UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA
VIH-SIDA
“Repercusión en la salud grávido-puerperal y
neonatal”
Loreto Vargas Mardones
Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura
ENFM 141-2010
VIH-SIDA: generalidades
Virus ARN (familia retroviridae)
Se conocen 2 virus capaces de causar la infección: VIH-1 y
VIH-2 y varios subtipos (A-K)
 El mas diseminado en el mundo es el VIH-1 y en África el
más frecuente es el VIH-2 (que cursa con cargas virales
mayores)
 En Chile el más frecuente es el subtipo VIH-1 B
 Su impacto en la salud pública radica en la capacidad de conducir a una pérdida gradual de
linfocitos CD4, con disfunción progresiva del sistema inmune que asociado a infecciones
oportunistas y neoplasias finalmente llevan a la muerte.
Su impacto en la salud perinatal radica en la alta probabilidad de
transmisión vertical
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005; SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005
EPIDEMIOLOGIA
2.03%
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008 y 2009
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2009
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008
Las nuevas
infecciones en niños
alcanzaron un punto
máximo
entre 2000-2002
mostrando un
descenso, asociada a
la estabilización de la
prevalencia
del VIH entre las
mujeres y a la
cobertura cada vez
más amplia de los
programas de
prevención de la
transmisión
materno-infantil del
VIH
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2008
ONUSIDA, Situación mundial del VIH-SIDA, 2009
VIH-SIDA en CHILE:
 La epidemia de VIH-SIDA se inició en Chile en 1984, con la
detección de 6 casos, distribuidos en las regiones de Valparaíso,
Bío-Bío y Metropolitana.
 En 1985 la Región Metropolitana notifica la primera mujer en el
país.
 Entre 1990 y 2006 (último año disponible) han muerto 5.710
personas por SIDA.
 Hasta el 2007, se notificaron 18.552 casos de VIH o SIDA
MINSAL, 2008. Departamento epidemiología. Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007
VIH-SIDA en CHILE:
Afecta principalmente a adultos entre 20 y 39 años
Mayoritariamente de sexo masculino aunque con ascenso en el Nº de
mujeres [11:1 entre 1987-91 a 7:1 entre 2002-2006 (SIDA) y de 7:1 a 4:1 (pre SIDA)]
Afecta mayoritariamente a personas con educación media y alta
Vía de exposición principal es la sexual (92%)
MINSAL, 2008. Departamento epidemiología. Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007
MINSAL, 2008. Departamento epidemiología. Evolución del VIH-SIDA en Chile 1984-2007
PATOGENIA
Las células principales que infecta el VIH son aquellas que
llevan en su superficie una molécula llamada CD4:
-Linfocitos T
-Macrófagos
-Monocitos
-Células de microglia y dendríticas foliculares
CD4: Es una molécula receptora en la membrana de las células que junto a otras
coreceptoras permiten al VIH adherirse
ETAPAS DEL CICLO VITAL DEL VIH:
1. Fusión
4. Transcripción
2. Transcripción inversa
5. Traslación
3. Integración
6. Ensamblaje viral
Ciclo vital VIH:
1. FUSIÓN: El VIH se introduce en las células uniéndose al receptor CD4 mediante el uso de una
molécula que está en la superficie del virus, llamada gp 120. Una vez que el VIH se ha unido al CD4,
éste activa otras proteínas que están en la superficie de la célula humana conocidas como CCR5 y
CXCR4 para completar su fusión con la célula a través de otra proteína viral gp41
2. TRANSCRIPCIÓN INVERSA: Una enzima viral, llamada transcriptasa, ejecuta el proceso para
convertir el material genético del VIH (ARN) en ADN. De esta forma podríamos decir que el virus se
"disfraza" de DNA similar al de la célula para pasar desapercibido.
3. INTEGRACIÓN: El ADN viral se integra al ADN de la célula humana usando una enzima viral llamada
integrasa. Esto permite al VIH reprogramar la célula humana para que produzca nuevas partículas de
VIH ( en esta etapa puede permanecer por mucho tiempo en forma latente)
4. TRANSCRIPCIÓN: El ADN queda programado para generar una nueva cadena de ARN viral, llamado
ARN mensajero, a la espera que la célula inicie su proceso de división.
5. TRASLACIÓN: Las unidades estructurales de las proteínas, que pasarán a formar la nueva partícula
de VIH, se ensamblan dentro de la célula humana. Estas unidades son dispuestas en espiral mediante
la conversión de la información contenida en el ARN mensajero
6. ENSAMBLAJE: Las unidades estructurales de las proteínas son cortadas en piezas más pequeñas por
una enzima viral llamada proteasa. Estas piezas forman la estructura de nuevas partículas de VIH,
que incluyen cada una de las enzimas y proteínas necesarias para repetir el proceso reproductor. Una
vez que este ensamblaje ha ocurrido, las nuevas partículas virales salen de la célula humana, se dejan
llevar a través del torrente sanguíneo y son capaces de infectar otras células.
http://www.youtube.com/watch?v=36UDFKEpc2E
Ciclo vital VIH:
Unión: CD4/pg120
Fusión: CCR5 y CXCR4/gp41
Integrasa
Transcriptasa
inversa
Proteasa
Vea: http://www.indetectable.org/pages/animacion/animaciona.htm y http://www.youtube.com/watch?v=36UDFKEpc2E
EVOLUCIÓN TEMPORAL de la patología
En la infección por VIH se reconocen tres fases: la infección primaria y
crónica asintomática , la etapa de síntomas y finalmente el SIDA
Sin tratamiento culmina en la muerte después de un período total de tiempo
variable que, en promedio, es de 9 a 11 años
ETAPA A:
ETAPA B:
ETAPA C:
Infección primaria
periodo asintomático
Comienzo de los
síntomas
Sida clínico
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
ETAPAS DE LA PATOLOGÍA
Etapificación clínica:
-Las enfermedades oportunistas previas o actuales darán origen a la enfermedad
ya que son marcadoras del deterioro inmunológico
-Recuento de CD4 (<500 cel/mm3) [Normal:500-1600/mm3]
-Carga Viral (> 50.000 copias/mm3)
Cel/mm3
XXX = SIDA
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
DIAGNOSTICO
La toma del examen de VIH debe ser practicada siempre con consejería previa y
con posterioridad al consentimiento informado por escrito que explicita la
decisión del/la usuario/a frente a la toma del examen del VIH.
TEST DE ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay (Ensayo de inmunoenzima-EIA)
-Es el test de elección en nuestro país y en muchos otros
-Identifica anticuerpos anti VIH (VIH 1y 2, IgG y IgM)
-La seroconversión puede suceder en semanas por lo que tiene un “período de
ventana” (En Chile es de 3 meses)
-Cuando resulta (+) o reactivo necesita confirmación por el Instituto de Salud
Pública (ISP)
SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia; MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
Pruebas confirmatorias:
IFI
Inmunofluorescencia
LIA
RIPA
Enzimoinmunoanálisis
lineal
Radioinmunoprecipitación
Western Blot (WB)
Inmunoblot
Pruebas detección de genoma viral
PCR
Cultivo viral
SALINAS Y Cols, 2005. Obstetricia; MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
TRANSMISION VERTICAL
En 1989 se diagnosticaron los primeros casos de infección por VIH adquirida
en forma vertical .
El VIH puede transmitirse de la madre al hijo(a) en el útero, durante el parto
o a través de la lactancia natural
SIN MEDIDAS Preventivas…
65%
35%
14 -17%
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
Sin mediar intervenciones preventivas, la tasa de transmisión vertical
del VIH alcanza en promedio 25%, pudiendo llegar al 40% cuando se
mantiene la lactancia materna
Factores que aumentan la Transmisión Vertical:
• Rotura prematura de membranas
• Infección ovular e ITU
• Amniocentesis
• Amniotomía (RAM) y REM
• Parto vaginal (fórceps, infecciones genitales)
• Lactancia (precocidad, lesiones mamas o de la mucosa oral del RN)
• El estatus VIH materno
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005; BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología
El estatus VIH materno tiene directa relación con el riesgo de
transmisión durante el embarazo y el parto
 Estrecha correlación entre la carga viral plasmática materna y el
riesgo de transmisión vertical
Los niveles de linfocitos CD4 maternos son un factor independiente
de riesgo de transmisión
La reducción de la CV materna a menos de 1.000 copias/ ml mediante
el uso de terapia antiretroviral, tiene un impacto directo en la reducción
de la transmisión vertical
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
EVOLUCIÓN DE LOS/AS HIJOS/AS DE MUJERES
SEROPOSITIVAS
No infectarse
- 65 a 75%(no tratados)
- 90% (tratados)
Infectarse
- Vía Transplacentaria
- Transnatal
- Post-natal
 Mantenerse Asintomático
- 5 primeros años de vida
- Serológicamente (+)
 Manifestar el síndrome después de los 6 años (7-9 años)
BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología/ ILABACA, 2001. Hospital Clínico Universidad de Chile
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LOS NIÑOS INFECTADOS EL VIH
 Retardo del crecimiento intrauterino
 Encefalopatía, microcefalia
 Infecciones respiratorias recurrentes
 Linfadenopatía, hepato-esplenomegalia
 Candidiasis oral persistente
 Diarrea crónica/recurrente
 Retardo del desarrollo psicomotor
 Infecciones bacterianas y virales recurrentes
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005/www.vihsida.cl
Síntomas leves
Síntomas moderados
Síntomas severos
-Linfadenopatía (> 0.5
cm más de una región
o bilateral en
una región)
-Hepatomegalia
-Esplenomegalia
-Dermatitis
-Parotiditis
-Infección respiratoria
alta, persistente o
recurrente
-Sinusitis
u
otitis
media recurrente
-Anemia,
neutropenia
y/o
trombocitopenia persistente (> 30
días)
-Meningitis, neumonía o sepsis
bacteriana (episodio único)
-Candidiasis
orofaríngea
persistente > 2 meses en > de 6
meses
-Infección por CMV, instalación
antes del mes de edad
- Diarrea recurrente o crónica
-Hepatitis
-Herpes simplex virus (> de 2
episodios en 1 año)
-Bronquitis, neumonitis o esofagitis
herpética, instalación antes del
mes de edad
-Herpes zoster que toma más de
un dermatoma o por lo menos 2
episodios distintos
-Neumonitis
-Nefropatía
-Fiebre persistente (> 1 mes)
-Toxoplasmosis, instalación antes
del mes de edad
-Varicela diseminada o complicada
-Tuberculosis pulmonar
-Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes: sepsis,
neumonía, MEC, osteomielitis, artritis, absceso de órganos internos.
-Candidiasis esofágica o pulmonar
-Coccidiodomicosis diseminada
-Criptococosis extrapulmonar
-Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente > de 1 mes
-Enfermedad por CMV en > de 1 mes (excepto en hígado, bazo o
ganglios linfáticos)
–Histoplasmosis diseminada
–Encefalopatía :
§ Retardo psicomotor o pérdida de habilidad intelectual verificada por
escalas de desarrollo
§ Falla en el crecimiento cerebral o atrofia
§ Déficit motor simétrico adquirido
-Infección por Herpes simplex con úlcera mucocutánea que persiste
> de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños > 1 mes
-Sarcoma de Kaposi
-Linfomas
-Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar
-Neumonía a Pneumocystis carinii
–Sepsis recurrente a Salmonella no tifica
–Toxoplasmosis cerebral, instalación en > 1 mes
–En ausencia de otra enfermedad que lo explique:
Pérdida de peso persistente de > 10% del basal
Caída en 2 percentiles en la tabla de peso/edad en >1 ño
Peso/talla < 5to percentil en 2 mediciones consecutivas + diarrea crónica (> 30
días) o fiebre documentada (>30 días)
KOLEVIC, S/F. Instituto Salud del Niño, Perú
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL
GESTACIÓN
TRABAJO DE PARTO
Protocolo ACTG 076
PARTO
POSTPARTO
Pesquisa precoz – TARV -Evitar maniobras invasivas o que favorezcan el contacto con
fluidos de alto riesgo entre madre e hijo/a
Protocolo AZT (ACTG 076)
Tras un estudio del AIDS Clinical Trial Group de EEUU y Francia (1994), que comparó la transmisión
vertical en mujeres embarazadas VIH (+) a las que se les administró Zidovudina (AZT) durante las
últimas semanas de embarazo y parto, y al recién nacido en las primeras semanas de vida, con un
grupo control que recibió placebo; demostrando que la trasmisión de la infección fue
significativamente menor en el grupo que recibió AZT
 Implementación formal del protocolo ACTG 076 en Chile :1996 - 1998
 La Transmisión Vertical del VIH en Chile se redujo desde más de 25%
histórico, hasta 2,4% en embarazos de mujeres infectadas por VIH entre
1998 y 2003.
AZT = Zidovudina
Inhibidor de transcriptasa inversa
CHAVEZ,2000. Rev. Chilena de pediatría; BELTRAN, 2005. Rev. Chilena Infectología
GESTACIÓN
1. Embarazada sero(+) con o sin tratamiento ARV
2. Embarazada sero(+) que desconoce su situación
Embarazada sero(+) que desconoce su situación:
 A toda embarazada se ofrece Test Elisa en el 1º control prenatal y a las
28 semanas
Con ELISA (+): Referencia a Nivel 2º (UNACESS/ARO-INMUNOLOGIA):
-Estudio de CD4/ carga viral
-Etapificación
AZT 100 mg/5 veces al día
-Protocolo AZT entre 14-34 semanas
AZT 200 mg/3 veces al día
Independiente de CD4 y CV
AZT 300 mg/2 veces al día
SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005
TARV en embarazada…otras opciones
Uso combinado de antiretrovirales a partir de la semana 24 de gestación
y suspensión de la TAR después del parto :
1. Zidovudina - Lamivudina (3TC)- Nelfinavir
1. Zidovudina – Lamivudina (3TC) –
puede reemplazar por Didanosina)
Saquinavir/
Ritonavir
( AZT se
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
Embarazada sero(+) conocida sin tratamiento:
 Referencia a Nivel 2º (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA):
-Estudio de CD4/ carga viral
-Protocolo AZT después del primer trimestre
-Con carga viral > 1000 copias/ml adicionar a AZT otro ARV (No teratogénico)
Embarazada sero(+) conocida con tratamiento ARV:
 Referencia a Nivel 2º (UNACESS-ARO-INMUNOLOGIA):
-Si el embarazo es diagnosticado después del I trimestre, continuar con su tratamiento
para evitar aumento de la carga viral
-Si el embarazo es diagnosticado antes del I trimestre y su tratamiento tiene efectos
teratogénicos*, no se recomienda suspensión, pero puede hacerse y retomar después.
-Adicionar AZT
* Efavirenz y Estavudina
SALINAS y Cols. Obstetricia. Guías clínicas UCH, 2005
TRABAJO DE PARTO
-Protocolo AZT
(desde inicio de T de P
o 4 hrs antes de Cesárea)
AZT 2 mg/Kg EV, a pasar en una Hr, seguido de
1mg/Kg/hr EV hasta el alumbramiento
AZT v.o 300mg
Nevirapina dosis única (Si la mujer no recibió TAR )
AZT E.V + Nevirapina (2 dosis)
AZT + 3TC (lamivudina)
-Evitar maniobras como RAM y amniocentesis
-Parto por vía alta (Cesárea)/Parto vaginal con CV < 1000/ml
-Si ocurriese REM, el parto no debe producirse en mas de 4 hrs post rotura
-Si ocurre RPM:
>32 semanas: Cesárea
<32 semanas: ATB de amplio espectro, inducción de maduración pulmonar, a
las 48 hrs interrumpir por vía alta
SALINAS y Cols. 2005. Obstetricia. Guías clínicas UCH; MINSAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología
PARTO
-Cesárea Electiva (38 sem)
-Precaución estándar de manejo de sangre y fluidos
-Precaución con los utensilios y elementos
eliminación de placenta, apósitos con loquios, etc
contaminantes:
-Mantener infusión hasta ocurrido el parto
-Apego????
MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología
POSTPARTO
ATENCION INMEDIATA DEL/LA RN:
-Precauciones estándar manejo fluidos y sangre
-Aspiración orofaringea suave (No usar pipeta)
-Baño con agua jabonosa
-Aseo prolijo y aseptización cuidadosa de la zona de punción para
Vit-K
-Esperar a recuento de CD4 para administrar BCG (vacunar con
recuento >1500/mm3)
MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología
ATENCION MEDIATA DEL/LA RN:
-Suspender lactancia materna
-Hospitalizar para estudio (Neonatología)
-Protocolo AZT
AZT (Jarabe): 2 mg/Kg c/6 hr desde las 6 a 8 hrs de
vida (max hasta 12 hrs de vida) por 6 semanas
Neviparina si la madre la recibió durante el T de P (es
opcional): 2 mg/kg en una dosis, dentro de las 72 hrs de vida
Si la madre no recibió terapia en el embarazo y/o T de P, de
todas formas se debe ofrecer el tratamiento al/la RN
-Todo hijo de madre VIH (+) debe ser notificado
MISAL, 2005. Guías Nacionales de Neonatología
La cesárea electiva reduce por sí sola en
un 50% el riesgo de transmisión del VIH
+
Terapia antiretroviral durante el período prenatal, el parto
y al recién nacido, logra reducciones cercanas al 90%,
Tasas finales de
transmisión vertical menores al 2%.
MINSAL, Guía clínica VIH-SIDA, 2005
¿NUESTRO ROL?
 PROMOCIÓN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:
- Preconcepcional a mujeres y hombres
 CONTROL PRENATAL:
DETECCIÓN PRECOZ DE FACTORES DE RIESGO
 CONSEJERIA PRE-TEST (Efectiva y teniendo en cuenta los Derechos Sexuales y Reproductivos
de las Gestantes)
 CONSEJERIA POST-TEST (Efectiva – Afectiva y teniendo en cuenta los Derechos Sexuales y
Reproductivos de las Gestantes)
REFERENCIA OPORTUNA
REFORZAR ADHERENCIA A CONTROLES Y TRATAMIENTO (INFORMAR EFECTOS SECUNDARIOS)
 CORRECTA ATENCIÓN DEL T DE P, PARTO Y DEL/LA RN
Derechos sexuales y reproductivos /VIH y período grávido
Derecho a recibir educación sexual y acceso a la información
Derecho a gozar del progreso científico, ser informado/a y
consultado/a frente a procedimientos y/o experimentación médica
Derecho a la privacidad y confidencialidad
Derecho a tener información y medios adecuados para ejercer la
toma de decisiones
Derecho a acceder al mas alto nivel de salud reproductiva en los
servicios de salud
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