Guías Clínicas para Optimizar el Ingreso y la
Adherencia al Tratamiento Antirretroviral
para Personas con VIH
Creado por un Comité de Científicos convocados por la
Asociación Internacional de Médicos expertos en SIDA
May 2012
www.iapac.org
SOBRE ESTA PRESENTACIÓN
• Está basada en las Guías Clínicas publicadas en línea en los
Anales de Medicina Interna el 5 de marzo del presente año.*
• Está dirigida a profesionales de la salud, pacientes, gestores
sanitarios y organizaciones y sistemas de salud [email protected]
en ofrecer asistencia médica, terapéutica y social a pacientes
con VIH.
• Estas diapositivas podrán utilizarse sin modificaciones en el
contenido ó atribuciones personales o institucionales.
* Thompson MA, Mugavero MJ, Amico KR, et al. Guidelines for Improving Entry into and Retention in Care and
Antiretroviral Adherence for Persons with HIV: Evidence-Based Recommendations from an International Association of
Physicians in AIDS Care Panel. Ann Intern Med. 2012; e-published March 5, 2012.
May 2012
www.iapac.org
CONTENIDO DE LAS GUÍAS CLÍNICAS
• Contexto y metodología
• Calidad de la evidencia y fortaleza de las
recomendaciones
• Recomendaciones y aplicaciones prácticas
para:
– Iniciar tratamiento ARV y mantener el apego
– La adherencia al tratamiento ARV
– Grupos especiales
May 2012
www.iapac.org
CONTEXTO
• La disponibilidad del tratamiento ARV de gran actividad (TARGA)
ha favorecido la disminución de los indicadores de morbilidad y
mortalidad relacionados al VIH.
• Tanto el inicio temprano como el apego continuo al cuidado
integral son esenciales para facilitar un óptimo tratamiento ARV.
• De todos los pacientes con diagnóstico de VIH en los EEUU, sólo el
69% son referidos a tratamiento; de éstos, apenas el 59%
mantienen el apego al cuidado integral.
• La adherencia al TARGA representa el elemento fundamental para
el éxito del abordaje terapéutico al VIH y es esencial para
disminuir el surgimiento de resistencias.
May 2012
www.iapac.org
CONTEXTO (CONTINUACIÓN)
• Según el CDC, sólo el 28% de los pacientes con VIH en EEUU han
alcanzado la supresión viral –lo cual habla de la pobre adherencia,
entre otras causas.
• Hasta el momento, no existe una plena evaluación basada en la
evidencia para determinar la mejor forma de monitorizar u
optimizar la participación en el propio cuidado y la adherencia al
tratamiento ARV.
• Las presentes guías clínicas son recomendaciones basadas en la
evidencia para ayudar a los médicos tratantes a optimizar el inicio
y el seguimiento de la terapia antirretroviral en personas que
viven con VIH.
May 2012
www.iapac.org
METODOLOGÍA
• Se realizó una búsqueda sistematizada en la literatura
científica para encontrar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y
estudios observacionales con al menos un control biológico ó
ambiental.
• Se incluyeron un total de 325 estudios que cumplían estos
criterios.
• Los miembros del Comité de la IAPAC emitieron
recomendaciones basadas en la evidencia de la metodología o
intervención de cada ensayo. Posteriormente, se clasificó la
calidad general y la fortaleza de cada recomendación.
May 2012
www.iapac.org
CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD
DE LA EVIDENCIA
Calidad ó fortaleza
Interpretación
Excelente (I)
Evidencia de los ECA´s sin limitaciones importantes;
evidencia total y sostenida en los estudios observacionales.
Alta (II)
ECA´s con fuerte evidencia pero limitaciones importantes;
estudios observacionales con fuerte evidencia.
Mediana (III)
ECA´s cuya evidencia muestra críticas limitaciones; estudios
observacionales sin limitaciones importantes en la evidencia.
Baja (IV)
Estudios observacionales con limitaciones importantes o críticas en
la evidencia.
May 2012
www.iapac.org
CLASIFICACIÓN DE LA FORTALEZA
DE LA RECOMENDACIÓN
Fortaleza
Interpretación
Alta (A)
Todos los pacientes deberían recibir la recomendación.
Moderada (B)
Muchos pacientes deberían recibir la recomendación; sin
embargo, otras opciones podrían ser apropiadas para
algunos pacientes.
Opcional (C)
Ésta recomendación debería considerarse de acuerdo a
las circunstancias individuales del paciente. Sin embargo,
no se recomienda de manera rutinaria y general.
May 2012
www.iapac.org
METAS DE ESTAS GUÍAS CLÍNICAS
 Inicio y mantenimiento de la terapia integral del VIH
 Seguimiento de la adherencia al tratamiento ARV
 Acciones para optimizar la adherencia al tratamiento
ARV
 Herramientas y recursos para los pacientes para su
adherencia
 Intervenciones educativas y de consejería
 Acciones del sistema de salud y de la prestación de
servicios
 Grupos especiales
May 2012
www.iapac.org
INICIO Y MANTENIMIENTO
DE LA TERAPIA INTEGRAL DEL VIH
• La relación del inicio temprano y el apego al
cuidado continuo, tanto de forma individual,
como entre ellas, con el éxito de la terapia ha
sido ya establecida en estudios retrospectivos,
prospectivos y en otros modelos matemáticos.
• El análisis particular de estos indicadores para
cada caso es crucial en el desarrollo y la
implementación de intervenciones.
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES: INTRODUCCIÓN AL
CUIDADO/CONTINUACIÓN DEL INTERÉS
• El seguimiento ordenado y sistematizado del ingreso a los cuidados
integrales para el VIH es recomendado para todos los pacientes
recientemente diagnosticados. (IIA)
• El monitoreo del autocuidado que el paciente sigue está recomendado
para todos los pacientes. (IIA)
• Las decisiones breves e individualizadas para el fortalecimiento del
cuidado en casos nuevos de VIH son recomendadas. (IIB)
• La estricta asistencia social (económica, laboral, alimentaria, etc.) para
individuos aún no involucrados en tratamiento médico y con menos de
6 meses del diagnóstico de VIH puede ser considerada. (IIIC)
• Los servicios de un auxiliar o un guía profesional (experto en VIH ó no)
pueden ser considerados. (IIIC)
May 2012
www.iapac.org
APLICACIONES PRÁCTICAS*:
INICIO/MANTENIMIENTO DEL AUTOCUIDADO
• Integrar la información que ofrecen todas las fuentes posibles,
incluyendo datos clínicos, administrativos o estadísticos,
puede mejorar el seguimiento del caso en su inicio y apego a
los cuidados que el VIH requiere.
• También se han incluido mediciones del apego al cuidado (por
ejemplo: períodos sin consultar, visitas por intervalos de
tiempo) y fuentes de datos del paciente (como estadísticas de
otros hospitales, vigilancias epidemiológicas, registros
médicos y bases de datos administrativas).
*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES:
TÉCNICA DEL MONITOREO DE LA ADHERENCIA
• En cada consulta y de manera rutinaria debe recabarse la
adherencia expresada por el paciente.(IIA)
• Se recomienda el registro del rellenado de los recipientes de
las pastillas para monitorear la adherencia, esto cuando los
sistemas de surtimiento del fármaco lo permiten. (IIB)
• No se recomienda el monitoreo de las concentraciones séricas
(u otros fluidos corporales) del medicamento. (IIIC)
• El conteo de las pastillas por parte del personal de enfermería
o de los mismos pacientes no se recomienda. (IIIC)
• Los monitoreos electrónicos de medicamentos (MEM´s) no se
recomiendan para su uso clínico. (IC)
May 2012
www.iapac.org
APLICACIONES PRÁCTICAS*:
TÉCNICA DEL MONITOREO DE LA ADHERENCIA
• La adherencia expresada por el paciente está menos fuertemente
asociada a las respuestas terapéuticas que los MEM´s ó las
mediciones basadas en fármacos. Sin embargo, la relativa facilidad
de implementarla apoya su uso en la práctica clínica.
• Es preciso cuidar la recolección de datos expresados por el
paciente con la intención de evitar sobre demandar a la memoria.
• Los cuestionarios deberían escudriñar sobre dosis específicas en
un período breve (por ejemplo, una semana) y sobre mediciones
globales de adherencia en un tiempo más amplio (por ejemplo, el
mes previo).
*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES:
TÉCNICA DE LAS ESTRATEGIAS
• Entre los esquemas de similar eficacia y tolerabilidad, se
recomiendan aquéllos con píldoras de una vez al día (QD) para
el tratamiento de pacientes naïve. (IIB)
• Se recomienda el cambio del esquema para pacientes cuyo
tratamiento sufre de complejidad o pobre tolerabilidad por
otro de una vez al día (QD), teniendo en cuenta los esquemas
de eficacia similar. (IIIB)
• Entre esquemas de igual eficacia y seguridad, se recomiendan
los de combinaciones fijas de tabletas para disminuir su
número. (IIIB)
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES:
HERRAMIENTAS DE ADHERENCIA PARA PACIENTES
• Se recomienda el uso de dispositivos para emitir recordatorios
y las tecnologías de comunicación con un componente
interactivo. (IB)
• También se recomiendan la consejería y la educación para el
aprovechamiento de estrategias o herramientas específicas
para la adherencia. (IA)
May 2012
www.iapac.org
APLICACIONES PRÁCTICAS*:
HERRAMIENTAS DE ADHERENCIA PARA PACIENTES
• Los instrumentos para mejorar la adherencia pueden
optimizarse si se combinan con educación y consejería.
• Diversos ensayos clínicos han evaluado pastilleros,
dosificadores, alarmas recordatorias ó MEM´s encontrando
efectos positivos en la adherencia.
*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES:
EDUCACIÓN/CONSEJERÍA
• Se recomienda la educación individual, de persona a persona, del
tratamiento ARV. (IIA)
• Se recomienda que la consejería para optimizar la adherencia se
lleve a cabo en 1 o más momentos y métodos. (IIA)
• Se recomienda la educación y consejería grupal; sin embargo, el
formato del grupo, el contenido y la implementación no pueden ser
especificados de acuerdo a la evidencia actual disponible. (IIC)
• Se recomienda que la educación y las intervenciones aconsejadas
sean multidisciplinarias. (III B)
• Puede considerarse ofrecer al paciente apoyo de otros pacientes.
(III C)
May 2012
www.iapac.org
APLICACIONES PRÁCTICAS*:
EDUCACIÓN/CONSEJERÍA
• La mayoría de las estrategias educativas en torno al
tratamiento ARV tienen efectos positivos en la adherencia.
Las intervenciones más eficaces incluyen la educación y
consejería constante, así como la construcción de habilidades
para optimizar el aprendizaje en los adultos.
• La evidencia demuestra la utilidad de la implementación de
foros de discusión guiados por un experto, lo que resulta en
intervenciones efectivas que deben ser meticulosamente
enlazadas con las necesidades y los recursos de los pacientes.
*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES:
SISTEMAS DE SALUD Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS
• La consejería por el personal de enfermería, trabajo social ó por
consejeros voluntarios comunitarios, promotores de salud ó
expertos, tienen resultados en la adherencia o la clínica que pueden
ser equivalentes a la consejería guiada estrictamente por el médico
tratante. Por lo tanto, este tipo de seguimiento-consejería se
recomienda en comunidades de escasos recursos. (IIB)
• Todo apoyo social que mejore el acceso a la comida, la seguridad, la
vivienda ó la transportación es recomendado. (IIIB)
• Puede ser considerada la inclusión de servicios de administración
farmacéutica a los sistemas de las farmacias. (IIIC)
• La entrega directa del medicamento ARV no está recomendada para
los entornos rutinarios de consulta. (IA)
May 2012
www.iapac.org
GRUPOS ESPECIALES
• El abordaje terapéutico de cualquier enfermedad
estigmatizada, compleja y muchas veces entorpecida por
comorbilidades ó entornos insalubres es todo un reto aún en
las mejores circunstancias.
• Las inconveniencias sanitarias de la reclusión, pobreza, del
desabasto de comida ó vivienda, del abuso de sustancias ó
psicopatologías, pueden empeorar la adherencia y requerir
intervenciones especiales.
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES:
MUJERES EMBARAZADAS
• El Tratamiento para Prevenir la Transmisión Vertical (TPTV)
“Específico” (es decir, aquél que incluye la prueba de VIH y
conocer el estadio inmunológico) mejora la adherencia al
tratamiento ARV y se recomienda en comparación con el TPTV
inespecífico en comunidades con una alta prevalencia de VIH.
(IIIB)
• Se recomiendan las salas de parto optimizadas con programas
de adherencia al TPTV para mujeres que no recibieron ó
reciben tratamiento ARV prenatal. (IIb)
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES:
ABUSO DE SUSTANCIAS
• Se recomienda ofrecer buprenorfina o metadona para los
pacientes dependientes de opioides. (IIA)
• Se recomienda el TARVDA (Tratamiento Antirretroviral
Directamente Administrado) para pacientes con trastorno por
abuso de sustancias. (IB)
• Se recomienda la combinación del TARVDA y la terapia de
mantenimiento con metadona (TMMeta) para pacientes
dependientes de opioides. (IIB)
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIÓN:
SALUD MENTAL
• Se recomienda la búsqueda, detección temprana y el
tratamiento integral de la depresión y otras psicopatologías en
combinación con la consejería para la adherencia. (IIA)
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIÓN:
RECLUSORIOS Y CÁRCELES
• Se recomienda el TARVDA durante el período de reclusión
(IIIB) y puede ser considerada su continuación una vez que el
individuo es reintegrado a la sociedad. (IIC)
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES:
VAGABUNDOS/PERSONAS SIN HOGAR
• Se recomienda el apoyo de trabajadores sociales para
contrarrestar las dificultades que enfrentan estos pacientes en
cuanto a su adherencia. (IIIB)
• Para estos pacientes también se recomienda el uso de
pastilleros. (IIA)
May 2012
www.iapac.org
RECOMENDACIONES:
NIÑOS/ADOLESCENTES
• Se recomienda que sea un trabajador social exclusivo para jóvenes
quien dirija las estrategias para optimizar el inicio y el
mantenimiento del tratamiento en los adolescentes y adultos
jóvenes con VIH. (IVB)
• Se recomiendan intervenciones de apoyo para abordajes
terapéuticos específicos en niños y adolescentes, implementando
propuestas resolutivas y dirigiendo el contexto psicosocial. (IIIB)
• El entrenamiento para la deglución de tabletas grandes puede ser
de mucha utilidad y recomendarse en pacientes muy jóvenes. (IVB)
• El TARVDA puede mejorar los objetivos terapéuticos a corto plazo,
por lo que puede ser considerado en pacientes pediátricos y
adolescentes. (IVC)
May 2012
www.iapac.org
APLICACIONES PRÁCTICAS*:
GRUPOS ESPECIALES
• Entre aquéllos pacientes con trastorno por dependencia a los
opioides, la terapia de mantenimiento tanto con la
buprenorfina como con la metadona mejoran la adherencia.
• La sinergia entre el cuidado de la salud mental y la consejería
para la adherencia tiene un significativo impacto tanto en los
síntomas depresivos como en la adherencia y en los
resultados terapéuticos.
• Los pastilleros ofrecen un sencillo recordatorio de dosis y son
recomendados para personas sin hogar.
*Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A
May 2012
www.iapac.org
• Para consultar el texto completo de las guías clínicas visite:
o http://www.annals.org/content/early/2012/03/05/0003-4819-156-11201206050-00419?aimhp; ó bien
o www.iapac.org con un enlace directo al texto completo, así como a cuadros y
resúmenes de las recomendaciones de las guías.
 Visite el sitio AETC NRC para acceder a la versión más actual de esta
presentación: http://www.aidsetc.org
 Visite www.iapac.org para mantenerse al día en las actualizaciones de las
Guías Clínicas y las actividades de Educación Médica Continua.
• Esta presentación fue desarrollada por el Benjamin Young, MD PhD,
Director del Departamento Médico y Vicepresidente de la IAPAC.
May 2012
www.iapac.org
Descargar

recomendaciones