• Mesías Pucuna de 26 años de edad nacido y
residente en Quito, instrucción primaria
completa, casado , mestizo, chofer, de religión
evangélico, diestro.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Niñez: refiere enfermedad pero no especifica
cual, la madre del paciente le menciono que
estuvo a punto de morir.
• ANTECEDENTES QUIRURGICOS: no refiere
• ANTECEDENTES TRAUMATICOS: A los 21 años
se cae de dos metros de altura, por lo cual es
suturado, ya que tiene un trauma
craneoencefalico se le realiza una TAC en la
cual no se presenta ninguna patologia.
• TRANSFUCIONES SANGUINEAS: NO
HÁBITOS
Alimentarios: 3 veces al día
Miccional: 5 o 6 veces al día
Defecatorios: 1 vez por día
Tabaco : no
Alcohol: desde los 17 años ingiere cerveza,
cada quince días.La ultima vez que ingirió
alcohol fue hace tres meses
• ANTECEDENTES FAMILIARES
• No refiere.
Motivo de consulta
a)
b)
c)
d)
Epistaxis
Vomito
alza térmica
dolor lumbar
ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente refiere que hace cinco meses
presenta dolor lumbar tipo punzante, que
irradia a las piernas de moderada a gran
intensidad, lo que dificulta su movilización, el
dolor aumenta en su intensidad y su
frecuencia ,esta molestia se presenta mas en
la pierna izquierda en los últimos 12 días
además se acompaña de alza térmica, y
nauseas que no llega al vomito.
• El día de ingreso a esta casa de salud presento
epistaxis, gingivorragias y vomito por cuatro
ocasiones de contenido alimentario,
deposiciones diarreicas que no presentan
moco ni pujo, además de palidez generalizada
por lo cual es atendido en el área de
emergencia .
REVISION DE SISTEMAS
• PIEL: palidez y petequias, hiperpigmentacion en
zona glútea, área inguinal y rodillas.
• Sistema nervioso: hiperreflexia en miembro
inferior izquierda.
• Sistema oseoesqueletico: dolor en articulación
sacro iliaca, coxofemoral doloroso a lado
izquierdo.
• Sistema digestivo: vomito y nauseas, perdida de
peso (11 libras en un mes)
• Aparato caridiovascular: soplo mitral.
• EXAMEN FISICO:
• Paciente consiente decúbito dorsal obligado
ya que al caminar presenta dolor lumbar.
• Presenta un soplo mitral, murmullo vesicular
conservado, abdomen no doloroso.
• Sistema nervioso presenta hiperreflexia en
miembro inferior izquierdo.
SIGNOS VITALES
•
•
•
•
T°: 37
T/A: 118/65
FR: 20 x´
FC: 80x´
N°
Fecha
Problema
A/P
1
Ene/12
Dolor lumbar
A
2
Ene/12
Limitación de
deambulación
A
3
2/mayo/12
Alza térmica
A
4
15/mayo/12
Epistaxis
A
5
15/mayo/12
Gingivorragias
A
Resuelto a Fecha
LLA
LLA
6
15/mayo/12
vomito
A
8
15/mayo/12
Palidez generalizada
A
9
18/MAY/12
Piezas dentales en mal estado
A
10
18/MAY/12
Puño percusión positiva izquierda
lumbar
A
11
18/MAY/12
Trombocitopenia severa
A
LLA
12
18/MAY/12
Linfocitosis y neutropenia
A
LLA
13
18/MAY/12
TGO 4N
A
LLA
14
18/MAY/12
Alteración de intensidad en L3 y
pedículos; en imagen
A
LLA
cargador
Lesión medular compresiva
Lesión infiltrativa
vertebral
Dolor
Disminución de peso
hiperreflexia
tuberculosis
Paciente
Anemia
Cargador
Soplo mitral
26años
Chofer
alcohólico
Trombocitopenia
Leucemia linfoblastica agud
Disminución de peso
Eritroblastos
Disminución del t. adiposo
Aumento de temperatura
epistaxis
Descargar

CASO CLINICO