PROGRAMA DE
ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO
DO HC-UFMG
Prof. EDGAR NUNES DE MORAES
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da UFMG.
Coordenador do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG
Coordenador do Centro Mais Vida da Macrorregião Centro I
Coordenador do Serviço de Geriatria do HC-UFMG Especialista em Geriatria pela SBGG
[email protected]
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-FUNCIONAL DOS IDOSOS
(Saúde Pública)
IDOSO
ROBUSTO
DECLÍNIO FUNCIONAL
IMINENTE
IDADE ≥ 80 ANOS
POLIPATOLOGIA
(≥ 5 diagnósticos)
POLIFARMÁCIA
(≥ 5 drogas/dia)
SUBNUTRIÇÃO OU
EMAGRECIMENTO
SIGNIFICATIVO RECENTE
INTERNAÇÕES RECENTES
RISCO PSICO-SOCIOFAMILIAR ELEVADO
(Insuficiência Familiar)
IDOSO
FRÁGIL
IDOSO FRÁGIL DE
ALTA COMPLEXIDADE
DECLÍNIO FUNCIONAL
ESTABELECIDO
INCAPACIDADE
COGNITIVA
INSTABILIDADE
POSTURAL
IMOBILIDADE
INCONTINÊNCIA
ESFINCTERIANA
INCAPACIDADE
COMUNICATIVA
IDOSO EM FASE
FINAL DE VIDA
IDOSO PORTADOR DE DECLÍNIO
FUNCIONAL IMINENTE OU ESTABELECIDO,
ASSOCIADO COM:
ou
ALTO GRAU DE
COMPLEXIDADE
CLÍNICA
ou
PORTADOR DE
POLIINCAPACIDADES
DÚVIDA
DIAGNÓSTICA OU
TERAPÊUTICA
PROGRAMA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO DO HC-UFMG
1996 a 2011
Número de Consultas Geriátricas: 50.439 consultas (1as consultas: 14.164)
14000
Programa Mais Vida
SES-MG
13/09/2010
12000
10000
8000
Centro de Referência em
Assistência à Saúde do Idoso
Portaria MS 702
12/04/2002
6000
4000
2000
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
1a consulta
86
92
104
139
168
176
198
402
379
295
255
594
454
515
2684
6852
Consulta subsequente
104
168
224
390
540
780
1108
3117
2973
3041
3604
3748
3949
3699
4080
4750
Total
190
260
328
529
708
956
1306
3519
3352
3336
3859
4342
4403
4214
6764
11612
ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
R1
R2
R3
R4
Centro Mais Vida da
Macrorregião Central I
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
R1: Rede Viva Vida (Atenção às mulheres e às crianças, com o objetivo de diminuir a mortalidade infantil e materna
R2: Rede de Atenção às Urgências e às Emergências (Redução da morbimortalidade por agudizações de doenças
cardiovasculares e diabetes e por causas externas
R3: Rede Hiperdia (Atenção às doenças cardiovasculares e diabetes com o objetivo de reduzir a mortalidade e a morbidade por
essas doenças)
R4: Rede Mais Vida (Atenção às pessoas idosas com o objetivo de aumentar a capacidade funcional dessas pessoas agregando
vida aos anos e anos à vida vivida.
ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
R4
Centro Mais Vida da
Macrorregião Central I
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
R4: Rede Mais Vida (Atenção às pessoas idosas com o objetivo de aumentar a capacidade funcional dessas pessoas agregando
vida aos anos e anos à vida vivida.
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
MAIS VIDA
Geriatria
REFERÊNCIA
Identificação do
Idoso Frágil
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
Geriatria
MUTIRÃO
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-FUNCIONAL DOS IDOSOS
(Saúde Pública)
IDOSO
FRÁGIL
DECLÍNIO FUNCIONAL
IMINENTE
IDADE ≥ 80 ANOS
POLIPATOLOGIA
(≥ 5 diagnósticos)
POLIFARMÁCIA
(≥ 5 drogas/dia)
SUBNUTRIÇÃO OU
EMAGRECIMENTO
SIGNIFICATIVO RECENTE
INTERNAÇÕES RECENTES
RISCO PSICO-SOCIOFAMILIAR ELEVADO
(Insuficiência Familiar)
DECLÍNIO FUNCIONAL
ESTABELECIDO
INCAPACIDADE
COGNITIVA
INSTABILIDADE
POSTURAL
IMOBILIDADE
INCONTINÊNCIA
ESFINCTERIANA
INCAPACIDADE
COMUNICATIVA
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
REFERÊNCIA
Geriatria
MAIS VIDA
Centro Mais Vida
Avaliação
Multidimensional
Elaboração do
Plano de Cuidados
Central de
Marcação
de Consultas
Identificação do
Idoso Frágil
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
Geriatria
MUTIRÃO
PORTARIA - ACOLHIMENTO
•Identificar o idoso com instabilidade postural e facilitar o acesso à cadeira de rodas;
•Encaminhar o idoso imediatamente para o 1° andar. Não deixá-lo esperando na portaria.
1° andar - SECRETARIA - ACOLHIMENTO
PROTOCOLO (Identificação do paciente)
Entrega do Questionário de Satisfação do Usuário
Acionar enfermagem
ENFERMAGEM
TRIAGEM INICIAL – CHECKLIST Inicial
EXAMES LABORATORIAIS
DENSITOMETRIA
ECG
Pacientes em jejum e que não tenham feito
estes exames nos últimos 6 meses
PESO – ALTURA
PANTURRILHA
MÉDICO MAIS VIDA
COPEIRA –
Lanche (café, leite,
mingau, fruta, pão e
chá).
Avaliação Multidimensional
Solicitação de novos exames complementares
Confirmação do checklist inicialfinal
ENFERMAGEM
FISIOTERAPIA
FONOAUDIOLOGIA
NEUROPSICOLOGIA
SERVIÇO
SOCIAL
FARMÁCIA
NUTRIÇÃO
EXAMES LABORATORIAIS
MÉDICO MAIS VIDA
ENFERMAGEM
Relatório das Avaliações Interdisciplinares
Conferência do checklist + Questionário de Satisfação
O pcte é orientado a
buscar o PC após 01
mês da 1ª consulta
Encaminhamento
para GR: o
prontuário fica
arquivado IJAF até a
consulta
TERAPIA
OCUPACIONAL
DENSITOMETRIA
ÓSSEA
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
DE CRÂNIO
Liberação do
paciente do IJAF
FECHAMENTO DO PLANO DE CUIDADOS
Arquivamento
Alta
Administrativa
ENFERMAGEM
Envio do Plano de Cuidados para
Centro de Saúde via e-mail
PLANO DE CUIDADOS
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
REFERÊNCIA
Geriatria
MAIS VIDA
Centro Mais Vida
Avaliação
Multidimensional
Elaboração do
Plano de Cuidados
Central de
Marcação
de Consultas
Identificação do
Idoso Frágil
Implementação do
Plano de Cuidados
Matriciamento
pelo IJAF
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
Geriatria
MUTIRÃO
Metodologia do Matriciamento das Equipes de Saúde da Família
REGIONAL VENDA NOVA
Pop. Idoso: 15.776
Pop. ≥ 80a: 1.653
Médico: Júlio C. Menezes
Enfermeira: Melissa G. Santos
REGIONAL NORTE
Pop. Idoso: 13.104
Pop. ≥ 80a: 1.371
Médico: Júlio C. Menezes
Enfermeira: Melissa G. Santos
REGIONAL PAMPULHA
Pop. Idoso: 11.557
Pop. ≥ 80a: 1.267
Médico: Mário Oscar
Enfermeira: Dagmar D. Queiroz
REGIONAL NORDESTE
Pop. Idoso: 23.333
Pop. ≥ 80a: 2.927
Equipe 1:
Médico: Daniel Dornelas
Enfermeiro: Raquel S. Azevedo
Equipe 2:
Médico: Marco Túlio G. Cintra
Enfermeiro: Raquel S. Azevedo
REGIONAL NOROESTE
Pop. Idoso: 36.094
Pop. ≥ 80a: 4.712
Equipe 1:
Médica: Paula Alves
Enfermeira: Dagmar D. Queiroz
Equipe 2:
Médica: Ana Lúcia Frota
Enfermeira: Dagmar D. Queiroz
REGIONAL OESTE
Pop. Idoso: 23.716
Pop. ≥ 80a: 3.041
Médica: Juliana Alves
Enfermeiro: Danielle C. Campos
REGIONAL BARREIRO
Pop. Idoso: 16.601
Pop. ≥ 80a: 1.612
Médica: Ana Paula Abranches
Enfermeira: Danielle C. Campos
REGIONAL LESTE
Pop. Idoso: 27.327
Pop. ≥ 80a: 3.879
Equipe 1:
Médico: Rafael A. B. Martins
Enfermeira: Maristela Kux
Equipe 2:
Médico: Ronaldo A. Gabriel
Enfermeira: Maristela Kux
REGIONAL CENTRO SUL
Pop. Idoso: 36.246
Pop. ≥ 80a: 6.010
Médica: Dinah Belém
Enfermeira: Melissa G. Santos
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
REFERÊNCIA
Geriatria
MAIS VIDA
Atendimento
Domiciliar
Avaliação
Multidimensional
Elaboração do
Plano de Cuidados
Idoso Restrito ao
leito ou ao lar
Identificação do
Idoso Frágil
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
Geriatria
MUTIRÃO
*Mais Vida em Casa
*Mais Vida em Casa
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
REFERÊNCIA
Geriatria
MAIS VIDA
Centro Mais Vida
Avaliação
Multidimensional
Elaboração do
Plano de Cuidados
Central de
Marcação
de Consultas
Identificação do
Idoso Frágil
Central de
Marcação
de Consultas
Implementação do
Plano de Cuidados
Matriciamento
pelo IJAF
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
Geriatria
MUTIRÃO
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO-FUNCIONAL DOS IDOSOS
(Saúde Pública)
IDOSO
ROBUSTO
DECLÍNIO FUNCIONAL
IMINENTE
IDADE ≥ 80 ANOS
POLIPATOLOGIA
(≥ 5 diagnósticos)
POLIFARMÁCIA
(≥ 5 drogas/dia)
SUBNUTRIÇÃO OU
EMAGRECIMENTO
SIGNIFICATIVO RECENTE
INTERNAÇÕES RECENTES
RISCO PSICO-SOCIOFAMILIAR ELEVADO
(Insuficiência Familiar)
IDOSO
FRÁGIL
IDOSO FRÁGIL DE
ALTA COMPLEXIDADE
DECLÍNIO FUNCIONAL
ESTABELECIDO
INCAPACIDADE
COGNITIVA
INSTABILIDADE
POSTURAL
IMOBILIDADE
INCONTINÊNCIA
ESFINCTERIANA
INCAPACIDADE
COMUNICATIVA
IDOSO EM FASE
FINAL DE VIDA
IDOSO PORTADOR DE DECLÍNIO
FUNCIONAL IMINENTE OU ESTABELECIDO,
ASSOCIADO COM:
ou
ALTO GRAU DE
COMPLEXIDADE
CLÍNICA
ou
PORTADOR DE
POLIINCAPACIDADES
DÚVIDA
DIAGNÓSTICA OU
TERAPÊUTICA
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
MAIS VIDA
Geriatria
REFERÊNCIA
Geriatria
MUTIRÃO
Curso-Mutirão
Demências
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
MAIS VIDA
Geriatria
REFERÊNCIA
Geriatria
MUTIRÃO
Curso-Mutirão
Demências
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
MAIS VIDA
Geriatria
REFERÊNCIA
Geriatria
MUTIRÃO
Curso-Mutirão
Demências
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
Osteoporose
Quedas/Fratura
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
MAIS VIDA
Geriatria
REFERÊNCIA
Geriatria
MUTIRÃO
Mutirão de Saúde
do Idoso
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
MUTIRÃO DE SAÚDE DO IDOSO
PORTA DE ENTRADA
Identificação - CRACHÁ
ESTAÇÃO 1
Identificação
CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA
ESTAÇÃO 2
PESO E ESTATURA
ESTAÇÃO 03
PRESSÃO ARTERIAL E GLICEMIA
ESTAÇÃO 04
PROBLEMAS DE SAÚDE
ESTAÇÃO 05
SAÚDE BUCAL
ESTAÇÃO 06
MEDICAMENTOS
ESTAÇÃO 07
PREVENÇÃO DE QUEDAS E OSTEOPOROSE
ESTAÇÃO 08
OFICINA DE DIREITOS DO IDOSO
ESTAÇÃO 09
OFICINA DE TEATRO, ARTESANATO,
ESCALDA PÉ E MAQUIAGEM
ESTAÇÃO 10
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA
OFICINA DE
LIANG GONG
OFICINA DE
INSÔNIA E DEPRESSÃO
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA
(IJAF)
Geriatria
REFERÊNCIA
Geriatria
MAIS VIDA
Geriatria
MUTIRÃO
Centro Mais Vida
Curso-Mutirão
Avaliação
Multidimensional
Elaboração do
Plano de Cuidados
Central de
Marcação
de Consultas
Identificação do
Idoso Frágil
Demências
Osteoporose
Quedas/Fratura
Central de
Marcação
de Consultas
Implementação do
Plano de Cuidados
Matriciamento
pelo IJAF
Mutirão de Saúde
do Idoso
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Equipe de Saúde da Família
LANÇAMENTO
www.apsredes.org
Fone: 3226-2386
E-mail: [email protected]
MG-Idoso: 0800 283 3247
Home-page:
www.hc.ufmg.br/geriatria
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MAIS VIDA - Hospital das Clínicas da UFMG