Aspectos terapéuticos de las
cefaleas en torno al embarazo
Introducción
• Migraña y cefalea tensional son más
frecuentes en mujeres en edad fértil.
• Las cefaleas primarias suelen mejorar en
el embarazo.
• Es importante que la mujer con cefaleas
que programa un embarazo, sepa lo que
éste le va a deparar y que tenga la
tranquilidad de que podrá usar fármacos
seguros y eficaces en este periodo.
Efectos del embarazo y la lactancia en
las cefaleas primarias
• Cefalea tensional:
- Pocos estudios en el embarazo.
- 28-50% mejoran
- Al ser una cefalea poco específica, si comienza en el
embarazo: descartar otras cefaleas secundarias.
Efectos del embarazo y la lactancia en
las cefaleas primarias
• Migrañas:
- 60-90% mejoría importante en el 2º y 3º trimestre
- 20%: desaparición de crisis
- Consecuencia de un estado estable de niveles
elevados de estrógenos.
- 4-8% empeoramiento durante el embarazo. Más
frecuente en migrañas con aura.
- La lactancia materna retrasa la recurrencia postparto
de la migraña.
Efectos del embarazo y la lactancia en
las cefaleas primarias
• Cefaleas trigeminoautonómicas:
- entidades más raras de dolor intenso en un solo lado,
de preferencia ocular, acompañado de manifestaciones
autonómicas (lagrimeo, mucosidad…)
- Pocos datos sobre cefalea en racimos en mujeres
embarazadas. Cefalea predominante en hombres.
- Escasos datos sobre cefalea hemicránea paroxística,
con mejoría durante el embarazo.
Embarazo y lactancia y cefaleas
secundarias
• Cefaleas secundarias: existen patologías que pueden
presentarse de forma más frecuente en el embarazo y el
puerperio.
• Criterios de alarma para identificarlas:
- Cambios bruscos de las características de las cefaleas.
- Sintomatología neurológica focal acompañante
- Cambios cognitivos (memoria, atención) o de conciencia
- Cefalea nueva en mayores de 40 años
- Cefalea en relación con esfuerzo o valsalva (tos,
defecación…)
- Signos de irritación meningea (valorado por el médico)
- Antecedente de traumatismo craneal o cervical, HTA o
patología endocrinológica.
Embarazo y lactancia y cefaleas
secundarias
• Patologías que pueden provocar cefaleas , mas
frecuentemente en el embarazo:
- Preeclampsia/eclampsia
- Angiopatía postparto
- Hipertensión intracraneal idiopática
- Enfermedad cerebrovascular o ictus
- Apoplejía hipofisaria
- Cefalea postpunción dural
Efectos de la migraña en el
embarazo y la lactancia.
• No efectos adversos significativos.
• Asociación entre migraña, HTA inducida en el embarazo
y preeclampsia. Es más frecuente en embarazadas de
edad avanzada y obesas.
• Se ha identificado a la migraña como factor de riesgo
del ictus en el embarazo, sin datos claros que confirmen
la relación.
Pruebas complementarias en el
embarazo.
• Para el diagnóstico de una cefalea primaria:
Historia clínica y exploración física.
• Si para descartar una cefalea secundaria, es
necesario realizar una prueba de imagen: la
RM craneal es segura.
• Si se usa contraste yodado: monitorizar la
función tiroidea del niño las primeras semanas
porque puede producirse un hipotiroidismo.
Manejo de las cefaleas
durante el embarazo y la
lactancia
Cefaleas en la mujer embarazada
- Criterios de alarma, Signos y síntomas neurológicos,
TA elevada, riesgo conocido para patología craneal.
Sí
No
Asistencia urgente.
Medidas en relación al
diagnóstico.
Tto
apropiado
Sospecha de cefalea
secundaria. Fiebre, ITU
Sí
Sospecha de
cefalaea
tensional
Tto y seguimiento
No
Sospecha de
migraña
Tto y seguimiento
Sospecha de otra
cefalaea
Tto y seguimiento
Tratamiento no farmacológico
• Actuar sobre hábitos que empeoran las
cefaleas: Disminución del estrés mental o
psíquico, comidas regulares y apropiadas,
disminuir ingesta excesiva de café y evitar
abstinencia de cafeína, hidratación, control
de trastornos del sueño, realización de
actividad física moderada.
• Biofeedback, relajación muscular y terapia
física.
Tratamiento farmacológico
• Minimizar exposición a fármacos de mujer
que programa un embarazo.
• Usar fármaco adecuado a mínima dosis, en
tratamiento de la crisis y tratamiento
preventivo.
• Fármacos utilizados deben tener beneficios
superiores a los posibles riesgos.
• Uso seguro: clasificación de la US Food and
drugs Administration (FDA)
Categorías de seguridad de fármacos de la FDA
-
Ordenados de mayor a menor seguridad de uso:
-
Categoría A: No se ha demostrado riesgo del feto en estudios realizados en
humanos.
-
Categoría B: No se ha demostrado riesgo para el feto en estudios realizados en
animales. No existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas.
-
Categoría C: Se ha demostrado efectos adversos en el feto en estudios realizados
en animales, pero el beneficio de usarlo puede compensar el potencial riesgo.
-
Categoría D: Se ha demostrado riesgo del feto en humanos, pero los potenciales
beneficios pueden justificar su uso a pesar de los potenciales riesgos.
-
Categoría X: estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales
y/o hay evidencia positiva de riesgo fetal, por lo que no está justificado su uso.
Recomendaciones generales
• Cefalea tensional:
- Paracetamol de primera elección
- Pueden utilizarse antiinflamatorios y aspirina en el 1º y 2º
trimestre
- Antiinflamatorios seguros en la lactancia
- Tratamiento preventivo: amitripilina
Recomendaciones generales
• Migraña:
- Paracetamol de primera elección
- Pueden utilizarse antiinflamatorios y aspirina en el 1º y 2º
trimestre.
- Crisis severas de migraña: sumatriptán oral o intranasal
- Antiinflamatorios seguros en la lactancia
- Tratamiento preventivo de elección: propanolol; otra opción:
amitriptilina.
Recomendaciones generales
• Cefalea en racimos:
- La medicación es esencial para un correcto manejo
-Tratamiento de las crisis: oxigenoterapia y/o sumatriptán
intranasal o subcutáneo
- Tratamiento preventivo: verapamilo y corticoides.
Tratamiento sintomático de las
cefaleas en la mujer embarazada
Leyenda
• A continuación mostramos cuadros en los que poder
consultar la seguridad de los fármacos usados en las
cefaleas durante el embarazo y la lactancia.
• Categoría FDA: seguridad de uso de fármacos
ordenados de mayor seguridad (A) a menor (X)
• Posibilidad de usar en embarazo y lactancia:
- Sí: mínimo riesgos
- (Sí): si el beneficio supera el riesgo
- No: contraindicado
- NC: pocos datos
• Notas aclaratorias: desarrollado en el texto anexo.
Analgésicos y
Categorías
Antiinflamatorios FDA
Embarazo Lactancia Notas
Primera línea
Poca cantidad pasa a leche.
Paracetamol
B
Sí
Sí
Aspirina
C (1º y 2º T)
D (3º T)
Sí
No
Segunda línea
Evitar desde las 30 semanas (3º trimestre)
Diclofenaco
B (1º y 2º T)
D (3º T)
Sí
Sí
Segunda línea.
Evitar desde las 30 semanas (3º trimestre)
Ibuprofeno
B (1º y 2º T)
D (3º T)
Sí
Sí
Segunda línea.
Evitar desde las 30 semanas (3º trimestre)
Antiinflamatorio de elección.
Poca cantidad pasa a leche
Indometacina
B (1º y 2º T)
D (3º T)
(Sí)
(Sí)
Evitar desde las 30 semanas (3º trimestre)
Naproxeno
B (1º y 2º T)
D (3º T)
(Sí)
(Sí)
Evitar desde las 30 semanas.
T: trimestre
Conclusiones sobre uso de
analgésicos y antiinflamatorios en
el embarazo y lactancia.
• Paracetamol: fármaco más seguro en los 3
trimestres del embarazo.
• En cefaleas moderadas, en los que no haga
efecto el paracetamol: usar antiinflamatorios,
el recomendado es el ibuprofeno. No debe
usarse durante el tercer trimestre de
embarazo.
• Tanto el paracetamol como el ibuprofeno son
seguros en la lactancia.
Triptanes
Categorías
FDA
Embarazo
Lactancia
Sumatriptán
C
Sí
Sí
Almotriptán
C
NC
NC
Rizatriptán
C
NC
NC
Eletriptán
C
NC
(Sí)
Zolmitriptán
C
NC
NC
Frovatriptán
C
NC
NC
Naratriptán
C
NC
NC
Notas
Tercera línea
Considerar en crisis de migraña severa
sin respuesta
Vida media larga. Preferibles fármacos
de vida media corta.
Conclusiones sobre uso de triptanes en el
embarazo y la lactancia
• Las mujeres embarazadas con crisis de
migraña moderadas-intensas que no
cedan con ibuprofeno, pueden tomar
sumatriptán oral o intranasal con
seguridad.
• Sumatriptán es seguro en la lactancia.
Ergóticos
Categorías
FDA
Embarazo Lactancia
Notas
Ergotamina
X
No
No
Contraindicado
Dihidroergotamina X
No
No
Contraindicado
Conclusiones sobre uso de ergóticos en el
embarazo y la lactancia
• En el embarazo y la lactancia están
contraindicados fármacos como
Hemicraneal® y Tonopan®.
Opioides
Categorías
FDA
Embarazo
Lactancia
Codeína
Notas
C
(Sí)
(Sí)
No recomendado en migraña
Puede provocar sedación en el niño
Morfina
C
(Sí)
(Sí)
No recomendado en migraña
Puede provocar sedación en el niño
Petidina
Meperidina
B
(Sí)
(Sí)
No recomendado en migraña
Puede provocar sedación en el niño
Tramadol
C
(Sí)
(Sí)
Conclusiones sobre uso de opioides en el
embarazo y la lactancia
• En el embarazo y la lactancia no son
recomendados fármacos como tramadol,
morfina, codeína, etc. para el tratamiento
de las cefaleas.
• A valorar beneficio-riesgo en el
tratamiento de otros tipos de dolor.
Barbitúricos
Categorías
FDA
Embarazo Lactancia
Butalbital
C
No
No
Fenobarbital
D
No
No
Notas
Sedación y espasmos infantiles
después de tomas en mujeres que
tomaban dicho fármaco.
Conclusiones sobre uso de barbitúricos en
el embarazo y la lactancia
• En el embarazo y la lactancia, los
barbitúricos están contraindicados.
Antieméticos
Categorías
FDA
Embarazo
Lactancia Notas
Domperidona
C
(Sí)
Sí
Metoclopramida B
Sí
Sí
Procloperazina
C
Sí
Sí
Prometazina
C
Sí
Sí
Menos datos en embarazo que otros
antieméticos.
Conclusiones sobre uso de antieméticos en
el embarazo y la lactancia
• En caso de que la cefalea se acompañe
de náuseas y vómitos, pueden utilizarse
antieméticos, siendo metoclopramida el
más indicado.
Tratamiento preventivo de las
cefaleas
Betabloqueantes
Categorías Embarazo Lactancia
FDA
Notas
Atenolol
D
No
No
Es preferible propanolol
Metoprolol
C
(Sí)
(Si)
Bajos niveles en leche materna
Nadolol
C
(Sí)
No
Popranolol
C
Sí
Sí
De elección.
Bajos niveles en leche materna.
Sin reacciones adversas atribuidas.
Conclusiones sobre el uso de betabloqueantes
en el embarazo y la lactancia.
• Si durante el embarazo aumentase la
frecuencia de las crisis de migraña, se debe
recomendar un tratamiento preventivo,
siendo el más indicado propanolol.
• Propanolol es seguro en el embarazo y la
lactancia.
• Se debe retirar días o semanas antes del
parto.
Antidepresivos
tricíclicos
Categorías
FDA
Embarazo Lactancia
Notas
Amitriptilina
C
Sí
Sí
Monitorizar a niños con síntomas de
abstinencia.
Bajos niveles en leche materna.
Nortriptilina
No
clasificado
Sí
Si
Monitorizar a niños con síntomas de
abstinencia.
Bajos niveles en leche materna.
Conclusiones sobre el uso de antidepresivos
tricíclicos en el embarazo y la lactancia.
• Si durante el embarazo aumentase la
frecuencia de las cefaleas tensionales o
de las crisis de migraña y propanolol está
contraindicado, se puede usar
amitriptilina.
• Amitriptilina es seguro en el embarazo y la
lactancia.
Antidepresivos
ISRS y duales
Categorías Embarazo Lactancia Notas
FDA
Citalopram
C
(Sí)
No
Preferibles amitriptilina y nortriptilina
Menos exposición con escitalopram
Escitalopram
C
(Sí)
(Sí)
Preferibles amitriptilina y nortriptilina
Menos exposición con escitalopram
Fluoxetina
C
(Sí)
No
Preferibles amitriptilina y nortriptilina
Otros ISRS preferibles
Mayor excreción a leche
Monitorizar al niño
Paroxetina
D
No
(Sí)
Preferibles amitriptilina y nortriptilina
En primer trimestre asociado con malformaciones
cardiovascualres
Bajos niveles en leche materna
Sertralina
C
(Sí)
(Sí)
Preferibles amitriptilina y nortriptilina
Bajos niveles en leche materna
Sin reacciones adversas atribuibles
Venlafaxina
C
(Sí)
(Sí)
Preferibles amitriptilina y nortriptilina
Excretada en leche materna
Conclusiones sobre el uso de antidepresivos
ISRS en el embarazo y la lactancia.
• Los fármacos ISRS son poco utilizados en
la actualidad para el tratamiento de las
cefaleas.
• Ante un aumento de cefaleas tensionales
es preferible y más seguro usar
antidepresivos tricíclicos y concretamente
amitriptilina.
Bloqueantes de Categorías
los canales de FDA
calcio
Embarazo
Lactancia
Flunarizina
No
clasificado
NC
NC
Verapamilo
No
clasificado
Sí
Si
Notas
Sin datos a altas dosis en embarazo
Conclusiones sobre el uso bloqueantes de los
canales del calcio en el embarazo y la lactancia.
• Existen pocos datos sobre el uso de
flunarizina en el embarazo y la lactancia,
por lo que es preferible no utilizarla.
• Las pacientes con cefalea en racimos que
requieran tratamiento preventivo, pueden
tomar verapamilo durante el embarazo y
la lactancia.
ARA-II
Categorías
FDA
Embarazo
Lactancia
Notas
Candesartán
C (1ºT)
D (2º y 3º T)
No
NC
Contraindicado
Evidencia de toxicidad fetal
C (1ºT)
D (2º y 3º T)
No
NC
Teratogénico
IECA
Lisinopril
Conclusiones sobre el uso de IECA y
ARA-II en el embarazo y la lactancia.
• En el embarazo y la lactancia este tipo de
fármacos están contraindicados.
Antiepilépticos
Categorías Embarazo Lactancia Notas
FDA
Gabapentina
C
NC
(Sí)
Dosis diarias de 2,1 g diarios produce bajos
niveles en suero del niño.
Monitorizar por efectos secundarios.
Topiramato
D
No
(Si)
Dosis diarias de 200 mg diarios producen
bajos niveles en suero del niño.
Monitorizar por efectos secundarios
Ácido valproico
D
No
(Sí)
Contraindicado en embarazo.
Teratogénico. Hepatotoxicidad.
Conclusiones sobre el uso de antiepilépticos en
el embarazo y la lactancia.
• Los antiepilépticos como gabapentina son
poco utilizados en la actualidad para el
tratamiento de las cefaleas.
• Topiramato y ácido valproico están
contraindicados durante el embarazo,
pudiendo usarse durante la lactancia
sopesando el riesgo y si no hay opciones
mejores.
Otros fármacos
Categorías Embarazo
FDA
Lactancia
Notas
Toxina botulínica C
NC
NC
No existen datos.
Litio
D
No
No
Teratogénico.
Metisergida
X
No
No
Poco usado.
Conclusiones sobre el uso de otros
fármacos en el embarazo y la lactancia.
• No existen datos sobre toxina botulínica.
• Litio y metisergida están contraindicados.
Enlaces de interés
• https://www.midolordecabeza.org
• www.neurowikia.es - cefaleas en el embarazo.
• http://toxnet.nlm.nih.gov: National Library of
Medicinal Developmental and Reproductive
Toxicology Database.
• http://toxnet.nlm.nih.gov: National Library of
Medicine Drugs and Lactation Database.
Bibliografía
• Mc Gregor EA. Headache in pregnancy. Neurol Clin 2012;
30: 835-866.
• Maggioni F, et al. Headache during pregnancy. Cephalalgia
1997; 17: 765-9.
• Stovner L, et al. The global burden of headache: a
documentation of headache prevalence and disability
worlwide. Cephalalgia 2007; 27: 193-210.
• Evers S. EFNS guideline on the drug treatment of migraine:
revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16:
968-81.
• Bendtsen L, et al. EFNS guideline on the treatment of
tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J
Neurol 2010; 17: 1318-25.
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Cefaleas en la mujer embarazada