Indicaciones del tratamiento con
gammaglobulina en otras patologías
(enfermedades neurológicas, autoinmunes)
Inmunología
Uso original de las preparaciones de Ig
Terapia de reemplazo
Otros beneficios clínicos
Efectos Anti-inflamatorios e Inmunomoduladores
IVIG :Indicaciones aprobadas por la FDA
ENFERMEDADES
INDICACIONES
IDP o ID Humoral Primaria
PTI
Rápido
de plaquetas (prevención y/o control del sangrado)
Previo a cirugía
Enfermedad de Kawasaki
Prevención de los aneurismas arteriales coronarios asociados
LLC-B
Prevención infecciones bacterianas en pac. con Hipogammaglobulinemia
y/o infecciones bacterianas recurrentes asociadas.
HIV Pediátrico
Disminuir frec. infecciones bacterianas y frec. hospitalaria,
incrementar el tiempo libre de infecciones bacterianas severas.
Trasplante de Médula ósea
Receptores de TMO ≥ 20 años para:
Disminuir riesgo de septicemia y otras infecciones,
neumonía intersticial de causa infecciosa o idiopática, y
disminuir riesgo de Enf. Injerto contra Huésped (GVHD)
Primeros 100 días post trasplante
Otras indicaciones aprobadas por la UE
Mieloma Múltiple (MM)
Enfermedad estable e infecciones bacterianas recurrentes
Síndrome de Guillain-Barré
Tx dentro de los 14 primeros días de comienzo del cuadro y en pacientes
que no pueden caminar de forma autónoma.
Isoinmunización Rh severa
Inmunología
Use of intravenous immunoglobulin in human disease: A review of evidence by
members of the Primary Immunodeficiency Committee of the AAAAI
J ALLERGY CLIN IMMUNOL APRIL 2006
Inmunología
USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS:
Inmunología
USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS:
CRITERIOS QUE APOYAN EL USO DE IGIV (Tp de reemplazo):
1.- Niveles Ac protectores frente a organismos encapsulados, virus, o toxinas
bacterianas; respuesta Ac pobre o ausente frente a la inmunización o infección.
2.- Hipogammaglobulinemia severa (IgG <200 mg/dL)
3.- Incremento del índice, severidad y duración de las infecciones
(infecciones del sistema respiratorio o por organismos encapsulados como el
Pneumococo, HI y Meningococo)
Inmunología
USO DE IVIG EN INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS:
LLC-B y MM pueden desarrollar Hipogammaglobulinemia por la propia Enf. o la Tp usada.
Indice de infección: LLC-B 5 veces más; MM 15 veces más que controles.
Reduce el número de infecciones comparada con placebo
> uso en pacientes con IgG <500 mg/dL e infecciones recurrentes
No existen diferencias según la dosis de administración
LLC-B
Prevención infecciones bacterianas en pac. con
Hipogammaglobulinemia y/o infecciones bacterianas
recurrentes asociadas.
Mieloma Múltiple (MM)
Enfermedad estable e infecciones bacterianas recurrentes
HIV Pediátrico
Disminuir frec. infecciones bacterianas y frec. hospitalaria,
incrementar el tiempo libre de infecciones bacterianas severas.
Neonatos HIV adquieren la infección y desarrollan ID humoral y celular
(Adultos células de memoria dan alguna protección frente a infecciones)
Niños son más susceptibles de padecer infecciones comunes y oportunistas
Dosis:
400 mg/kg c/28 días
MM: Debido al catabolismo de IgG x la paraproteína a/v :
dosis >
+ frec
Inmunología
USO DE IVIG EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES:
Inmunología
Inmunología
USO DE IVIG EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES:
ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEMATOLOGICAS:
PTI
Rápido
de plaquetas (prevención y/o control del sangrado)
Previo a cirugía
•
Imbach P, Barandun S, D’Apuzzo V et al. High-dose intravenous gammaglobulin
for idiopatic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1981; 1(8232):1228-31
Mecanismo de acción: Inmunomodulador
Bloqueo Receptor Fc
Unión a inhibidores de receptores Fc
Terapia: Corticosteroides, IgG anti-D o IVIG
IVIG grandes dosis mostraron ventajas comparado a corticosteroides.
Niños (mayoría remite espontáneamente) uso de IVIG es controversial:
Dosis: 400 mg/Kg/día 5 días
1000 mg/Kg/día 2-3 días o Metilprednisolona 30 mg/Kg x 2-3 días
•
trombocitopenia severa (<20000 plaquetas(mL)
•
sangrado significativo
•
necesidad de corregir el número de plaquetas previa a cirugía
Otras indicaciones:
PTI crónica IVIG administración repetida
Embarazo por la toxicidad con otras Tp.
Neonato si plaquetas son <30000 mL.
Inmunología
ENFERMEDADES AUTOINMUNES HEMATOLOGICAS:
Trombocitopenia aloinmune fetomaterna
Rutinariamente usado como Tp de primera línea (no existen pruebas aleatorias)
Purpura postransfusional
Trombocitopenia severa 7-10 días post transfusión , > causado por alo Ac contra Ag PH 1A
Tp: Corticosteroides, IGIV
Neutropenia Autoinmune
Incremento número de neutrófilos
(posiblemente por inducir la salida de neutrófilos de la MO o prolongar su supervivencia)
Anemia Hemolítica Autoinmune
IGIV cuando fallan otros Tx
Ictericia hemolítica isoinmune neonatal
IGIV en pacientes que no responden a fototerapia
Disminuye la necesidad de transfusiones de intercambio en neonatos.
No usado como rutina
Síndrome de Evans (combinado con otras Tp)
Hemofilia Autoinmune
Auto Ac -------- inhibición del Factor VIII
Tx: Corticosteroides, Ciclofosfamida, ciclosporina. (IGIV en pacientes no respondedores)
Mecanismo de acción: Ac anti-idiotipo en los preparados.
Inmunología
MIOPATIAS INFLAMATORIAS AUTOINMUNES:
Dermatomiositis y Polimiositis
Tx empírico con corticosteroides e inmunosupresores.
IGIV pacientes con enfermedad persistente, resistentes a 1ª y 2ª Tp
ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS:
Artritis Reumatoide severa
efectividad en pac con incremento de IgG de 1000 a 1800 mg/dL post infusión
LES
* IGIV en LES activa severa donde fallaron otras Tp
Estudios retrospectivos (59 pac) mostraron mejoría clínica en el 65% pero respuesta
transitoria.
Casos mostraron que dosis altas de IGIV (2800 mg/Kg x día) fue asociado con resolución de
la enfermedad en pac con lupus con afección de órganos específicos.
Complicaciones: efectos pro tromboembólicos.
Sindromes Ac antineutrófilo y Vasculitis sistémica
* IGIV como Tp alternativa
Dosis altas (2000 mg/Kg) X 5 días mensualmente (6 de 10 pac con remisión)
Inmunología
ENFERMEDADES AUTOINMUNES ORGANO ESPECIFICAS:
Diabetes Mellitus Autoinmune
Ac contra los Ag celulares de los islotes.
- Case report: disminución de Ac, y un < requerimiento de insulina.
- 2 de 6 estudios pacientes mostraron un < requerimiento de insulina.
Oftalmopatía de Graves
- Ensayo aleatorio: compararon Corticosteroides con IGIV (1000 mg/Kg x 2 días c/3 sem),
ambos satisfactorios pero > efectos secundarios con corticosteroides.
-Case report: IGIV superior a corticosteroides.
Uveitis Autoinmune
- IGIV 1600 mg/Kg c/4 sem x 6 meses 53 % mejoría visual, 7,7% empeoramiento.
-Tp alternativa.
Enfermedad hepática autoinmune
- Case report: normalización enzimas hepáticas, no se detectaron inmunocomplejos.
Inmunología
IGIV EN ENFERMEDADES NEUROLOGICAS:
Inmunología
NEUROPATIAS PERIFERICAS DESMIELINIZANTES:
Síndrome de Guillain-Barré
Tx dentro de los 14 primeros días de comienzo del cuadro y en
pacientes que no pueden caminar de forma autónoma.
•80 % pacientes se recupera en 6 meses;
•20 % mantienen secuelas neurológicas residuales.
1992 Van der Meche publicó el primer estudio controlado en el Síndrome de Guillain-Barré
• IVIG Vs plasmaféresis x 4 semanas de tratamiento (150 pac)
• Mejoría en el 53% de los tratados con IGIV
• < requerimiento de ventilación mecánica
Polineuropatía Desmielinizante Crónica
Tx: Corticosteroides, IP, inmunosupresores.
IGIV mostró mejoría entre las 2 – 6 semanas comparada a placebo, eficacia similar a IP y Prednisolona.
IGIV 400 mg/Kg x día 5 días, (puede repetirse) en algunos pacientes cada 2 a 8 sem para mantener la
mejoría.
Tx preferido en particularmente en niños y pacientes susceptibles de complicaciones por corticosteroides.
Meta análisis: = eficacia entre IGIV, IP, Corticosteroides (en las primeros 6 sem de Tp)
Neuropatía Motora Multifocal
IGIV eficacia 400-500 mg/Kg x día 5 días * Pacientes con enfermedad sintomática y progresiva
Estudios: >80% pacientes mostraron mejoría.
Seguimiento 4-8 años beneficios con IGIV, influenciando en la remielinización o reinervación
IGIV es el Tx más seguro solo o en combinación con inmunosupresores.
(Corticosteroides pueden exacerbar, IP no respuesta)
Inmunología
SINDROMES NEUROMUSCULARES:
Miastenia Gravis
IGIV 400 mg/Kg x día 3-5 días
2 estudios: IGIV beneficio comparable con IP---
disminución Ac anti receptor de acetilcolina,
mejor tolerancia
Se requieren mas estudios para establecer la dosis óptima, y mantenimiento.
Síndrome Miasténico Eaton-Lambert
8 de 9 pacientes mejoría clínica entre las 2-4 sem post infusión IGIV 1000 mg/Kg x día 2 días,
con descenso de la mejoría a las 8 sem correlacionado con aumento de los Ac anti canales de
calcio en suero.
IGIV: Tx alternativo en pacientes que no toleran o no responden otros Tx.
Síndrome de Stiff-man
•IGIV cuando no existe respuesta a otras Tp.
ESCLEROSIS MULTIPLE:
3 estudios mostraron que reduce las exacerbaciones (34% IGIV Vs 15% placebo)
Un estudio (148 pacientes) IGIV 150-200 gr/Kg x día 2 días, intérvalo 4 sem;
65% no tuvieron exacerbaciones Vs 35% grupo control en 6 meses.
Mecanismo de acción propuesto: promocionar remielinización, efectos anti inlamatorios
inhibición de macrofagos.
* IGIV: Tx de segunda línea en la recaída y remisión de la EM (no se estableció aún dosis
óptima)
Inmunología
Inmunología
Inmunología
IGIV EN TRASPLANTE:
Trasplante de Médula
ósea
Receptores de TMO ≥ 20 años para:
Disminuir riesgo de septicemia y otras infecciones,
neumonía intersticial de causa infecciosa o idiopática, y
disminuir riesgo de Enf. Injerto contra Huésped (GVHD)
Primeros 100 días post trasplante
Tx de soporte en receptores de TMO desde hace 2 décadas.
Enfermedad Injerto contra huésped:
IGIV: efectos inmunomoduladores (GVHD aguda)
Trasplante de órganos sólidos:
Pacientes con rechazo humoral agudo (Ac reactivos),
Case reports: citopenias autoinmunes post trasplante
Pacientes que reciben Trasplante de células madre hematopoiéticas es otro grupo que se
beneficia con IGIV.
Un estudio: IVIG 500 mg/Kg sem hasta el día 90, después mensualmente hasta el día 360
después del Trasplante, los beneficios fueron de reducción infecciones, neumonía intersticial,
infección por CMV y GVHD.
Inmunología
IGIV EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS:
Inmunología
Enfermedad de Kawasaki
Prevención de los aneurismas arteriales coronarios asociados
1) Fiebre,
2) Infección conjuntival bilateral,
3) Alteración mucosa del aparato respiratorio superior,
4) Lesiones extremidades (edema periférico, descamación periungueal, eritema, descamación
5) rash a nivel de tronco,
6) linfadenopatías cervicales.
En un 25 % de los casos se presenta aneurisma de arterias coronarias por vasculitis
Tx Standard * Dosis IGIV 2 gr/Kg una dosis dentro los 10 primeros días de la enfermedad +AAS

Sepsis, shock séptico y síndromes con shock tóxico
Meta análisis 492 pacientes: IGIV como Tx adyuvante < mortalidad
Usos específicos: infecciones por estreptococos grupo B en recién nacidos, Síndrome shock tóxico
estreptocócico, sepsis post quirúrgica, sepsis asociada a trauma, sepsis neonatal.
Indicaciones requieren una definición mas precisa y más ensayos.

Infecciones órgano específicas:
- Neumonitis por CMV: pacientes con inmunodeficiencias IGIV + Ganciclovir mejor supervivencia.
- Neumonitis por VSR: pacientes con inmunodeficiencias IGIV + Ribavirina mejor supervivencia.
- Tx anemia severa por Parvovirus B19 (Ac anti eritrovirus)
Inmunología
IGIV - MISCELANEOS:
Inmunología
DESORDENES DERMATOLOGICOS:
Síndrome de Stevens Johnson y Necrosis epidérmica tóxica
Reportes esporádicos: administración temprana de altas dosis de IVIG ayuda en la
resolución y disminuye mortalidad.
Dosis 2 gr/Kg
Mecanismo de acción posible: Ac anti FasL
Inmunología
Inmunología
• Penfigoide bulloso, Pénfigo, Epidermolisis bullosa acquisita
Consenso del uso de IGIV:
1.- Fallo Tp convencional (prednisona 60 mg/día 6 sem, inmunosupresores por 10-12 sem)
2.- Efectos adversos significativos o contraindicaciones con Tp convencional
3.- Enfermedad progresiva aún con Tp convencional
Estudios: IGIV como última alternativa (no respondedores a inmunosupresores) mostrando
algún beneficio.
• Urticaria Crónica autoinmune
Case Report: 5 pacientes mejora de la urticaria en respuesta a IVIG
En 1 reporte: 9 de 10 pacientes mostraron beneficios
Ensayo abierto: 1/3 pacientes presentaron remisión, 1/3 algún beneficio, el resto no
respondió
Uso en pacientes donde fallaron otras Tp.
Inmunología
Inmunología
Inmunología
IVIG :Indicaciones aprobadas por la FDA
ENFERMEDADES
INDICACIONES
IDP o ID Humoral Primaria
PTI
Rápido
de plaquetas (prevención y/o control del sangrado)
Previo a cirugía
Enfermedad de Kawasaki
Prevención de los aneurismas arteriales coronarios asociados
LLC-B
Prevención infecciones bacterianas en pac. con
Hipogammaglobulinemia y/o infecciones bacterianas
recurrentes asociadas.
HIV Pediátrico
Disminuir frec. infecciones bacterianas y frec. hospitalaria,
incrementar el tiempo libre de infecciones bacterianas severas.
Trasplante de Médula ósea
Receptores de TMO ≥ 20 años para:
Disminuir riesgo de septicemia y otras infecciones,
neumonía intersticial de causa infecciosa o idiopática, y
disminuir riesgo de Enf. Injerto contra Huésped (GVHD)
Primeros 100 días post trasplante
Otras indicaciones aprobadas por la UE
Mieloma Múltiple (MM)
Enfermedad estable e infecciones bacterianas recurrentes
Síndrome de Guillain-Barré
Tx dentro de los 14 primeros días de comienzo del cuadro y en
pacientes que no pueden caminar de forma autónoma.
Isoinmunización Rh severa
Inmunología
Inmunología
Isoinmunización Rh severa
Candidatas:
1-Concentraciones de anti-D > 5 ui/ml o título a Coombs > 1/16 o
actividad biológica de anti-D por quimioluminiscencia > 20 %
2-Bruscos incrementos en la concentración de Anti-D
3-Historia clínica previa:
A) Ausencia de antecedentes, el comienzo del Tx depende
exclusivamente de la concentración de Anti-D y de su control evolutivo.
B) Antecedentes de recién nacido a término, que requirió Tx de transfusión o
exsanguinotransfusión, el comienzo será a las 26-28 sem de gestación.
C) Antecedentes de muerte fetal intraútero, nacido hidrópico, transfusión
intraútero y/o adelantamiento prematuro del parto, comienzo a las 20-22 sem
D) Antecedentes de muerte fetal, nacido hidrópico y/o adelantamiento del parto
antes de la 32 sem de gestación, comienzo a las 12-14 sem
Inmunología
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Diapositiva 1 - EL COMPRIMIDO