmisión de los estímulos
nociceptivos se vehiculiza a través de las fibras C
no mielinizadas de conducción lenta.
El estímulo doloroso quedaría bloqueado a nivel
medular, si se realizase simultáneamente un
estímulo táctil transmitido a través de las fibras
Comentario a la diapo56-2
A-beta mielinizadas de conducción rápida. Esto
se consigue con una estimulación de baja
intensidad y frecuencia alta.
En 1975, Sjölund y Eriksson utilizando frecuencia
baja y alta intensidad, observaron alivio del dolor
que podía ser revertido con antagonistas
opióides, encontrando además que esta
modalidad producía un aumento de péptidos
opióides endógenos en LCR.
Comentario a la diapo57
La estimulación transcutánea está indicada en el tratamiento
sintomático del dolor agudo y crónico de diferentes
etiologías, se puede utilizar sola o asociada a otra modalidad
terapéutica.
Es un método simple y seguro, carece de efectos
secundarios y proporciona analgesia de forma continuada.
Está contraindicada en pacientes portadores de marcapasos
cardíacos a demanda por la posibilidad de generar
interferencias con los mismos.
Se debe evitar la colocación de los electrodos en la cara
anterior del cuello que podrían estimular los senos
carotídeos, produciendo cuadros de hipertensión refleja y/o
espasmo faríngeo o laríngeo y en zonas de la piel dañadas o
irritadas.
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