Monitorización de la
Presión Arterial
Enrique Anaya
Residente Anestesia
CES
CONTENIDO
 Historia
 Generalidades
 Monitorización no invasiva:





Palpación
Auscultación
Oscilometría
Foto-pletismografía
Tonometría
 Monitorización invasiva
 Conclusiones
HISTORIA
 2698 A.C
 Descripción del pulso
arterial y sus
variaciones.
 1711 Steven Hales
 Primera medida
cuantitativa directa de la
presión arterial.
 1828 Jean Leonard
Poiseuille
 Uso de
hemodinamómetro.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
HISTORIA
 1875 Etienne Marey
 Transmisión esfigmográfica.
 Bases método oscilométrico.
 1896 Riva-Rocci
 Primer esfigmomanómetro
aceptado clínicamente.
 1901 Von Recklinghausen
 Ancho del maguito
 1905 Nikolai Korotkoff
 Método auscultatorio de PAS
y PAD en la arteria braquial.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
GENERALIDADES
No
Invasivo
Invasivo
Continuo
Continuo
Intermitente
GENERALIDADES
 PA= Determinante de postcarga
 PAS
Pico de presión generada.
 PAD
El valle de PA durante la diástole.
 Presión de pulso
 Diferencia entre PAS – PAD.
 PAM: Promedio tiempo-ponderado de PA,
 = (PAS) + 2(PAD)/3 ó (PAS) + 1/3(PAS - PAD)
 Variaciones según método escogido y sitio de
toma
PANI
 Variabilidad en la Presión Arterial.
 Con todos los métodos
 Con el ciclo respiratorio.
 PAS 4mmHg y PAD 2-3mmHg.
 Influenciada por factores externos.
 Diferencia entre las extremidades.
 PAS aumenta en partes distales
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
PANI
 Medidas indirectas.
 Dependen del flujo sanguíneo.
 Menos complicaciones.
 Detectan cambio tardíos.
 Se diferencian en el método usado para detectar el
retorno de la transmisión del pulso arterial.
PALPATORIA
PALPATORIA
 Primer método usado para medir la PA
cualitativamente.
 Cuando otros métodos fallan.
 Subestima PAS 30 mmHg.
 Solo para determinar PAS.
 Requiere sensibilidad táctil y experiencia
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Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
AUSCULTATORIA
AUSCULTATORIA
 Basada auscultación de los sonidos de Korotkoff.
 PAS (I) y PAD (V).
 En algunos estados fisiopatológicos la fase V no
existe.
 Pseudohipertensión en ancianos.
 Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido.
 Tamaño del brazalete.
AUSCULTATORIA
 Ventajas:
 Técnica y equipos.
 Desventajas:
 No útil en ambientes
ruidosos.
 Variación entre
observadores.
 Errores mecánicos.
 Variaciones con la
presión intra-arterial.
 No confiable en
hipotensión y niños.
AUSCULTATORIA
 Equipo Inadecuado
 Brazalete pequeño para el tamaño del brazo
 Manómetro aneroide des-calibrado
 Error en la lectura
 Brazalete no centrado sobre la arteria braquial
 Error en los valores
 Confusión sobre el uso de la fase IV de Korotkoff para
PAD
 Variaciones debido a arritmias
 No posición del brazo a nivel del corazón
 Rápido desinflado del brazalete
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin.
Cap 39, 1997
AUSCULTATORIA
Miller's Anesthesia SIXTH EDITION. Elsevier. Chapter 32. Pg 1265-72
SELECCIÓN DEL MANGUITO
GRAVEDAD
PANI AUTOMATICA
 Tipos:
 Oscilométrico: La más usada
 Doppler.
 Pletismografía: Por la onda de pulso determina cambios
en volumen.
 Tonometría arterial
OSCILOMETRÍA
 Marey en 1875.
 Dinamap® 1976.
 Medida de las pulsaciones en el manguito ocluido.
 Monitores de la PANI.
 Punto de máxima oscilaciones corresponde más a
la PAM.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
TÉCNICAS
• Oscilometría: Microprocesador
25-50%
100%
<20%
OSCILOMETRÍA
 Dispositivos
Automáticos.
 Muy empleados.
 Valores de PAD,
PAS y PAM.
 Se basan en
algoritmos.
 Manos libres.
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
OSCILOMETRÍA
 Movimientos artificiales que pueden interferir:




Temblor
Fricción de la piel
Transporte
Arritmias
OSCILOMETRÍA
 Complicaciones








Raras
Dolor
Petequias y equimosis
Edema en extremidades
Congestión venosa
Tromboflebitis
Neuropatía periférica
Síndrome compartimental
Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. Martin Tobin. Cap 39, 1997
Clinical Monitoring. Lake Karol L. Cap 6 y 13. 2001.
Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
FOTOPLETISMOGRAFÍA
 Diseñado Penaz 1973.
 Mide variaciones volumen en un dedo usando un
diodo emitor de Rx infrarrojos
 Pinzado volumen arterial.
 Factores que impiden utilización.
 Vasoespasmo.
 Complicaciones: vaso espasmo y parestesias.
Blood Pressure Monitoring 2003, 8:31–36
Miller Anestesia. Ed 6. Cap 32, 2005
FOTOPLETISMOGRAFÍA
FOTOPLETISMOGRAFÍA
 La absorción, reflexión y refracción de la luz varían
con el cambio de volumen
Pulso
 El fotosensor cambia de resistencia
Medida
 Complejidad técnica
 Muy sensible a la colación del emisor y receptor
FOTOPLETISMOGRAFÍA
TONOMETRÍA
 Capta los cambios en
la elasticidad arterial
de forma continua.
 Arterias superficiales.
 Limitada capacidad
de responder a
cambios rápidos y
transitorios de la
presión arterial.
TONOMETRÍA
 Ventajas
 Continua.
 No doloroso.
 No invasiva.
 Desventajas
 Costoso.
 Inexacto con el movimiento.
MONITORIZACIÓN INVASIVA
HISTORIA
 1941 Farinas
 Canulación de la aorta con catéter uretral.
 1947
 Introducción de manómetro, y elementos sensibles a presión (cuarzo)
 1949 Peterson
 Primera Canulación arterial.
 Damping
 1950 Massa
 Cánula donde la aguja sobresale en la punta.
 1953 Seldinger
 Canulación arterial utilizando una guía.
 1961 Barr
 Equipos para canulación radial
 Monitoreo intra arterial con dispositivos modernos
PAI
 Gold Estandar.
 Cateterismo intra-arterial.
 Varias utilidades .
INDICACIONES
 El monitoreo continuo de la presión arterial es
esencial cuando se anticipan cambios
hemodinámicos rápidos.
 Cirugía mayor que implique grandes desplazamientos de
líquidos y pérdidas sanguíneas
 Cirugía vascular mayor
 Procedimiento neuroquirúrgico mayor
 Hipertensión arterial severa
 Shock
 Uso de agentes vaso activos o inotrópicos intravenosos
 Anestesia general en el paciente con enfermedad
cardiovascular
 Maternas con enfermedad cardiaca.
INDICACIONES
 Necesidad de muestras frecuentes de sangre
arterial.
 Seguimiento de gases arteriales en pacientes con
enfermedades pulmonares sometidos a ventilación
mecánica
 Seguimiento de estado acido-base y/o lactato sérico en
fases de reanimación.
 Imposibilidad para la medición no invasiva (Ej:
obesidad mórbida, quemaduras extensas)
 Uso de balón de contrapulsación intraaórtico.
 54 pacientes
 IMC >25
 PANI es inadecuada en pacientes con sobrepeso
críticamente enfermos.
 Técnica Oscilometría subestima la PA.
 Cuando decisiones terapéuticas son necesarias la
PAI debe ser preferida
TECNICA DE CATETERIZACION
ARTERIAL
TÉCNICA DE INSERCIÓN
 Cateterización Directa.
 Transfixión.
 Técnica de Seldinger.
 Técnica asistida por Doppler.
 Método asistido por ecografía.
 Quirúrgica.
Kaplan’s Cardiac Anestesia. 5ta ed, Cap 14, 2006
LINEA ARTERIAL
CONTRAINDICACIONES
 Coagulopatía
 Trastornos Vaso-oclusivos
 Consideraciones quirúrgicas
 Enfermedad Vascular Periférica
 Infección
 Anomalías vasculares locales.
SELECCIÓN SITIO
 Condiciones ideales





Circulación colateral
Fácil acceso
No coágulos
Cómodo
Reproducción de la Onda PA central.
SITIO DE CATETERIZACIÓN
RADIAL
Fácil acceso, bajo riesgo
Contraindicada en paciente con
de isquemia y lesión
pobre circulación en la mano.
nerviosa,poca incomodidad Exacerbación sind tunel del carpo.
para el paciente.
FEMORAL
Accesible, precisa, facil
palpación
Riesgo de sección , sangrado,
lesión Nerviosa, contaminación
CUBITAL
Fácil acceso, riesgo de
isquemia bajo y poca
incomodidad para el
paciente
Técnicamente mas difícil para la
canalización, riesgo mayor de
lesión del N. Contraindicada varios
intentos en la a.radial ipsilateral
BRAQUIAL
Accesible
Consecuencias de trombosis
severas, incremento lesión
Nerviosa, incómoda
AXILAR
Precisión por localización y
tamaño. Fácil palpación
Menos accesible, cambia con la
posición. Riesgo de embolización
cerebral.
PEDIA
Fácil acceso, mínima
incomodidad, riesgo bajo
de isquemia
Ausente 12%, anatomía variable,
PAS elevada.
Femoral-radial arterial pressure gradients in critically ill
patients.
Crit Care Resusc. 2009 Mar;11(1):34-8.
 24 pacientes sépticos (APACHE II > 27)
 Norepinefrina > 5mcg/min
Pacientes que requieren altas dosis de
Vasopresores, la arteria femoral debe ser
preferida.
COMPLICACIONES
 Mala interpretación y mal uso del equipo
 Infección
 Sangrado
 Trombosis e isquemia distal
 Necrosis de la piel
 Embolización
 Hematoma y daño neurológico
 Complicaciones Vasculares Tardías
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES




2.3/1000 x día.
Colonización 2- 20 días: 6.2%
Catéter teflón o poliuretano.
No recomendaciones cambio
Técnica de inserción aséptica y
desinfección del sitio de punción.
 1978-2001
 78 estudios
 Incluyo 19.617 cateterizaciones radiales, 3.899
femorales y 1.989 axilares
 Complicaciones mayores <1% .
La Cateterización Arterial
es un procedimiento seguro.
MONITOREO INVASIVO
ONDA DE PULSO
ONDA DE PULSO
ASPECTOS TECNICOS PAI
ASPECTOS TECNICOS PAI
• OVERDAMPING - SOBREAMORTIGUAMIENTO
ASPECTOS TECNICOS
 Sobre amortiguamiento
 Burbujas de aire
 Trombo en la punta del catéter
 Tubo de alta compliance
 Perdidas en el sistema.
 Perdida de presión en el infusor
 Factores anatómicos que afectan el catéter
ASPECTOS TECNICOS
• UNDERDAMPING - SUBAMORTIGUAMIENTO
ASPECTOS TECNICOS
 Sub-amortiguamiento
 Extensión tubo
 Llaves en el sistema
 Efectos propios del paciente
Inotropismo y cronotropismo
ASPECTOS TECNICOS
ASPECTOS TECNICOS
• Test de la onda cuadrada – Flush Test
Frecuencia natural 14.7 Hz
Coeficiente de Amortiguamiento 0.11
ASPECTOS TECNICOS
 Llaves de paso
 Toma de exámenes
 Exposición a la P. atmosférica

posición – Cada 6-8 horas –
CERO
Hemodinámicos
 Dispositivo de flujo continuo (1 – 3 ml/Hr)
 Prevenir formación de trombos catéter
 Infusión de SS + Heparina (1-2 U/ml)
 Sistema de compresión ( 250 – 300 mmHg)
 Sistema flujo de alta presión
 Flush test
 Purgar el sistema.
ASPECTOS TECNICOS
• PAI y Nivel de toma de PA
ASPECTOS TECNICOS
• PAI y posición
VARIACIÓN PRESIÓN SISTÓLICA
Medida dinámica volumen intravascular
VARIACIÓN PRESIÓN SISTÓLICA
Tener en Cuenta:
• Parámetros ventilatorios
• Arritmias
• PEEP
• Cambios en la pared torácica y en la compliance pulmonar
SPV Y VENTILACIÓN
SPV Y VENTILACION
 12 Estudios
 334 pacientes
 Parámetros dinámicos deben ser preferidos a los
estáticos en pacientes UCI.
VIGILEO
CONCLUSIONES
EL MONITOR SOMOS
NOSOTROS
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