XVIII congreso nacional de la seccion de ginecologia y
obstetricia psicosomatica de la SEGO-Malaga 2012
J.Khouri
.
U.S. Census Bureau, International Data Base.
. La FIGO (Federación Internacional
de Ginecología y Obstetricia), dentro
del contexto de salud definido por la
OMS, considera que la salud
reproductiva se fundamenta sobre
tres aspectos: capacidad, logros y
seguridad. Capacidad para
reproducirse de forma que se
alcance el logro de un niño sano con
garantías de supervivencia y que, el
transcurso del embarazo y parto, no
supongan riesgos para la salud
10 a un 15% de las parejas en
edad fértil van a tener alguna
dificultad a la hora de concebir.
A-600 ó 700.000 parejas en
España
B- un millón en Inglaterra o Francia,
C -6 millones en EEUU
D-60-80 millones en el mundo,
lo que supone un incremento del
25% respecto a datos publicados
hace una década
Apenas se ha modificado la tasa de
infertilidad. En realidad, lo que ha
sufrido un intenso cambio ha sido la
demografía de las parejas en edad
reproductiva. En los años 70, el 90%
de las mujeres eran menores de 30
años cuando tenían su primer hijo,
mientras que en 1990 este
porcentaje bajó al 75%. Existe sin
lugar a dudas un cambio social que
lleva a postponer la fertilidad en la
pareja
La fecundabilidad es la
capacidad de una pareja para
gestar mes a mes. Esta
fecundabilidad se ha estimado
que sería de un 20 a un 25%
en las parejas fértiles
63.6 60 %
50
40
29.6
5.7
20-24
9.3
25-29
30
20
15.5
10
30-34
35-39
40-44
Menken J. Science, 1986
FECUNDIDAD HUMANA
Proporción acumulativa Nacidos vivos
50
Walcheren N:726
40
Snick 1997
30
20
10
CITES N: 2100
0
Collins 1995
Canadian Infertility Therapy Evaluation
Stdudy
0
5
10
15
20
25 meses
FECUNDIDAD HUMANA
EDAD MEDIA A LA MATERNIDAD
31,5
España
31
30,5
30
29,5
63.6 60 %
29
50
28,5
40
29.6
28
5.7
27,5
9.3
20-24
30
20
15.5
10
25-29
30-34
35-39
40-44
Menken J. Science, 1986
27
26,5
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
Prevalencia de la Infertilidad
Boivin Hum Reprod 2007
N:172.413 mujeres
14.1-26.4
7-8,5
6.6-15.7
12.2
16,7
11.3
7.4-21.2
9,3-1.3-3
14.5-16.4
5
6.9-9.2*
19.6
25.7
3.5- 19.1
Infertilidad actual 12-24* meses : 3.5-6,9*-16.7 (9%)
ha tenido infertilidad 12 meses :5-26.4
Infertilidad 5-7 años: 1.3-16.4
INFERTILIDAD
Países desarrollados:
8.5
1ª
9% (3.5-16.7%)
Países en desarrollo: 6% ( 3.29.3%)
4.5
2ª
7.7
13.4
Boivin Hum Reprod 2009
(http://www.europeansocialsurvey.org/
La prevalencia de TRA está en función de edad límite a la paternidad
57.2% : edad para ser madre <41 años
46.2% : edad para ser padre <45 años
(http://www.europeansocialsurvey.org/
ESPAÑA:
MUJER: 42.9 años
HOMBRE: 46 años
Billari. Human Reproduction. 2011
TAS AS DE FECUNDIDAD : NACIM IENTO S P O R 1 0 0 0 M UJ ERES .
20 0
18 0
19 75
16 0
19 80
14 0
19 85
12 0
19 90
10 0
19 95
80
20 00
60
20 05
40
20 08
20
0
15 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
EDA D
35 - 39
4 0- 4 4
4 5- 4 9
E v o lu c ió n d e la n a ta lid a d p o r g ru p o s d e e d a d e n E s p a ñ a d e
1975 a 2009
1 5 -1 9
2 0 -2 4
2 5 -2 9
3 0 -3 4
35-39
40-44
4 5 -4 9
250000
150000
100000
50000
7
09
20
5
3
99
97
95
93
91
89
87
85
83
81
79
77
01
20
19
75
0
N a c im ie n to s
200000
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08
20
10
Varones
28
26
24
22
20
Año
Edad
EDAD MEDIA AL PRIMER MATRIMONIO
Mujeres
34
32
30
FECUNDIDAD EN EUROPA
2,20
Unión Europea (27 países)
2,00
España
Alemania
1,80
Irlanda
Grecia
1,60
Francia
Italia
Portugal
1,40
Reino Unido
Dinamarca
1,20
Noruega
Suecia
1,00
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
ICF ( Fuente EUROSTAD 2011 )
2006
2007
2008
2009
EDAD Y FERTILIDAD
Un problema de la mujer actual

Distintos factores de orden social,
económico y cultural han provocado
que la mujer contemporánea postergue
cada vez más el inicio de su maternidad.
Esta situación acarrea importantes
consecuencias que repercuten a nivel
médico, y generan planteamientos de
orden ético y social
A Baby at Last!—Fertility Experts Weigh In
Ever improving IVF techniques make babies possible for older women.
Published on June 15, 2010 by Susan Newman, Ph.D. in Singletons
Un
bebe
Por
fin!
Edad y fertilidad:
Quedarte
embarazada
después de
cumplir los 40,
Contactanos.
Aunque existen diversos factores
involucrados en esta disminución de
las tasas de fertilidad, tales como el
inicio más tardío del matrimonio y un
relativo aumento en la incidencia de
problemas de infertilidad, los
estudios demográficos demuestran
que el mayor determinante es la
postergación en la búsqueda del
primer embarazo por parte de las
parejas actuales.
Factores de riesgo de esterilidad
en la mujer
 Edad
 Tabaco
 Alcohol en exceso
 Stress
 Dieta pobre
 Atletismo
 Sobrepeso o bajo peso
 ETS
 Hormonal (SOP,IOP<40)
Como actua la edad sobre la
fertilidad de la mujer
 Ovarios con menos capacidad para ovular
 Menor numero de ovocitos disponibles
 Mala calidad ovocitaria
 Circunstancias de salud general que afectan fertilidad
 Mayor tendencia a abortos.
Parejas en las que la mujer tiene
menos de 25 años, el 60 por ciento
se embaraza al cabo de 6 meses de
intentarlo y el 85 por ciento lo
consigue luego de 12 meses.
Cuando la mujer es mayor de 35
años, tan solo el 60 por ciento logra el
embarazo al cabo de un año, y el 40
por ciento de las parejas, en las que
la mujer es mayor de 35 años, tiene
problemas de infertilidad.
Mecanismos implicados en la
disminución de la fertilidad en
mujeres premenopausicas
a- < frecuencia de relaciones
sexuales
b-> frecuencia de ciclos anovulatorios
>40 años
c-> incidencia de trisomia(SDown) en
los fetos de madres >35 años
d-envejecimiento y enfermedades del
tracto genital
Assisted reproduction in women over
40 years of age: how old is too old?
Hourvitz A, Machtinger R, Maman
E, Baum M, Dor J, Levron J.
Source
IVF Unit, Department of Obstetrics and
Gynecology, Chaim Sheba Medical
Centre, Tel-Hashomer, Affiliated to the
Sackler School of Medicine, Tel-Aviv
University, Tel-Aviv, Israel.
[email protected]
A total of 843 IVF retrievals in
459 patients >or=42 years old
were assessed..
edad
%emb
42
43
44
45
años
años
años
años
7.7
5.4 1.9
0
Bongaarts, using data based on the 1976 US National Survey of Family Growth
published by Mosher in 1982, estimated that the prevalence of infertility
EDAD
PREVALENCIA
DE
INFERTILIDAD
%
20- 25- 30- 3524 29 34 39
6.7 10.8
16.1 22
Probabilidad de esterilidad
definitiva
Gray estima la probabilidad de
esterilidad definitiva ,en población de
mujeres expuestas al embarazo ,en
relación con la edad de la mujer:
Mujeres < o= 35 años -------------20%
Mujeres de 40años--------------- 40%
Mujeres de 45años-----------------80%
Measurement of Assisted Human
Reproduction Outcomes in Canada
Scientific discovery has changed the face of
reproduction in Canada and around the
world. More than 3.5 million children have
been born worldwide following assisted
human reproduction (AHR) (ESHRE, 2008).
Today, approximately
SUECIA
1/50 RN
AUSTRALIA
1/60
U.S.A.
1/100 ( Velda et al., 2009)
EN CANADA 1/6 PAREJAS SON ESTERILES
TRA es responsable de:
1-4% del total de nacimientos al año en los
paises desarrollados (Shiota et al. 2005;
Mukhopadhaya
and Sabaratnam, 2008; Pinborg et al, 2004).
2-Estimaciones sugieren que entre 1 million
(Powell, 2003; Shiota et al. 2005) y 3 million de
niños han nacido en el mundo por TRA .
(Mukhopadhaya and Sabaratnam, 2008).
Older Women and Fresh Assisted Reproduction
Treatment - Success Rates and Cost of a Live Birth
Peter Kovacs, MD
Success Rates and Cost of a Live
Birth Following Fresh Assisted
Reproduction Treatment in
Women Aged 45 Years and Older,
Australia 2002-2004
Sullivan E, Wang Y, Chapman M, et
al.
Hum Reprod. 2008;23:1639-1643
Older Women and Fresh Assisted Reproduction
Treatment - Success Rates and Cost of a Live
Birth sullivan et al
Mujeres de y >45 años deberian ser
advertidas de los malos resultados
de(FIV) usando sus propios ovocitos
y deberian ser incluidas en pogramas
de ovodon por el bajisismo
porcentaje de exito.
(Sullivan E, Wang Y, Chapman M, et
al.
Hum Reprod. 2008;23:1639-1643
der Women and Fresh Assisted Reproduction
Treatment - Success Rates and Cost of a Live Birth
sullivan et al
A partir de los 36 años el descenso de
la fertilidad es tan acelerado que la tasa
de embarazo por FIV se reduce a la
mitad cuando la mujer alcance 40años
.
A partir de los 40 años se va perdiendo
otro 50% cada año.
-A los 45 años la tasa de exito ,por FIV
es < 0.5%.
-A las 20 SG hay de 6 ta 7 miliones de
ovocitos
-Al nacer este Nº pasa a ser de 1
milliones;
a2
-En la menarquia se reduce 500,000.
-El descenso de los foliculos suele ser de
forma lineal hasta el final de la 4ªdecada
pero a partir de alli esto se vuelve
exponencial .
-La 2ª razon es la mala calidad que
tienen los ovocitos restantes (>40 años)
dando lugar a embriones con
aneuploidia.
Sullivan y Al evaluaron la tasa de exito en
mujeres de o> 45 años.
En un estudio de 3 años, 2339 ciclos de FIV
fueron realizados en este grupo de edad;
1101
ciclos fueron en fresco, 40% fueron
cancelados antes de llegar al transfer
-1,9/100 de ciclos iniciados tuvieron
embarazo clinico.
el 71% terminaron en aborto
precoz.(0,5% LIVE BIRTH)
-Tasa de llevar niño a casa 1/200.
-De estos
Sullivan et al .TRA : tasa de
éxito y costes
obtener un hijo vivo en una mujer de >45 años cuesta 753,107
mil €.
 Esto supone 30 veces mas el coste de una FIV
considerando todas las edades.
 Esta tasa de éxito no justifica los riesgos, a los cuales es
sometida una mujer :
 1-hiperestimulacion
 2-complicaciones de la anestesia
 3-hemorragia
 4-trombosis
 5-infecciones.
El rol del especialista en
reproduccion, no es solo ,ofrecer el
tratamiento mas seguro posible
SINO que tiene, ademas, la
obligacion de aconsejar a sus
pacientes .
-Mujeres > 45años,
independientemente de su funcion
ovarica deberian ser recomendadas
para escoger otras opciones para
poder ser madres(OVODON Y
ADOPCION).
CDC collects success rates on ART for
some fertility clinics. According to
the 2009 CDC fertility clinic success
rates, the average percentage of ART
cycles that led to a live birth were—
41% in women younger than 35 years of
age
32% in women aged 35–37 years
22% in women aged 38–40 years
12% in women aged 41–42 years
5% in women aged 43–44 years
References
Stovall DW, Toma SK, Hammond MG, et al. The effect of age on female fecundity. Obstet
Gynecol. 1991;77:33-36.Abstract
Schwartz D, Mayaux MJ. Female fecundity as a function of age: results of artificial
insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS.
N Engl J Med. 1982;306:404-406. Abstract
Spandorfer SD, Bendikson K, Dragisic K, et al. Outcome of in vitro fertilization in women
45 years and older who use autologous oocytes. Fertil Steril. 2007;87:74-76. Abstract
Ron-El R, Raziel A, Strassburger D, et al. Outcome of assisted reproductive technology in
women over the age of 41. Fertil Steril. 2000;74:471-475. Abstract
Orvieto R, Bar-Hava I, Yoeli R, et al. Results of in vitro fertilization cycles in women 43-45
years. Gynecol Endocrinol. 2004;18:75-78. Abstract
Klipstein S, Regan M, Ryley DA, et al. One last chance for pregnancy: a review of 2,705 in
vitro fertilization cycles initiated in women age 40 years and above. Fertil Steril.
2005;84:435-445. Abstract
Send SW, Yeong CT, Loh SF, et al. In-vitro fertilisation in women aged 40 years and above.
Singapore Med J. 2005;46:132-136. Abstract
Consecuencias Psicológicas de
la Infertilidad
 una amenaza al proyecto de vida de las
personas
 altera su funcionamiento social
 puede afectar la autoestima
 afecta la vida sexual de la pareja.
 Estos estudios también ponen en
evidencia la diversidad de respuestas
psicológicas a la infertilidad
Las mujeres y parejas con esterilidad experimentan
situaciones de stress en todo el mundo. Las
consecuencias incluyen repercusiones sociales y
personales. Las tecnicas avanzadas de reproduccion
asistida pueden ofrecer una esperanza a muchas
parejas (donde el tratamiento es disponible ). La
medicalizacion de la esterilidad se ha despreocupado
por la respuesta emocional que sufren las parejas y
que incluye distress, perdida del control,
estigmatizacion, disrupcion en la trayectoria del
dasarrollo hacia la madurez.
Es evidente la asociacion entre el stress provocado
por el tto de la esterilidad y la perdida de pacientes y
tasas de embarazo.
Aspectos psiquiatricos de la
esterilidad y sus tratamientos
Un consejo de fertilidad implica el tratamiento y cuidado de las
pacientes, no solo cuando se estan sometiendo al tto de fertilidad
sino ademas su bienestar emocional a largo plazo, y el de sus hijos
y el del personal que les esta ayudando a cumplir su sueño
reproductivo.
Pueden educar a los pacientes sobre los efectos 2º causados por los
ttos de fertilidad y el impacto de los cambios hormonales sobre el
bienestar psicologico.
Es util tambien hacer el diagnostico diferencial entre depresiones
y stress; y en determinar la aceptabilidad y conveniencia de
donacion de gametos, de llevar un embarazo, o la surogacion
como alternativa . Psychiatric Clinics of North America
Volume 30, Issue 4 , Pages 689-716, December 2007
depressive Symptoms Related to
Infertility and Infertility Treatment
cited in Scopus
Kirsten M. Wilkins, Julia K. Warnock,
Elka SerranoReview article
June 2010Psychiatric Clinics of North
America Vol. 33, Issue 2, Pages 309-32
Increased depression and
anxiety in infertile Japanese
women resulting from lack of
husband's support and
feelings of stressHidehiko
Matsubayashi, Takashi Hosaka,
Shun-ichiro Izumi, Takahiro
Suzuki, et
Infertilidad y morbilidad psiquiatrica
trastornos psiquiatricos como
problemas de adaptacion y ansiedad
son mas frecuentes en personas
infertiles comparados con grupo control
de fertiles (16% vs. 2%) y trastornos
nuticionales (8% vs. 0). Fertility and
Sterility Vol. 90, Issue 6, Pages 2107-2111.
Follow up of infertile patients
after failed ART cycles: a
preliminary report from Iran
and TurkeyEuropean Journal of
Obstetrics and Gynecology.
Mayor handicamp derivado de
prblemas financieros.
Impacto de la infertilidad sobre calidad
de vida,equilibrio marital y funcion
sexual
Conclusiones
Mujeres con parejas infertiles sufren peor calidad
de vida y trastornos maritales comparadas con
grupo control.
Los hombres experimentan peor satisfaccion
sexual, quizas debido a la presion psicologica
sometidos para intentar conseguir el embarazo
con coitos programados alrededor de la
ovulacion. Urology
Volume 63, Issue 1 , Pages 126-130, January 2004
Variabilidad en las difficultades
experimentadas por mujeres
sometidas a tratamientos de TRA
Estas pacientes suelen tener
mayor distress y menor estado
de bienestar.
Fertility and Sterility
Volume 83, Issue 2 , Pages 275283, February 2005.
The emotional stages of
infertility were created by:
Syme, G. (1997). Facing the
unacceptable: The
emotional response to
infertility. Human
Reproduction, 12, 183-187.
El camino hacia el embarazo es
largo y dificil...
 1. Numbness(entumecimiento)
duante este tiempo de disociacion, no
se creen lo que esta pasando,y pueden
aparecer signos fisicos como perdida de
apetito, dificultad en la concentracion y
problemas de memoria..
2-Yearning(anhelo)
esta fase se acompaña del sentimiento
de estar solos en el mundo de la
esterilidad.
-les resulta doloroso mirar a los bebes ,
de tal manera que la pareja intentarà
eludir lugares donde haya
niños. Ademas, se apoderan de ellos
sentimientos de envidia y enojo. El
enfado suele ir dirigido a ellos mismos
y a los demas.
3. Desorganizacion y desesperacion.
Esta fase es la mas larga y puede durar hasta 6 meses.
Ademas de la ira y culpa vividas en la fase anterior, que
se prolongan, aparecen explosiones de rabia.
Se preocupan de que su situacion este fuera de control y
les da miedo quedarse solos en su entorno al ir evitando
los lugares donde se puedan encontrarse con niños y
embarazadas .
Debido a su estado de ira, tension y tristeza evitan las
redes de soporte social por encontrarse incomodos con
ellas.. Asi como en las fases previas, las lagrimas son
impredecibles y embarazosas.
Esta fase va acompañada de sentimientos de
desesperacion e impotencia a menudo asociados a
depresion.
4. Reorganizacion
esta fase viene marcada por la aceptacion y
recontrol de su propia vida. Para consguir esto
pueden tardar de 2-5 años para alcanzar este
estado de equilibrio.
The emotional stages of infertility were created
by:
Syme, G. (1997). Facing the unacceptable: The
emotional response to infertility. Human
Reproduction, 12, 183-187.
CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS Y SOCIALES DE LA
INFERTILIDAD
Ombelet et al. Hum Reprod Up. 2008
NIVEL 6
Pérdida de la dignidad
NIVEL 5
Extrema violencia ( suicidio),
abandono, enfermedad
Marcadas Violencia marital y social
NIVEL 4
NIVEL 3
Pérdida total del estatus social
Moderadas Violencia marital y social
Aislamiento
NIVEL 2
Estrés marital, depresión, impotencia
NIVEL 1
Miedo, culpabilidad,
Gracias
Merci
Thanks
‫شكر ا‬
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Reproduccion asistida en edad avanzada