PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE
LAS ÚLCERAS POR
PRESIÓN
Grupo de Trabajo de Atención
domiciliaria.
Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria
Marzo 2006
INDICE
 Valoración global del paciente.
 Estado del Paciente.
 Anexos 1 al 5
 Entorno de Cuidados.
APÓSITOS
PROGRAMA
EDUCATIVO
 Anexos 6 al 7
 Sobre la Lesión.
 Anexos 8 al 14
GdTAD; SVMFiC
AUTORES
BIBLIOGRAFÍA
2
Simbología.
Botones de acción.
Volver a origen
Anexo: x
Ir al anexo
x
Ir al capítulo
Volver al apartado
Siguiente
Información sobre….
GdTAD; SVMFiC
3
Valoración global del paciente
VALORACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE
ESTADO
DEL PACIENTE
ENTORNO
DE CUIDADOS
SOBRE
LA LESIÓN
1
2
3
GdTAD; SVMFiC
4
1
Estado del paciente
ESTADO DEL PACIENTE ( 1 )
VALORACIÓN
INICIAL DEL PACIENTE
VALORACIÓN
NUTRICIONAL
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Anexo: 1
Valoración nutricional
Valoración integral del
paciente( escalas)
Anexo: 3
Anexo: 4
Anexo: 2
Edad
Hábitos y estado de higiene
Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol
Tratamientos farmacológicos
GdTAD; SVMFiC
VALORACIÓN
PSICOSOCIAL
Pruebas analíticas
Anexo: 5
Capacidad, habilidad y
motivación del paciente
para participar en su
programa terapéutico.
5
Anexo: 1
Estado del paciente
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
FACTORES
INTRÍNSECOS
Inmovilidad
Edad avanzada
Deterioro sensorial
Disminución del nivel de
Conciencia.
Desnutrición
Deshidratación
Incontinencia: urinaria,fecal
Comorbilidad asociada:
- Trastornos neurológicos: ACV..
- Trastornos vasculares
- Trastornos respiratorios
- Trastornos mentales
- Procesos neoplásicos
- Fracturas
- Sepsis
- úlceras previas
GdTAD; SVMFiC
FACTORES
EXTRÍNSECOS
Presión
Fricción
Cizallamiento
OTROS
DERIVADOS DE LOS
CUIDADOS
Y DE LOS CUIDADORES
- Higiene inadecuada
- Ausencia de cambios posturales
- Fijación inadecuada de sondas,
drenajes, férulas…
- Falta de recursos materiales
- Falta de educación sanitaria
- Falta de criterios unificados de
tratamiento
- Sobrecarga de trabajo
- Farmacológicos: sedantes,
corticoides, Citostáticos…
- Sondajes
- Dispositivos/aparatos: escayolas,
respiradores.
6
Anexo: 2
Estado del paciente
VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
 Indice de Barthell
 (anexo :2a)
 Valoración cognitiva
Anexo: 2a
Anexo: 2b
 (minimental/Pfeiffer) (anexo 2b)
 Escala de valoración socio–familiar
Anexo: 2c
 (anexo 2c)
GdTAD; SVMFiC
7
Anexo: 2a
Anotar, con ayuda del cuidador principal, cuál es la situación personal del paciente,
respecto a estas 10 preguntas de actividad básica de la vida diaria.
INDICE DE BARTHEL
ÍTEMS
I
N
D
I
C
E
D
E
B
A
R
T
H
E
L
ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIA
PUNTOS
Comer
Totalmente independiente.
Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc..
Dependiente
10
5
0
Lavarse
Independiente. Entra y sale solo del baño.
Dependiente.
5
0
Vestirse
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos.
Necesita ayuda
Dependiente.
10
5
0
Arreglarse
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc…
Dependiente
5
0
Deposiciones*
Continente
Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas
Incontinente.
10
5
0
Micción*
Continente o es capaz de cuidarse de la sonda
Ocasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 h, necesita ayuda para cuidar la sonda.
Incontinente
10
5
0
Usar el retrete
Independiente para ir al váter, quitarse y ponerse la ropa
Necesita ayuda para ir al váter, pero se limpia solo
Dependiente
10
5
0
Trasladarse
Independiente para ir del sillón a la cama
Mínima ayuda o supervisión
Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda
Dependiente
15
10
5
0
Deambular
Independiente, camina solo 50m
Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50m
Independiente en silla de ruedaS sin ayuda
Dependiente
15
10
5
0
Escalones
Independiente para subir y bajar escaleras
Necesita Ayuda física o supervisión
Dependiente
10
5
0
TOTAL
GdTAD;
*Micción y deposición : Valorar la semana previa.
Máxima puntuación: 100 puntos (90 en caso de ir con silla de
ruedas ).
SVMFiC
< 20
dependiente
total.
20 – 35
dependiente
grave
40 – 55
dependiente
moderado
> 60
dependiente
leve
100 =
Independiente
8
Anexo: 2b
Valoración cognitiva
PFEIFFER MINI MENTAL
V
A
L
O
R
A
C
I
Ó
N
1. ¿ Qué día es hoy ?
C
O
G
N
I
T
I
V
A
10. Reste de 3 en 3 a partir de 20,hasta 0
GdTAD; SVMFiC
2. ¿ Qué día de la semana es hoy ?
3. ¿Dónde estamos ahora ?
4. ¿ Cuál es el número de teléfono o su dirección ?
5. ¿Cuántos años tiene ?
6. ¿ Cuál es su fecha de nacimiento ?
7. ¿ Quién es el presidente del pais actualmente ?
8. ¿ Quién fue el presidente anterior?
9. ¿ Cuál es o era el nombre de sus padres ?
0-2 errores: normal
3-4 errores : deterioro leve:
5-7 errores : deterioro moderado
8-10 errores : deterioro importante
- Permitir un error de más si no ha recibido educación primaria:
- Permitir un error de menos si ha recibido estudios superiores
9
Anexo: 2c
Escala de valoración socio-familiar
VALORACION SOCIO-FAMILIAR
E
S
C
A
L
A
D
E
V
A
L
O
R
A
C
I
Ó
N
a) Situación familiar
1. Vive con familia, sin conflicto familiar.
2. Vive con familia y presenta algún tipo de dependencia
físico / psíquica.
3. Vive con cónyuge de similar edad.
4. Vive solo y carece de hijos y familiares directos.
5. Vive solo y carece de relaciones familiares y vecinales.
a) Situación económica
1. Dos veces el salario mínimo.
2. 1,5 el salario mínimo.
3. Pensión mínima contributiva ( 44.000)
4. LISMI( 24.000). FAS(24.000). No contributiva ( 30.000)
5. Sin pensión ni otros ingresos.
d) Relaciones sociales
1. Relaciones sociales
2. Relación social sólo con famila y vecinos.
3. Relación social sólo con familia.
4. No sale del domicilio, recibe familia.
5. No sale y no recibe visitas.
e) Apoyos a la red social
1. No necesita apoyo
2. Con apoyo vecinal.
3. Voluntariado social.
4. Ayuda domiciliaria.
5. Necesita cuidados permanentes (residencia 3ª
edad, cruz roja , Centro de día)
S
O
C
I
O
a) Vivienda
Observaciones:
Puntuación: De:
F
A
M
I
L
I
A
R
1. Adecuada a necesidades.
2. Barreras arquitectónicas en la vivienda( peldaños,
puertas estrechas, baños… )
3. Ausencia de calefacción, ascensor, teléfono.
4. Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (
baño incompleto)
5. Vivienda inadecuada ( chabolas, vivienda declarada en
ruina, ausencia de equipamientos mínimos )
5/ 9 Buena / Aceptable situación social.
10 / 14 Existe riesgo social.
Más 15 Existe riesgo de problema social.
GdTAD; SVMFiC
Puntuación total:
Diagnóstico social:……
10
Anexo: 3
Valoración nutricional
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN
FACTORES FISIOLÓGICOS
RELACIONADOS
CON LA EDAD
-Cambios en la composición corporal.
SOCIOECONÓMICOS Y
MEDIOAMBIENTALES
-Bajos ingresos, pobreza
ignorancia, incultura
-Disminución de la actividad física .
-Alteración gusto y olfato.
-Hábitos alimentarios incorrectos:
alimentos inadecuados
-Disminución del apetito
-Aislamiento, soledad.
-Problemas dentales: Falta de piezas,
prótesis mal adaptadas
-Pérdida del cónyuge
-Disminución de la secreción y
absorción intestinal
ENFERMEDADES
Y SUS CONSECUENCIAS
GdTAD; SVMFiC
DETERIORO
FUNCIONAL
-Mal soporte familiar o social:
Red de apoyo insuficiente
Institucionalización
-Dificultad o incapacidad
para compra, preparación
y conservación
-Dificultad para la ingesta y
deglución
-Inactividad, inmovilidad
Enfermedades crónicas (ICC, EPOC, Demencia)
Enfermedades y situaciones agudas:
traumas, cirugía, infecciones, úlceras
Consumo de medicamentos
Deterioro cognitivo
Trastornos afectivos: Depresión
11
Anexo: 4
Valoración nutricional
CUESTIONARIO "CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL"
Afirmación
Sí
He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad
de alimento que como
2
Tomo menos de dos comidas al día
3
Como poca fruta, vegetales o productos lácteos
2
Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario
2
Tengo problemas dentales que hacen difícil comer
2
No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito
4
Como sólo la mayoría de las veces
1
Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta
1
Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses
2
No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos
2
Si la puntuación total es:
· 0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses.
· 3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses
· 6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida ayuda
para mejorar su estado nutricional.
Fuente: Adaptado por Geriatrics de Implementing nutrition screening and intervention strategies, Washington, DC, Nutrition Screening Initiative,
1993:89
GdTAD; SVMFiC
12
Anexo: 5
Valoración nutricional
PRUEBAS ANÁLITICAS PARA DETECTAR UNA DESNUTRICIÓN
HEMOGRAMA:Da información sobre la hemoglobina y recuento linfocitario.
Recuento linfocitario: Nº linfocitos – ( nº de leucocitos x% de linfocitos /100) = …… lin/ml
ALBÚMINA: Su vida media es larga entre 15 – 20 días, por lo que es más útil para procesos
a largo plazo que para procesos agudos.
TRANSFERRINA: Vida media 8 días siendo más útil par los procesos agudos
PREALBÚMINA: Vida media 2 días, es muy sensible en cambios nutricionales recientes.
NORMAL
DESNUTRICIÓN
LEVE
DESNUTRICIÓN
MODERADA
DESNUTRICÓN
SEVERA
Albúmina
3,5 -4,5 g/dl
3 – 3,4 g/dl
2 – 2,9 g /dl
< 2 g /dl
Trasferrina
250 -300 mg/dl
150 – 200mg/ dl
100 – 150 mg /dl
< 100mg/ dl
Rcto linfocitario
> 1500 linf/ ml
1200 –1500 linf/ml
800 – 1200linf/ml
< 800 linf/ml
GdTAD; SVMFiC
13
2
Entorno de Cuidados
ENTORNO DE CUIDADOS (2)
Identificación del cuidador
principal
Anexo: 6
Valoración de actitudes, habilidades
Conocimientos y posibilidades del
Pautas de actuación de los
Profesionales
Apoyar, asesorar y formar al
cuidador
Entorno cuidador ( familia…)
Valoración del hogar
GdTAD; SVMFiC
Anexo: 7
- Guías de actuación
- Material educativo.
- Plan de educación a cuidadores
- Interacciones entre niveles
asistenciales
14
Anexo: 6
Entorno de cuidados
PERFIL DEL CUIDADOR
EDAD
PERFIL
DEL
CUIDADOR
SEXO
H
NIVEL DE ESTUDIOS
- Estudios incompletos
- Primarios
- F. profesional/ Bachiller
- E. universitarios medios
- E. universitarios superiores
ESTADO
CIVIL
Soltera/o
Casada/o
Viuda/o
Separada/o
ACTIVIDAD
Estudiante / Ama de casa
Busca empleo /Trabaja
Jubilada/o / Otras…
M
¿ Convive con el paciente?
Si
No
A temporadas
¿ Es usted el cuidador principal?
Si
No
A temporadas
La persona afectada es
Marido
Mujer
Abuelo/a
Padre
Madre
Hermano/a
Suegro
Suegra
Otro ¿ cuál es?
Edad actual de la persona enferma
¿ Cuánto tiempo hace que se diagnosticó la enfermedad ?
¿ Cuántos años lleva usted cuidando de su familiar?
¿ Cuántas personas conviven en el hogar?
¿ Cuantos colabóran normalmente en las tareas de cuidados?
¿ Cuenta con apoyo domiciliario o acude el enfermo a algún
centro de día?
GdTAD; SVMFiC
Si
No
Si es Si ¿ de que tipo es?
Público
Privado
15
Anexo: 7
Entorno de cuidados
VALORACIÓN DE LA VIVIENDA
V
A
L
O
R
A
C
I
Ó
N
¿ La vivienda en que reside es ?
Propiedad
Alquilada
Cedida
Otra………………….
Situación de la vivienda
D
E
Barreras arquitectónicas
Internas
Externas
L
A
Servicios básicos
Agua
Luz
bañera
Cocina
Termo
Teléfono
V
I
V
I
E
N
D
A
GdTAD; SVMFiC
Otros…………………………………………………………………………
16
3
Sobre la lesión
SOBRE LA LESIÓN ( 3 )
Utilizar parámetros
Unificados: escalas
Norton-Braden
Alivio de la presión
Sobre los tejidos:
- Técnicas de posición (a)
- Superficies de apoyo (b)
Cuidados generales:
Prevención de nuevas
lesiones por presión
Anexo: 8
Anexo: 9
Anexo: 11
Definición de la úlcera
por estadios
Anexo: 12
Valoración (a) y registro
de la lesión (b)
Anexo: 13
Cuidados de la úlcera
según estadio de la lesión
Anexo: 10
Anexo: 14
GdTAD; SVMFiC
Terapia local
17
Anexo 8a
Sobre la lesión: escalas unificadas
ESCALA DE NORTON
Estado físico
general
Estado
mental
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Bueno
Alerta
Ambulante
Total
Ninguna
4
Mediano
Apático
Disminuida
Camina con
ayuda
Ocasional
3
Regular
Confuso
Muy limitada
Sentado
Urinaria o
fecal
2
Muy malo
Estuporoso
comatoso
Inmóvil
Encamado
Urinaria o
fecal
1
RIESGO
PUNTUACIÓN
GdTAD; SVMFiC
Puntos
5-9
MUY ALTO
10 A 12
ALTO
13 A 14
MEDIO
MAYOR 14
MINIMO / NO RIESGO
18
Anexo 8b
Sobre la lesión: escalas unificadas
ESCALA DE BRADEN
Percepción
sensorial
Exposición a la
humedad
Actividad
Movilidad
Nutrición
Riesgo de
lesiones
cutáneas
1
Completamente
limitada
Constantemente
húmeda
Encamado
Completame
nte inmóvil
Muy pobre
Problema
2
Muy limitada
Húmeda con frecuencia
En silla
Muy limitada
Probablemente
Problema
potencial
3
Ligeramente
limitada
Ocasionalmente
húmeda
Deambula
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Adecuada
4
Sin
limitaciones
Raramente húmeda
Deambula
frecuentemente
Sin
limitaciones
Excelente
inadecuada
No existe
problema
aparente
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
GdTAD; SVMFiC
19
Anexo 9a
Sobre la lesión: disminuir la presión
TECNICAS DE POSICIÓN: PARA DISMINUIR LA PRESIÓN
Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular.
Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento.
SENTADO
Si
lesión: Debemos evitar esta posición o
restringirla a periodos limitados de tiempo.
Buscar medidas de alivio y tener en cuenta la
alineación corporal, la distribución del peso,
el equilibrio y la estabilidad.
Si no lesión: Cambios posturales cada hora. Si el
paciente lo puede hacer de forma autónoma, hay
que enseñarlo a hacerlo cada 15 minutos.
En pacientes parapléjicos es aconsejable
hacer pulsiones cada poco tiempo, elevando
la cintura pélvica, haciendo descansar las
zonas de apoyo
GdTAD; SVMFiC
ENCAMADO
Si lesión: No deberían apoyar sobre la úlcera por presión. Si
hay gran número de lesiones , o la situación del paciente
impide lo anterior, se deberá disminuir el tiempo de
exposición o la presión aumentando la frecuencia de los
cambios.
Si no lesión: Cambios posturales, como mínimo cada dos
horas, siguiendo rotación determinada.
Recomendar la posición terapéutica buscando la
alineación corporal y repartiendo el peso para evitar
el dolor muscular o de compresión.
Se deben vigilar las zonas de riesgo.
Evitar que la inclinación de la cama sea superior a
30º para evitar cizallamiento en sacro o isquion.
20
Anexo 9b
Superficies de apoyo
MEDIDAS DE ALIVIO DE LA PRESIÓN
Las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la
presión, pero en ningún caso sustituyen a los “cambios posturales”.
Se debe elegir la superficie más adecuada a cada paciente.
Una superficie de apoyo idóneo debe tener las siguientes características:
• Reducir al máximo o eliminar la presión en la piel y en el tejido
subyacente.
• Proporcionar la estabilidad adecuada y necesaria.
• Distribuir la presión uniformemente.
• Facilitar el transporte del paciente.
• Controlar la temperatura y la humedad de la piel.
• Pesar poco
• Coste reducido.
• Fácil de limpiar.
GdTAD; SVMFiC
21
Anexo 10
Consejos
CUIDADOS GENERALES: PREVENCIÓN ULCERAS POR PRESIÓN
Si no tenemos o no se puede disponer de material especifico, se pueden
utilizar cojines normales o almohadas y colocarlos de manera que realicen
una función similar y liberen la presión de las zonas de riesgo.
Los más generales son:
• Almohadillar el contacto directo de las prominencias óseas.
• Utilizar protectores que no impidan observar el estado de la piel, que
sean de fácil cambio y colocación.
• No utilizar materiales circulares (flotadores) para sentar en él al
paciente.
• Mantener la ropa de la cama sin arrugas, limpia y seca.
• Respetar el descanso y el horario de las comidas para hacer los
cambios posturales.
• Vigilar las zonas lesionadas con anterioridad que son más de riesgo.
• Dar apoyo psicológico al paciente y familia.
En los distintos niveles asistenciales y en especial en la atención
comunitaria, es necesario implicar a la persona cuidadora en las
actividades dirigidas a alivio de la presión.
GdTAD; SVMFiC
22
Anexo 11
Estadíos
DEFINICION DE ULCERAS POR ESTADIOS
ESTADIO
SIGNOS
TRATAMIENTO ACONSEJADO
I
Eritema cutáneo que no palidece, en piel
intacta.
En pacientes de piel oscura observar
edema, induración, decoloración o calor
local.
Apósito hidrocoloide extrafino o
Ácidos grasos hiperoxigenados.
II
Pérdida parcial del grosor de la piel que
afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial.
III
Pérdida total del grosor de la piel que
implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia
abajo pero no por la fascia subyacente.
IV
GdTAD; SVMFiC
Pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del tejido
o lesión en músculo, hueso o estructuras
de sostén (tendón, cápsula articular,
etc.).
En este estadío, como en el III, pueden
presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
A. CON PRESENCIA DE TEJIDO DE
GRANULACIÓN
1. Poco exudativa o seca
Hidrogel + Hidropolimérico
2. Moderado exudado
Hidropolimérico
3. Abundante exudado
Alginato + Hidropolimérico
B. CON PRESENCIA DE TEJIDO
NECRÓTICO O ESFACELADO
1. Desbridamiento autolítico
Según la cantidad de exudado
(como en la opción A)
2. Desbridamiento enzimático
Colagenasa
3. Desbridamiento quirúrgico o cortante
4. Reducción de la carga bacteriana
Carbón activado – Plata
23
Anexo 12a
Valoración y registro de la lesión
VALORACION DE LA LESION
V
A
L
O
R
A
C
I
Ó
N
D
E
L
A
L
E
S
I
Ó
N
GdTAD; SVMFiC
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
SACRO,ISQUIÓN,TRÓCANTER,TALÓN,MALEOLO,
RODILLA,CODOS, ESCAPULAS, OCCIPITAL...
ESTADIAJE
ESTADIO I
ESTADIO II
DIMENSIONES
LONGITUD -ANCHURA (diámetro mayor y menor):
VOLUMEN
ESTADIO III
ESTADIO IV
EXISTENCIA DE TUNELIZACIONES,
EXCAVACIONES, TRAYECTOS
FISTULOSOS.
TIPOS DE TEJIDOS
PIEL PERILESIONAL
SECRECIÓN DE LA ÚLCERA
T.NECRÓTICO
T.ESFACELAD
O
T.GRANULACIÓN
INTEGRA, MACERADA,EZCEMATIZACIÓN,CELULITIS...
ESCASA, PROFUSA, PURULENTA,SEROSA...
DOLOR
SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN LOCAL
EXUDADO PURULENTO, MAL OLOR, BORDES
INFLAMADOS, FIEBRE...
ANTIGÜEDAD DE LA LESIÓN
CURSO-EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN
24
Anexo 12b
Valoración y registro de la lesión
HOJA DE REGISTRO DE ULCERAS POR PRESIÓN EN DOMICILIO
NOMBRE:
LOCALIZACIÓN
FECHA DE INICIO
APELLIDOS:
FECHA:
ORIGEN DE LA ULCERA:
DOMICILIO
HOSPITAL
GdTAD; SVMFiC
25
Anexo 13
Estadíos
CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS
AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS
TEJIDO DESVITALIZADO
GdTAD; SVMFiC
26
Anexo 13a
Estadío I
CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS
RECOMENDACIONES
ÚLCERA
ESTADIO I
LIMPIEZA
ALIVIAR LA PRESIÓN
• Lavar la zona afectada
con agua templada, jabón
neutro o de glicerina.
• Secar suavemente
• (sin fricción)
• Utilizar cremas
hidratantes no
perfumadas
• Aplicar acidos grasos
hiperoxigenados
• (corpitol, mepentol)
GdTAD; SVMFiC
Movilización
Cambios posturales.
Utilización de superficies
especiales de apoyo
Protección local ante la
presión
NO SE RECOMIENDA
• Apoyar al paciente sobre la
lesión.
• Dar masaje en la zona
• lesionada.
• Utilizar dispositivos tipo
flotador o anillo
• Sustituir la movilización
por los dispositivos
especiales
• Vendar talones
permanentemente (dificulta
la inspección diaria)
27
Anexo 13b
Estadío II
CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS
NO
ÚLCERA
ESTADIO II
AUMENTAR
MEDIDAS
PREVENTIVAS
SI
¿FLICTENA
?
LIQUIDO ESCASO
LIQUIDO ABUNDANTE
SI
NO VACIAR
AMPOLLA
VACIAR AMPOLLA
( Jeringa / aguja)
UTILIZAR APOSITOS
ALMOHADILLADOS
UTILIZAR APOSITOS
ALMOHADILLADOS
AUMENTAR
MEDIDAS
PREVENTIVAS
LIMPIEZA
DESBRIDAMIENTO
PREVENCIÓN,Dco,TTº
INFECCIÓN
AUMENTAR MEDIDAS
PREVENTIVAS
SELECCIÓN DE
APÓSITO
REEVALUACIÓN DEL PLAN DE
TTº Y SU CUMPLIMIENTO
GdTAD; SVMFiC
NO
¿ESTÁ
CURANDO
ÚLCERA?
SI
28
Anexo 13c
Estadíos III-IV
CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS
ÚLCERA DE III - IV
ESCARA NEGRA Y
SECA
ESCARA NEGRA
BLANDA
ESCARA CON ESFACELOS
Y TEJIDO NECRÓTICO
TRATAMIENTO
DESBRIDAMIENTO
QUIRÚRGICO
(más rápido)
INTENSIFICAR LA LIMPIEZA
GdTAD; SVMFiC
DESBRIDAMIENTO
ENZIMATICO
(varios cambios al día)
ELECCIÓN DEL APÓSITO:
DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO
(Según úlceras se puede
mantener varios días)
PREVENCIÓN,Dx, Ttº DE
LA INFECCIÓN
29
Anexo 14
Terapia local
Anexos: terapia local
 Limpieza …………………………………………..
anexo 14a
 Desbriadamiento ………………………………….
anexo 14b
 Control de exudado …………..…………………..
anexo 14c
 Cicatrización y epitelización ……………………
anexo 14d
 Signos y síntomas de infección ……………….
anexo 14e
 Manejo de la colonización e
infección bacteriana …………………………….
anexo 14f
 Normas básicas para la obtención
de una muestra de exudado de una herida ….
anexo 14g
 Complicaciones …………………………………..
anexo 14h
GdTAD; SVMFiC
30
Anexo 14a
Limpieza
TERAPIA LOCAL, LIMPIEZA
DEFINICIÓN: Es una fase dentro de los procedimientos del cuidado de heridas.
OBJETIVO: Retirar microorganismos y material necrótico presente en el lecho de la lesión
MATERIAL: Guantes, suero fisiológico, gasas, jeringas ( 20 –50 ml) agujas ( ev).
PROCEDIMIENTO:
Utilice como norma suero salino fisiológico.
Utilice la mínima fuerza mecánica al limpiar las heridas con gasas o esponjas.
Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de
curas anteriores.
( jeringa 20 –50 ml con aguja ev o con el mismo recipiente de suero fisiológico si es de plástico)
Ante varias úlceras en el mismo paciente, tratar las úlceras más contaminadas al final.
RECOMENDACIONES:
No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos ( povidona yodada,
clorhexidina, peróxido de hidrogeno, ácido acético...),son tóxicos para el tejido sano.
No aplicar pomadas, anestésicos tópicos, sin limpiar previamente el antiséptico con suero
fisiológico.
“ Hay muchos productos que se inactivan junto a los antisépticos.
GdTAD; SVMFiC
31
Anexo 14b
Desbridamiento
TERAPIA LOCAL, DESBRIDAMIENTO
DEFINICIÓN: Es la eliminación del tejido desvitalizado de una herida.
OBJETIVO: Eliminar el tejido desvitalizado.
MATERIAL: Guantes, gasas, productos de elección, instrumental (bisturi, tijeras, pinzas).
PROCEDIMIENTO:Los sistemas de desbridamiento incluyen la técnica quirúrgica, enzimatica,
autoliticas o una combinación de las anteriores:
Desbridamiento quirúrgico:
Mediante tijera o bisturi para quitar los tejidos desvitalizados.
Técnica recomendada: Friedrich: consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1–2
mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados.
Complicación mas frecuente es la hemorragia (presión directa, espongostan, argenpal...)
Desbridamiento autolítico.(anexo )
Consiste en mantener la herida en un ambiente húmedo de forma constante.
Permiten la autodigestión del tejido desvitalizado, por las enzimas normalmente presentes en
los fluidos de las úlceras.
Desbridamiento enzimático:
Aplicación tópica de enzimas que actúan sobre la zona desvitalizada de la úlcera
destruyéndola, sin lesionar tejidos sanos.
No sustituye al quirúrgico en úlceras profundas
Enzimas desbridantes:Estreptocinasa, EstrePtodornasa, Desoxiribonucleasa, Fribrinolisina,
Colagenasa (+ eficacia)
Productos comerciales: Iruxol mono, Parkelase, Dertrase, Varidasa tópica.
GdTAD; SVMFiC
32
Anexo 14c
Control de exudado
TERAPIA LOCAL, CONTROL DE EXUDADO
Mantener siempre el tejido ulcerado húmedo y la piel ulceral seca, para ello elegiremos: apósito que
controle el exudado pero no deseque el lecho de la úlcera y nos mantenga la piel periúlceral intacta.
MATERIAL
Apósito de elección: propiedades que debe cumplir:
•
Generador de un ambiente fisilógico ( adecuada humedad y temperatura)
•
Que evite agresiones externas químicas, físicas o bacterianas.
•
Que absorba el exceso de exudado y contaminantes.
•
Capacidad de adaptación a la lesión.
•
De fácil aplicación y retirada.
•
No adherirse al lecho de la herida.
•
Indoloro, aceptable y confortable para el paciente.
•
Que permita el intercambio gaseoso.
•
Que no libere residuos en la lesión
Zona periulceral
•
Cremas de protección de zona periulceral: “pomadas con oxido de zinc”: Silidermil, mytosil,
halibut. Se recomienda poner una capa muy fina de pomada.
GdTAD; SVMFiC
33
Anexo 14d
Cicatrización y epitelización
TERAPIA LOCAL, CICATRIZACIÓN Y EPITELIZACIÓN
OBJETIVO:
Reintegrar un tejido lesionado a su normalidad funcional.
•
Levantar apósito con extremo cuidado y humedecido (para no arrastrar con él
la piel sana )
•
Limpieza con solución fisiológica.
•
Secado suave del lecho de la herida.
•
Gasa vaselinizada ( sin antibiótico ni agente tópico).
•
Apósito de gasa y sujeción con malla elástica o esparadrapo antialérgico, cura
cada 3 ó 4 días.
GdTAD; SVMFiC
34
Anexo 14e
Signos y síntomas de infección
TERAPIA LOCAL, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN
Todas las heridas por definición estarán contaminadas, pero todas no se infectarán.
• 0 – 100.000 colonias/ gr tejido : heridas contaminadas
• > 100.000 colonias/ gr tejido : infección
¿Cómo detectar una infección?
¿ Qué debemos hacer?
- No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas.
Sístémico: Fiebre.
Regional:Calor y rubor
- No usar más de dos semanas el tratamiento antibiótico
local:
Flamazine – Sivederma
Local: Eritema, edema, dolor,
calor, inflamación,exudado
purulento y con frecuencia olor.
Fucidine
Furacín
Bactroban
Plasimine
- “OJO” Los antisépticos locales tienen efectos tóxicos
en las células de las heridas.
GdTAD; SVMFiC
35
Anexo 14f
Limpieza y desbridamiento de la úlcera
MANEJO DE LA COLONIZACIÓN E INFECCIÓN BACTERIANA
¿Existe exudado
purulento, mal olor o
inflamación
alrededor de la
úlcera?
NO
INTENSIFIQUE LA LIMPIEZA Y EL
DESBRIDAMIENTO
SI
¿Existe exudado
purulento, mal
olor, inflamación
alrededor de la
úlcera?
NO
ÚLCERA NO INFECTADA
SI
¿Existe
celulitis?
CONTROLAR LA
CURACIÓN
NO
SI
Antibióticos
sistémicos
INTENSIFIQUE LIMPIEZA Y EL
DESBRIDAMIENTO
Ensayo con
antibióticos
locales 2
semanas
NO
SI
SI
GdTAD; SVMFiC
¿Cura la úlcera
en 2 a 4
semanas?
¿Cura la
úlcera?
NO
cultivos bacterianos y
antibiograma
36
Anexo 14g
Muestras de una herida
NORMAS BASICAS PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS DE EXUDADO
CONTACTAR PREVIAMENTE CON EL LABORATORIO DE MICROOBIOLOGÍA DE REFERENCIA
ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA
FROTIS DE LA LESIÓN
- Desinfectar la piel perilesional.
- Puncionar la piel íntegra de la piel Periulcerosa
seleccionando el lado de la lesión con más
frecuencia de tejido de granulación o de menos
esfacelos.
- Aspiración con jeringa y aguja ( 0,8 x 40)
manteniendo una inclinación aproximada 45º y
acercándose a la pared de la úlcera.
- El volumen óptimo aspirado está entre 1 y 5 ml.
- En procesos no supurados, preparar
previamente la jeringa con 0.5cc de suero
fisiológico y aspirar.
- Anotar en la petición la cantidad de liquido
añadido par facilitar el contaje posterior.
- Introducir el contenido en un vial con medio de
trasporte para muestras líquidas de gérmenes
aerobios y anaerobios.
- Resguardar los viales de la luz y mantenerlos a
una temperatura entre 2 y 25º
- Antes de proceder a la toma de la muestra
aclarar de forma meticulosa la herida con
suero fisiológico.
- Rechazar el pus para el cultivo.
- No frotar la úlcera con fuerza.
- Utilizar un hisopo estéril.
- Girar el hisopo sobre los dedos realizando
movimientos rotatorios Izquierda a derecha
y de derecha a izquierda.
- Recorrer con el hisopo los extremos de la
herida en sentido descendente (agujas del
reloj), abarcando diez puntos distintos de
los bordes de la herida.
- Colocar el hisopo dentro de un tubo con
medio de trasporte.
GdTAD; SVMFiC
37
Anexo 14h
Terapia local: Complicaciones
TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS
Se producen con cierta frecuencia cuando se limpia la herida y se desbrida.
APLICAR:
• Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico)
• Cauterización con nitrato de palta ( argenpal)
• Compresión directa.
• Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina al
1/1000
PRECAUCIONES:
• En pacientes con trastornos de la coagulación ( sintrom)
GdTAD; SVMFiC
38
Anexo 14h
Síntoma; el dolor
ALIVIO DEL DOLOR EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS
Objetivo: Minimizar el dolor y crear condiciones óptimas para la cicatrización de las lesiones.
Farmacológico
No Farmacológico
CONDICIONES:
Reducción de la Ansiedad:
Hablar con el paciente sobre el dolor
Explicar el proceso de la cura.
Proponer “tiempos muertos”
Estrategias para aliviar el dolor
• Buscar el confort del paciente
• Manipular la herida con
suavidad
Elegir un Apósito adecuado:
• Adecuado al tipo de herida
• Mantenga un ambiente húmedo
• Minimice el dolor
• Capacidad de absorción
adecuada
• Respete la piel periulceral
• Que tarde poco tiempo en hacer el efecto máximo
• Que se pueda ajustar fácilmente
• Que produzca los mínimo efectos secundarios posible.
Tipos de analgésicos:
No opioides:
• AINE: Reduce la sensibilidad periférica.
Deben administrarse entre 1 y 2 horas antes de la cura.
Extremar precauciones en > 65 años y si existen
contraindicaciones
• PARACETAMOL: puede administrarse solo o con otro
analgésico.
Opioides: son eficaces contra el dolor de moderado a fuerte.
• Suaves: Codeina, administrar una hora antes.
• Más fuertes: Buprenorfina, Morfina , Fentanilo
Analgésicos locales
• Crema Emla
• Morfina tópica vehiculizada en hidrogel (resultados
prometedores, precisa más estudios)
• Etonox, gas analgésico compuesto por oxigeno y óxido
nitroso (uso hospitalario)
GdTAD; SVMFiC
Medir el dolor : Instrumentos (anexo 14h-3)
39
Anexo 14h
Síntoma; el dolor
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR : ESCALAS DE INTENSIDAD
1.
Escala visual analógica (EVA)
En una línea de 0 a 10 cm el paciente marca el punto que representaría el dolor que experimenta.
SIN DOLOR
2.
3.
Escala de puntuación numérica.
Se pide al paciente que en una escala del 1 al 10 (0=sin dolor y 10=dolor insoportable) elija el
número que mejor se adecua a su nivel actual de dolor.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Escala de puntuación verbal.
El paciente elige la frase que define mejor su dolor. Útil para pacientes ancianos
SIN
DOLOR
4.
DOLOR INSOPORTABLE
DOLOR
SUAVE
DOLOR
MODERADO
DOLOR
FUERTE
10
DOLOR
INSOPORTABLE
Escala de caras. Se pide al paciente que describa la cara que mejor describe como se siente
GdTAD; SVMFiC
40
Apósitos
Apósitos
Poliuretanos, espumas poliméricas, hidrogeles, alginatos, apósitos de carbón., apósitos de silicona
Apósitos
P
R
O
D
U
C
T
O
S
D
E
C
U
R
A
H
U
M
E
D
A
Composición
Características
Indicaciones
Heridas o úlceras superficiales en fase de
epitelización.
Protección de zonas de riesgo de desarrollo de
úlceras.
Poliuretanos
Opsite
Lámina o película plástica fina de
poliuretano adhesivo.
Apósito trasparente semioclusivo
Espumas poliméricas
hidroocelulares
Cutinova
Biatin
Allevyn
3 capas:
Interna: Acrílica no adherente poliuterano
microperforado.
Media: Hidrófila (muy absorbente)
Externa: Poliuretano
(impermeables al agua y a las bacterias)
Apósitos semipermeables (a gases s vapores,
no liquidos).
Absorción de exudados. Prevención de
maceración. No se descomponen en contacto
con el exudado.
Hidrogeles
Comfeel purilon gel
Varihesive hidrogel
Intrasite gel….
Agua más sistemas microcristalinos de
polisacáridos y polímeros sintéticos muy
Absorbentes. También carboximetilcelulosa
sódica y alginatos.
Los hidrogeles, desbridamiento
de tejido necrosaso y el esfacelo.
Se utilizan en fase de granulación y
epitelización.
Úlceras de presión o vasculares. Desbridamiento
autolitíco. Favorece granulación y epitelización.
Control de exudado (los que tienen alginatos)
Hidrocoloides
Apósitos/ placas
Pastas: relleno de cavidades
Gránulos.
Coomfeel, varihesive, ulcuflex.
Hidrofibras (Aquacel)
Carboximetil celulosa sódica“c”
La cubierta es un poliuretano que puede ser
permiable (semioclusivos) o no (oclusivos) al
oxigeno.
Absorción y retención del exudado
Las sustancias hidrocoloideas junto con el
exudado de la lesión dan lugar a un gel
hidratado con acción desbridante. Favorece la
cicatrización. Al retirar el apósito se
desprende un olor desagradable.
Úlceras de presión o vasculares en fases o
estadíos I,II,III sin signos de infección.
Desbridamiento autolitíco. Granulación y
epitelización de heridas.
Alginatos
Apósitos
Cintas.
Comfeel seasorb
Cutinova alginate.
Derivados algas naturales, con polisacáridos
naturales formados de la asociación de los
ácidos gulurónico y monurónico. La base es
una fibra de alginato cálcico.
Absorben exudados. Se pueden utilizar en
heridas infectadas y heridas con mal olor.
Heridas y úlceras de presión y vasculares muy
exudativa se incluso infectadas. Capacidad
desbridamiento.
Apósitos de silicona.
Mepilex
Capa de silicona permeable y microadherente.
Almohadilla absorbente y flexible de espuma
de poliuretano. Film de poliuretano permeable
a gases e impermiable.
Absorben exudados. Protege la zona
periulceral. Cambios de apósitos menos
dolororosos.
Heridas exudativas de profundidad media.
Heridas en fase de granulación
GdTAD; SVMFiC
No absorben bien exudados.
Úlceras de presión o vasculares de grados II, III
o IV de media o alta exudación.
41
Apósitos
Apósitos
Propiedades, indicaciones, efectos adversos, aplicación
ALGINATOS
POLIURETANOS
HIROCOLOIDES
HIDROFIBRAS
HIDROGELES
CARBONES
PROPIEDADES:
Absorbentes
Analgésica
Antibacteriana
Desbridante
Hemostasico
+++
+
++
+
++
++
++
-
+
+++
+
+++
-
+++
+
+++
-
+
+++
+++
-
++
+++
+
-
INDICACIONES:
Escara de fibrina
Exudado abundante
Exudado ligero
Dolor
Granulación
Necrosis
Olor
+++
+++
+++
++
++
+++
++
+++
+
-
++
+++
+++
+++
+++
-
+++
+++
+++
++
+
++
+++
+++
+
+++
++
+
++
+
++
+++
EFEC ADVERSO:
Adhe. dolorosos
Riesgo de dolor
+++
++
+++
+++
+++
-
-
+
-
APLICACIÓN:
Apósitos 2º
Frecuencia cambio
En úlcera
Sí
1-3/semana
2cm periulceral
a veces
1-3/semana
según exudado
2cm periulceral
no
1-3/semana
según exudado
2cm periulceral
sí
1-3/semana
En úlcera
Sí
2 /semana
En úlcera
Sí
2/semana
GdTAD; SVMFiC
42
formación
Los Programas Educativos
SON ESENCIALES EN EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS DE PRESION
DEBEN SER:
 Organizados, estructurados y comprensibles.
 Dirigido a todos los niveles: paciente, familiar, cuidadores y sanitarios.
 Deben incluir conocimientos básicos sobre úlceras de presión,
estrategias para su prevención y tratamientos efectivos con el fin de
promover la curación y prevención de recurrencias
 Deben incluir mecanismos para la evaluación de su eficacia.
 La educación del paciente y de la familia para la profilaxis y el
tratamiento requiere instauración precoz y seguimiento por un equipo
interdisciplinar.
GdTAD; SVMFiC
43
Autores
 Josefa Gutiérrez Valverde
Grupo de Trabajo
 Francisca Nieto Jiménez
 Mª Carmen Martínez León
Atención Domiciliaria,
 Esther Ferrándis Guillem
SVMFiC
 Caridad Olaya Sáez
Maquetación y diseño; J.J. Blanquer Gregori
GdTAD; SVMFiC
44
Bibliografía
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