José Enrique Muñoz de Escalona Rojas
AULA MIR SEGUNDA VUELTA
2011
Esquema
 PÉRDIDAS DE VISIÓN
 REPASO CONJUNTIVA Y PÁRPADOS
 REPASO ÓRBITA
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO Y
DOLOROSO.
 PERDIDAS DE VISIÓN
 Pérdidas de visión unilaterales
 Pérdidas de visión bilaterales
Caso 1
 Paciente de 77 años de edad que acude al
servicio de urgencias por pérdida de visión
brusca en ojo derecho .
 La imagen en el fondo de ojo….
Caso 1
Caso 1
 ¿Qué tratamiento inicial sería de elección?
 Fotocoagulación laser
 Control de factores de riesgo: HTA,DM..
 Reducción de presión intraocular
 Vitrectomía
 Inyecciones intravítreas con antiVEGF
Caso 2
 Paciente de 58 años de edad con antecedentes
generales de HTA, DM tipo II, DL con malos
controles metabólicos .El paciente es remitido a
las consultas de oftalmología por su médico de
atención primaria por disminución de agudeza
visual que no mejora tras corrección óptica con
su ojo izquierdo de varias semanas de evolución,
ojo derecho sin cambios clínicos. En la
exploración oftalmológica presenta una agudeza
visual de 1 con ojo derecho y de 0,6 con el
izquierdo. Se realiza fondo de ojo……
Caso 2
Caso 2
A la vista de las imágenes y la clínica, el
cuadro del ojo izquierdo es compatible con:





Oclusión venosa de rama temporal superior.
Retinopatía diabética no proliferativa leve
Retinopatía hipertensiva grado IV.
Retinopatía hipertensiva grado III.
Retinopatía diabética no proliferativa severa
con probable edema macular asociado.
Caso 2
Que grupo de pruebas realizaría en este paciente
para la confirmación diagnóstica:
 Medida de tensión arterial y control glucémico.
 Control glucémico y angiografía fluoresceínica.
 Angiografía fluoresceínica y medida de tensión
arterial.
 Tomografía de coherencia óptica macular y
control glucémico.
 Angiografía fluoresceínica y tomografía de
coherencia óptica macular.
Caso 2
Caso 3
Paciente de 68 años de edad con perdida de
visión brusca en ojo derecho.
El paciente refiere cierto dolor a la movilidad
ocular, describe también un dolor cervical de
días de evolución que no cede con paracetamol
de 1 gramo, y comenta haber tenido pérdidas
de visión previas bruscas con buena
recuperación.
En el fondo de ojo nos encontramos
Caso 3
Caso 3
¿Cuál sería la prueba más específica y urgente a
realizar en este paciente?
 VSG
 PCR
 Biopsia de arteria temporal.
 TAC craneal
 Hemograma
Caso 3
¿Cuál sería la acción imediata en este
paciente?
 Iniciar ttº con heparina sódica
 Iniciar ttº con prednisona 60mg.
 Iniciar ttº con prednisona 10 mg.
 Iniciar ttº con AAS 100 mg al día.
 Iniciar ttº con prednisona 5 mg al dia.
Etiología
F. Riesgo
Afectación
ocular
NOIA
Arterioescleró.
NOIA
arterítica
Neuritis: -Papilitis Papiledema
-NOR
HTA, DM,DL
embolos
Arteritis
temporal
Inflama,autoin,
tóxic.
E.desmielinizant
Unilateral
Unilateral
Unilateral
HIC
Bilateral
Marcus-Gunn
FO
Defectos
campimetricos
Ttº
E.papila
E.papila
Papilitis- Edema
sector/hemorr. sector/hemorr. NOR- Normal
Edema
completo
Defecto en
cuña/ inferior
Escotoma
central/paracen.
Normal
Mancha ciega
CTCs
Ttº etiológ
Control de los
fact. riesgo
Perdida
visión unila
CTCs
Pérdida de visión unilateral
Miodesopsias + fotopsias con
pérdida de visión periférica
Desprendimiento
de retina
Pérdida brusca de visión+ marcus
Gunn+ retina pálida
Obstrucción de
arteria central de
la retina
Paciente>65 años
con metamorfopsias + mancha cent
DMAE
Empeoramiento visión+hemorragia
llama+ edema +vasos tortuosos
Obstrucción de
la vena central
de la retina
Pérdida de visión en cuña+ marcus
gunn+ edema sectorial papila
NOIA
Perdidas de visión en diabéticos
Pérdida brusca de visión en
diabético sin dolor
Hemovitreo
Pérdida de visión aguda en
diabético con dolor
Glaucoma
neovascular
Pérdida de visión desde hace 2-3
meses en diabético sin dolor
Edema macular
diabético
Pérdida de visión de 1 año de
evolución en diabético sin dolor
Cataratas
Pérdida brusca de visión indolora ,
con midriasis y Marcus gunn
Oclusión de
arteria central de
la retina
 Pérdidas de visión unilaterales
 Pérdidas de visión bilaterales
Caso 4
Paciente de 18 años de edad que refiere no ver
cuando oscurece y comenta pérdida del campo
de visión periférico.
En la exploración de fondo de ojo nos
encontramos con:
Caso 4
Caso 4
Caso 4
En relación con la entidad de sospecha señale aquella afirmación que
considere falsa:

La forma de herencia más frecuente en esta patología es la autosómica
recesiva (60%) seguida de la dominante (hasta el 25%) y la ligada al sexo
(15%).

El nombre de la patología proviene de los depósitos de pigmento que
caracterizan a estas enfermedades y su incidencia mundial es de 1:35.0001:70000

La forma de afectación clínica más frecuente (degeneración bastón cono)
consiste en afectación de la visión cromática sensibilidad al contraste de
forma precoz y posteriormente atrofia óptica y disminución de la agudeza
visual.

En el fondo de ojo se visualiza proliferación del pigmento en forma de
espículas óseas que se extienden desde la periferia hasta el centro, arterias
estrechadas , palidez cérea de la papila y fondo de ojo con reflejo mate.

En el diagnostico diferencial se han de tener en cuenta alteraciones
postraumáticas, postinfecciosas, tumores y medicamentos.
Caso 5
Paciente de 54 años que acude a nuestra
consulta por pérdida de visión en ambos ojos,
tras la exploración campimetrica, objetivamos
que se trata de cuadrantanopsia homónima
superior izquierda, con afectación del área
macular. Al explorar los reflejos pupilares, el
paciente no presenta marcus gunn
Caso 5
Donde localizaremos la lesión:
 En la cintilla óptica, del lado izquierdo
 En el cortex del lado derecho
 En las radiaciones ópticas, región temporal
del lado derecho.
 En la cintilla óptica, del lado derecho
 En las radiaciones ópticas, región parietal
lado derecho.
Pérdida de visión bilateral
Cuadrantanopsia homómina izquierda
Pérdida de visión bilateral
Hemianopsia heterónima bitemporal
Pérdida de visión bilateral
Hemianopsia heterónima binasal
Pérdida de visión bilateral
Hemianopsia homónima derecha
Pérdida de visión bilateral
Cuadrantanopsia homómina izquierda
Defecto pupilar aferente solo si la lesión es
anterior al cuerpo geniculado lateral
Las lesiones prequiasmáticas son de un
solo ojo.
Las lesiones quiasmáticas o retroquiasmáticas
son de los dos ojos.
Las lesiones homónimas son retroquiasmáticas
Las lesiones heterónimas se producen a nivel
quiasmático.
Recordar que las lesiones en cortex el área macular
está preservada
 REPASO CONJUNTIVA Y
PÁRPADOS
Conjuntivis
Papilas+exudado mucoso+nódulos
limbo+picor
C. alérgica
Folículos+secreción
acuosa+hemorragias subcon+
adenopatias
C. Vírica
Papilas+secreción
purulenta+picor+hipermia
C. bacteriana
Conjuntivis
C. alérgica
Antihistamínicos,cromonas ,
corticoides
C. vírica
Ttº sintomático :suero frio,
lágrimas artificiales
C. bacterianas
Ttº antibiótico:trimetropinpolimixina, tobra, genta…
Germen productor de tracoma
Clamidia
Causa +% de C. bacteriana
S. Aureus
Causa +% de C. vírica
Adenovirus
Causa +% de C. neonatal
Clamidia
Hongo relacionado con la
blefaritis (ezcematosa)
Pityrosporum
ovale
Parásito relacionado con la
blefaritis (ezcematosa)
Demodex
folliculorum
Gérmenes aislados en la
blefaritis (estafilocócica)
S. Aureus
Estaficocos
P.acnes
 REPASO ÓRBITA
Causa más frecuente de exoftalmos
brusco unilateral
Hemorragia
orbitaria
Causa más frecuente de exoftalmos
uni/bilateral en adulto
Orbitopatía
tiroidea
Causa más frecuente de exoftalmos
con desviación infero nasal
Adenoma
pleomorfo (g.l.)
Causa más frecuente de exoftalmos
unilateral en el niño
Celulitis
orbitaria
Anomalía vascular más frecuente
en la órbita
Varices
congénitas
Próptosis pulsatil+sopl0+quémosis
+PIO aument.+ dilatación de vasos
Fistula arterio
venosa
Tumor orbitario benigno más
frecuente en niños
Hemangioma
capilar
Tumor orbitario benigno más
frecuente en adultos
Hemangioma
cavernoso
Tumor orbitario maligno más
frecuente en niños
Rabdomiosarcoma
Tumor orbitario maligno más
frecuente en adultos
Linfoma
Metástasis orbitaria más frecuente
en niños
Neuroblastoma
Metástasis orbitaria más frecuente
en adultos
Pulmón-mama
Tumor intraocular primario más
frecuente en el niño
Retinoblastoma
Tumor intraocular más frecuente en
el adulto
Metástasis
pulmón y mama
Tumor intraocular primario más
frecuente en el adulto
Melanoma de
coroides
 OJO ROJO Y DOLOROSO
Caso 6
 Paciente de 37 años de edad sin antecedentes
personales de interés, que acude al servicio
de urgencias por dolor ocular,sensación de
cuerpo extraño, fotofobia. En la exploración
oftalmológica el paciente presenta inyección
ciliar e imagen bajo lámpara de hendidura
con fluoresceina y luz azul
Caso 6
Caso 6
Tras el diagnóstico iconográfico procederia a
tratar al paciente con:
 Oclusión ocular con pomada epitelizante.
 Colirio de gentamicina 4 veces al dia y pomada
de ciprofloxacino aplicación nocturna.
 Colirio de dexametasona 5 veces al dia y colirio
ciclopléjico cada 8 horas.
 Pomada de zovirax 5 veces al dia y colirio
ciclopléjico 3 veces al dia.
 Pomada epitelizante 3 veces al día y colirio
antibiótico de amplio espectro.
Caso 6
¿Qué tratamiento estaría contraindicado en
este paciente porque empeoraría la evolución
de cuadro?
 Anestesicos tópicos en la exploración .
 Mióticos .
 Oclusión ocular.
 Midriáticos
 Corticoides.
Caso 7
Paciente de 22 años que , habiendo pasado el
día anterior esquiando en Pirineos, acude a
Urgencias con intenso dolor ocular y
blefarospasmo
Caso 7
Caso 7
Tras el diagnóstico iconográfico procedería a
tratar al paciente con:
 Oclusión ocular con pomada epitelizante.
 Colirio de gentamicina 4 veces al dia
 Colirio de dexametasona 5 veces al dia y colirio
ciclopléjico cada 8 horas.
 Pomada de zovirax 5 veces al dia y colirio ciclopléjico
3 veces al dia.
 Pomada de ciprofloxacino 3 veces al día y colirio
antibiótico de amplio espectro.
Queratopatías
(herpética y actínica)
Conjuntiva
Inyección
periquerática ó ciliar
Cornea
Queratitis: punctata
dendritas
Fluotest
Tiñe punctata ó
dendritas
Tyndall
Negativo
Pupila
Normal
PIO
Normal
Ttº
P.epitelizante /oclusión
Aciclovir/cicloplégico
Contrain.
Anestésicos
Corticoides
Caso 8
 Paciente de 68 años de edad que acude a
nuestro servicio con un fuerte dolor ocular en
su ojo izquierdo, refiere visión borrosa así
como halos de luz, en la exploración del
paciente nos encontramos con…
Caso 8
¿Qué diagnóstico consideraría como más
probable?
 Glaucoma agudo.
 Queratitis fotoeléctrica.
 Queratopatía herpética.
 Uveitis anterior aguda .
 Conjuntivitis vírica.
Caso 8
¿Qué tratamiento no utilizaría en este
paciente según el diagnóstico de sospecha?
 Analgesia convencional.
 Colirio de corticoides.
 Pilocarpina .
 Diuréticos osmóticos o inhibidores de la
anhidrasa carbónica.
 Parasimpaticolíticos tales como la
tropicamida o atropina.
Queratopatías
(herpética y actínica)
Glaucoma ángulo
cerrado
Conjuntiva
Inyección ciliar
o periquerática
Inyección mixta
Cornea
Queratitis punctata
Queratitis dendritica
Edema corneal
Fluotest
Tiñe punctata ó
dendritas
Tyndall
Negativo
Pupila
Normal
PIO
Normal
Ttº
P.epitelizante/oclusión
Aciclovir/cicloplégico
Contrain.
Anestésicos
Corticoides
Negativo
Negativo
Midriasis media
arreflexica
IAC/Manitol/BB/CTc
Pilo/Iridotomia
Parasimpaticoliti
Simpaticomimet
Caso 9
 Nos llega a urgencias un paciente varón de 24
años con ojo rojo, dolor así como fotofobia
de unas 8 horas de evolución, es la primera
vez que le ocurre esto, con respecto a la
posible entidad ocular de sospecha señale la
respuesta incorrecta:
Caso 9
 La entidad que sospechamos en la mayor parte de los
casos no presenta etiología conocida.
 En la exploración del paciente podremos encontrar,
células en cámara anterior precipitados finos
endoteliales o pupila miótica.
 La presencia de restos iridianos en cristaloide anterior, o
precipitados queráticos pigmentados es poco probable
en este caso.
 La terapeutica a seguir es el empleo de
parasimpasimpaticolíticos y corticoides tópicos .
 La presión intraocular probablemente en este paciente
será mayor o igual a 20.00 mmhg.
Queratopatías
(herpética y actínica)
Uveitis anterior
aguda
Glaucoma ángulo
cerrado
Conjuntiva
Inyección ciliar
o periquerática
Inyección
periquerática
Inyección mixta
Cornea
Queratitis punctata
Queratitis dendritica
Precipitados
endoteliales
Edema corneal
Fluotest
Tiñe punctata ó
dendritas
Negativo
Tyndall
Negativo
Pupila
Normal
PIO
Normal
Ttº
P.epitelizante/oclusión
Aciclovir/cicloplégico
Contrain.
Anestésicos
Corticoides
Negativo
Negativo
Miótica
Midriasis media
arrefléxica
Corticoides
Midriáticos
IAC/Manitol/BB/CTc
Pilo/Iridotomia
Mióticos
Prostaglandinas
Parasimpaticoliti
Simpaticomimet
Queratopatías
(herpética y actínica)
Uveitis anterior
aguda
Glaucoma ángulo
cerrado
Conjuntiva
Inyección ciliar
o periquerática
Inyección
periquerática
Inyección mixta
Cornea
Queratitis punctata
Queratitis dendritica
Precipitados
endoteliales
Edema corneal
Fluotest
Tiñe punctata ó
dendritas
Negativo
Negativo
Tyndall
Negativo
Pupila
Normal
PIO
Normal
Ttº
Contrain.
Negativo
Miótica
Midriasis media
arreflexica
P.epitelizante/oclusión
Aciclovir/cicloplégico
Corticoides
Midriáticos
IAC/Manitol/BB/CTc
Pilo/Iridotomia
Anestésicos
Corticoides
Mióticos
Prostaglandinas
Parasimpaticoliti
Simpaticomimet
Buena suerte!!!!!!
Vía pupilar-parasimpático
Vía pupilar-simpático
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