Diseño de un Sistema de Triage
Hospitalario
Introducción
•
Los servicios de emergencia hospitalarios son unidades diseñadas para
proporcionar tratamiento médico altamente especializado, con
disponibilidad inmediata de recursos especiales a pacientes que
requieran (o necesiten) cuidados de emergencia, a cualquier hora del
día o de la noche, esto ha derivado en un aumento en la afluencia de
pacientes a nivel mundial desde el siglo pasado por lo que es muy
importante evitar la saturación, aglomeración o esperas prolongadas
para la atención inicial y realización de pruebas diagnosticas que dan
lugar a la sobre carga de los servicios de laboratorio y radiología,
aumento de las listas de espera y pérdida de productividad; este
fenómeno ha puesto de manifiesto la necesidad de realizar una primera
valoración del paciente, para poder priorizar su atención y ubicarlo
correctamente dentro del servicio de emergencia. Este proceso de
primera valoración recibe el nombre de "triage".
¿Como ingresan los pacientes
al servicio de emergencia?
• En la práctica actual en
Venezuela, el principio de
selección de pacientes en la
emergencia no se emplea en
forma constante, como proceso
formal o informal para
determinar cual de los pacientes
requiere los cuidados más
urgentes
• Por tal motivo se plantea este
sistema de triage hospitalario,
buscando con ellos fortalecer y
adecuarse a las nuevas
exigencias y necesidades de la
atención médica de emergencia.
Objetivo general
• Proporcionar la
capacitación al
personal de servicio
de emergencia en
todos los hospitales
públicos y privados
establecidos o que se
establezcan en el país
Objetivos específicos
• Identificar rápidamente a los pacientes que sufren una
enfermedad que pone en peligro su vida.
• Realizar una evaluación exacta de triage y asignar una
categoría de clasificación basada en la evaluación del
paciente
• Poseer los conocimientos para dar prioridad a los
pacientes sobre la base de la presentación clínica y
asignarlos a un área apropiada del servicio de
emergencia.
• Determinar el área de tratamiento más adecuado para
los pacientes que acuden a los servicios de emergencias
o el centro hospitalario más adecuado para los pacientes
atendidos por los servicios de emergencias.
• Disminuir la congestión de las áreas de tratamiento de
los servicios de emergencia.
Objetivos específicos
• Poseer los conocimientos necesarios y protocolos de
procedimiento para así dar inicio a las intervenciones
apropiadas de enfermería
• Permitir la evaluación continua de los pacientes.
• Permitir una información fluida a los pacientes y a sus
familiares sobre los tratamientos a realizar y los tiempos
de espera.
• Proporcionar información que permita conocer y comparar
la casuística de los servicios de emergencias (urgencia y
complejidad de las patologías que se atienden), con la
finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestión.
• Crear un lenguaje común para todos los profesionales que
atienden las emergencias, independientemente del
tamaño, estructura o ubicación de los centros
asistenciales.
Principios de clasificación
• El concepto de triage
(categorización o
clasificación) fue
desarrollado por el barón
Jean D. Larrey, jefe médico
de los ejércitos de Napoleón
(1766 – 1842), quien a partir
de su experiencia con
heridos en combate
estableció que la base
racional para atender
emergencias reside en
establecer prioridades;
basadas en la severidad y en
el pronóstico de la
enfermedad; utilizando los
recursos disponibles.
Tipos de triage
• Existen diferentes formas de
triage:
 Triage estructurado. Se lleva a
cabo a partir de escalas
válidas, útiles, relevantes y
reproducibles. Actualmente
existen 5 sistemas de triage
estructurado: ATS
(Australasian Triage Scale), el
CTAS (Canadian Triage and
Acuity Scale), el MTS
(Manchester Triage Scale), el
ESI (Emergency Severity
Index) y el MAT (Model
Andorrà de Triatge).
 Triage avanzado.
 Triage multidisciplinario.
Escala de triage hospitalario
en Venezuela
• El diseño propuesto se origina
del Modelo Andorrano de
Triage (MAT) y del Sistema
Español de Triage (SET); que
se conoce como sistema
estructurado de triage y toma
de la experiencia internacional
para la clasificación en 5
categorías o prioridades.





Prioridad
Prioridad
Prioridad
Prioridad
Prioridad
1
2
3
4
5
(critico)
(severo)
(moderado)
(leve)
(no urgente)
Triage hospitalario
• Prioridad 1 (critico). Se
reserva para situaciones
con riesgo vital, como un
paro cardiorespiratorio o
un coma.
 Requiere maniobras de
reanimación?
 Vía aérea permeable?
 Esta respirando?
 Tiene pulso?
 Fue intubado en el área
prehospitalaria?
 Oxigenación tisular
suficiente?
Triage hospitalario
• Prioridad 2 (severo).
Incluye situaciones de
emergencia o muy
urgentes, de riesgo vital
previsible, cuya resolución
depende radicalmente del
tiempo. Es el caso de un
infarto de miocardio, una
fractura de fémur. El
tiempo máximo calculado
para ser visitado por un
médico es < 10 minutos.
Triage hospitalario
• Prioridad 3 (moderado).
Está destinado a las
situaciones de urgencia
de potencial riesgo vital:
una fractura de cúbito y
radio, fiebre alta, etc. El
médico debe atender al
paciente en menos de 30
minutos.
Triage hospitalario
• Prioridad 4 (leve).
Engloba situaciones de
menor urgencia, que
pueden ser complejas,
pero sin riesgo vital
potencial, en las que la
visita médica puede
demorarse hasta 60
minutos (traumatismos
menores, dolor ligero).
Triage hospitalario
• Prioridad 5 (no urgente).
Se refiere a situaciones no
urgentes que permiten una
demora en la atención o
que pueden ser
programadas, sin riesgo
para el paciente, como
puede ser un catarro de
vías respiratorias altas o
incluso la demanda de un
trámite administrativo,
puede demorarse dos
horas
Como se realiza el triage
• Para conseguir una clasificación esta se basa en la
naturaleza del problema del paciente y la necesidad
de una intervención médica, determinado por el
personal de triage.
 El tiempo descrito para la atención médica para cada
categoría de clasificación se refiere a la duración
máxima que el paciente debe esperar para su atención
y tratamiento.
 Deben basarse en las necesidades individuales del
paciente de atención y no deberían verse afectados
por las cargas de trabajo, criterios de rendimiento,
incentivos financieros o sistema organizativo.
 Todos los pacientes deberían asignársele una
categoría de clasificación de acuerdo con su motivo de
consulta.
 La clasificación debe basarse en datos objetivos y
datos subjetivos
Proceso de triage
• La evaluación del paciente
debe ser breve y sin demora,
el propósito de este proceso
es recoger suficiente
información sobre su estado
para poder tomar una
decisión sobre su gravedad.
El objetivo debe ser someter
a todos los pacientes a una
evaluación inicial a los 5
minutos como máximo al
llegar al servicio de
emergencia y asignar al
paciente un nivel especifico
de gravedad.
Datos objetivos
• Evaluación primaria registro de
patrones funcionales:









Vía aérea
Respiración
Circulación
Estado de consciencia
Determinación del nivel de
dolor
Compromiso neurovascular
Compromiso psiquiátrico
Compromiso ocular
Factores de riesgo para sufrir
enfermedad o lesión
Vía Aérea
Prioridad
Adulto
Pediátrico
1
Obstruida
Parcialmente obstruida
2
Vía aérea permeable
3
Vía aérea permeable
4
Vía aérea permeable
Obstruida
Parcialmente obstruida
con severo distrés
respiratorio
Permeable
Parcialmente obstruida
con moderado distrés
respiratorio
Permeable
Parcialmente obstruida
con leve distrés
respiratorio
Vía aérea permeable
5
Vía aérea permeable
Vía aérea permeable
Respiración
Prioridad
Pediátrico
Adulto
1


Apnea o hipoventilación
Severo distrés respiratorio con:
o Tiraje universal
o Incapaz de hablar
o Cianosis central
o Alteración nivel de consciencia


Apnea o hipoventilación
Severo distrés respiratorio con:
o Tiraje universal
o Cianosis central
2


3

Moderado distrés respiratorio con:
o Uso moderado de músculos
accesorios
o Pronuncia palabras
o Piel pálida/cianosis periférica
Leve distrés respiratorio con:
o Leve uso de músculos accesorios
o Habla usando oraciones
o Piel de color normal
Moderado distrés respiratorio
con:
o Uso moderado de músculos
accesorios
o Piel pálida
Leve distrés respiratorio con:
o Leve uso de músculos
accesorios
o Piel de color normal
4






No hay distrés respiratorio
No hay tiraje
Habla de forma fluida
No hay distrés respiratorio
No hay tiraje
Habla de forma fluida


No hay distrés respiratorio
No hay tiraje


No hay distrés respiratorio
No hay tiraje
5

Circulación
Prioridad
1
Adulto



2

Ausencia de circulación
Severo compromiso
hemodinámico:
o Ausencia de pulsos
periféricos
o Piel pálida, fría, sudorosa
o Alteración significativa de FC
o Alteración del estado de
consciencia
Hemorragia incontrolable
Moderado compromiso
hemodinámico:
o Ausencia de pulso radial pero
pulso braquial palpable
o Piel pálida, fría, sudorosa
o Moderada alteración de FC
Pediátrico






Ausencia de circulación
Bradicardia
Severo compromiso
hemodinámico:
o Ausencia de pulsos
periféricos
o Piel pálida, fría,
sudorosa
o Taquicardia
o Llenado capilar > 4
segundos
Hemorragia incontrolable
Moderado compromiso
hemodinámico:
o Pulso braquial palpable
o Piel pálida, fría
o Taquicardia moderada
o Llenado capilar 2 – 4
segundos
6 signos de deshidratación
Circulación
Prioridad
3
4
5
Adulto



Leve compromiso
hemodinámico:
o Pulsos periféricos
palpables
o Piel pálida, fría, seca
o Leve alteración de la FC
No hay compromiso
hemodinámico:
o Pulsos periféricos
palpables
o Piel sin alteraciones
No hay compromiso
hemodinámico:
o Pulsos periféricos
palpables
o Piel sin alteraciones
Pediátrico






Leve compromiso
hemodinámico:
o Pulsos periféricos
palpables
o Piel pálida, normotermica
o Leve taquicardia
3 a 6 signos de deshidratación
No hay compromiso
hemodinámico
o Pulsos periféricos
palpables
o Piel sin alteraciones
< 3 signos de deshidratación
No hay compromiso
hemodinámico
No signos de deshidratación
Deshidratación en niños
• Uno de los problemas más comunes en pediatría es la presentación
de deshidratación la cual puede ser debida a un amplio rango de
enfermedades. Hay muchos signos y síntomas de deshidratación,
sin embargo la información que se obtiene de estos signos y
síntomas tienen mayor valor cuando se consideran en conjunto y no
por separado, por ejemplo:
Disminución del nivel de
consciencia
Pulso rápido y débil
Ausencia de lagrimas
Ojos hundidos
Llenado capilar >2 segundos
Taquicardia
Respiración profunda
Disminución de la turgencia de la piel
Mucosa oral seca
Disminución del gasto urinario
Nivel de consciencia
• El estado de conciencia
determina la percepción y el
conocimiento del mundo
psíquico individual y del
mundo que nos rodea, por lo
tanto la disminución de la
conciencia es una alteración
caracterizada por el deterioro
de la capacidad para pensar
con claridad y para percibir los
estímulos, responder ante ellos
y recordarlos.
Nivel de consciencia
Prioridad
Adulto
Pediátrico
1

ECG < 8

ECG < 8
2

ECG 9 – 12

ECG 9 – 12

ECG ≥ 13




ECG Normal


ECG Normal

ECG ≥ 13
Moderada disminución de actividad
Hace contacto visual al ser
estimulado
ECG Normal o sin cambios evidentes
o Leve disminución de su actividad
o Callado pero mantiene contacto
visual
o Interactúa con sus padres
ECG Normal
o No hay alteración de su actividad
o Juega
o Sonríe
3
4
5
Escala de coma de Glasgow
Categoría
Apertura Ocular
4
3
2
1
Respuesta Verbal
5
4
3
2
1
Respuesta Motora
6
5
4
3
2
1
Adulto
Pediátrico
Lactante
Espontanea
Al Hablar
Al Dolor
No responde
Espontanea
Al Hablar
Al Dolor
No responde
Espontanea
Al Hablar
Al Dolor
No responde
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Ninguna
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Ninguna
Balbuceo
Irritable
Llanto al dolor
Quejidos al dolor
Ninguna
Obedece
Localiza
Retirada al dolor
Flexión al dolor
Extensión al dolor
No responde
Obedece
Localiza
Retirada al dolor
Flexión al dolor
Extensión al dolor
No responde
Movimiento espontaneo
Retirada al tocar
Retirada al dolor
Flexión al dolor
Extensión al dolor
No responde
Dolor severo, distress?
•
El dolor se define como "una experiencia
sensorial y emocional desagradable
asociada a un daño real o potencial del
tejido, o se describe en términos de
dicho daño”. En la evaluación del dolor
se debe tener en cuenta los datos
subjetivos y objetivos. Los pacientes no
deben tener que justificar su dolor. El
propósito de la evaluación es determinar
cuánto puede esperar el paciente con
ese nivel de dolor, también es parte de
la evaluación iniciar intervenciones
simples para aliviar el dolor, como la
aplicación de una compresa fría,
inmovilización o la elevación de una
extremidad.
Escalas de dolor
• Las herramientas para evaluar
el dolor ayudan a los pacientes
a describir el dolor que
sienten. La escala del dolor es
una herramienta que se usa
comúnmente para describir la
intensidad del dolor, o qué
tanto dolor está sintiendo el
paciente. Las escalas del dolor
incluyen la escala de
clasificación numérica, la
escala análoga visual, la escala
de categorías y la escala de
rostros de dolor.
Escala numérica
• En la escala de clasificación numérica, a la persona
se le pide que seleccione un número entre 0 (nada
de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para
identificar qué tanto dolor está sintiendo.
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nada
de
dolor
El peor
dolor
imagina
ble
Escala análoga visual
• La escala análoga visual es una línea recta cuyo extremo
izquierdo representa nada de dolor y el extremo derecho
representa el peor dolor. Se pide a los pacientes que marquen
la línea en el punto correspondiente al dolor que sienten.
• Instrucciones: Pida al paciente que indique en la línea en dónde
está el dolor en relación con los dos extremos. Esta calificación
es sólo una aproximación; por ejemplo, una marca en el medio
indicaría que el dolor es aproximadamente la mitad del peor
dolor posible.
Nada de
dolor
El peor
dolor
Escala de rostros de dolor
• La escala de rostros de dolor usa seis rostros con expresiones
diferentes en cada uno. Cada rostro representa ya sea a una
persona que está feliz porque no siente dolor o que está triste
porque siente algo o mucho dolor. Se le pide a la persona que
seleccione el rostro que describe mejor cómo se siente. Esta
escala de clasificación puede usarse con pacientes de 3 años de
edad y mayores.
0
Muy
contento;
sin dolor
2
Siente
sólo un
poquito
de dolor
4
Siente
un poco
más de
dolor
6
Siente
aún
más
dolor
8
Siente
mucho
dolor
10
El dolor es el peor
que puede
imaginarse
(no tiene que estar
llorando para sentir
este dolor tan fuerte)
Escala de valoración del
dolor y comportamiento
• Esta es una escala fiable y
válida para el dolor en
pacientes pediátricos, es la
escala de FLACC. La enfermera
usa esta escala para calificar
objetivamente el dolor en
estos pacientes. Son valorados
de 0 a 2 en la expresión del
dolor relacionado con cinco
parámetros:





F: rostro
L: piernas
A: actividad
C: llanto
C: consuelo
Escala de valoración del
dolor y comportamiento
Categorías
Puntuación
0
1
2
Rostro
Sin expresión
particular o sonrisa
Frunce el ceño
ocasionalmente
Frunce el ceño
constantemente, aprieta
las mandíbulas, barbilla
temblorosa
Piernas
Posición normal o
relajada
Incómodo, inquieto,
tenso
Patadas o las piernas
tensas
Actividad
Acostado
tranquilamente,
posición normal, se
desplaza fácilmente
Retorciéndose,
cambiando hacia atrás y
adelante, tenso
Arqueado, rígido, o
contraído
Llanto
Sin llanto (despierto
o dormido)
Quejidos o lloriqueos,
quejas ocasionales
Llanto constantemente,
gritos o sollozos;
frecuentemente se queja
Consuelo
Contento, relajado
Tranquilizado en
ocasiones conmovedoras,
abrazos; no fácil de
distraer
Difícil de consolar o
confortar
Dolor
Prioridad
Adulto
Pediátrico
1
2
3
Dolor severo
 Refiere dolor severa
intensidad
 Piel pálida y fría
 Alteración severa de signos
vitales
 Requiere analgésico
Dolor moderado
 Refiere dolor moderada
intensidad
 Piel pálida y fría
 Alteración moderada de
signos vitales
 Requiere analgésico
Dolor severo
 Refiere dolor severa
intensidad
 Piel pálida y fría
 Alteración severa de signos
vitales
 Requiere analgésico
Dolor moderado
 Refiere dolor moderada
intensidad
 Piel pálida y fría
 Alteración moderada de
signos vitales
 Requiere analgésico
Dolor
Prioridad
4
5
Adulto
Pediátrico
Dolor Leve
 Refiere dolor leve intensidad
 Piel pálida y fría
 Leve alteración de signos
vitales
 Requiere analgésico
Dolor Leve
 Refiere dolor leve
intensidad
 Piel pálida y fría
 Leve alteración de signos
vitales
 Requiere analgésico
Dolor Leve
 Refiere dolor leve
intensidad
 Piel pálida y fría
 No hay alteración de signos
vitales
 No requiere analgésico
Dolor Leve
 Refiere dolor leve intensidad
 Piel pálida y fría
 No hay alteración de signos
vitales
 No requiere analgésico
Compromiso neurovascular
• Posibles cambios neurovasculares
(circulación y función nerviosa
motora o sensitiva) producidos
por  de la presión en un
compartimiento muscular debido
a lesiones por traumatismo en
miembros o la incorrecta
inmovilización de los mismos. La
valoración del estado
neurovascular se realiza a través
del control de las 5 P:





Pain (dolor)
Palidez
Pulso
Parestesias
Parálisis
Compromiso Neurovascular
Prioridad
Adulto
Pediátrico
1
2

3

Severo compromiso
neurovascular
o Ausencia de pulso
o Piel fría
o Sin sensibilidad
o Sin movimiento
o Llenado capilar lento
Compromiso neurovascular
moderado
o Pulso presente
o Piel fría
o Sensibilidad disminuida
o Movilidad disminuida
o Llenado capilar lento


Severo compromiso
neurovascular
o Ausencia de pulso
o Piel fría
o Sin sensibilidad
o Sin movimiento
o Llenado capilar lento
Compromiso neurovascular
moderado
o Pulso presente
o Piel fría
o Sensibilidad disminuida
o Movilidad disminuida
o Llenado capilar lento
Compromiso Neurovascular
Prioridad
Adulto
4

5

Leve compromiso
neurovascular
o Pulso presente
o Piel normotermica
o Sensibilidad disminuida o
normal
o Movilidad disminuida o
normal
o Llenado capilar normal
No existe compromiso
neurovascular
Pediátrico


Leve compromiso
neurovascular
o Pulso presente
o Piel normotermica
o Sensibilidad disminuida o
normal
o Movilidad disminuida o
normal
o Llenado capilar normal
No existe compromiso
neurovascular
Salud mental, compromiso
psiquiátrico
• Es una alteración en la
conducta, afecto o
pensamiento, las cuales
implican una perturbación
individual y social que
demanda un tratamiento
inmediato, y que el paciente,
amigo, familiar o profesional
piensan que requieren
atención inmediata
Compromiso Mental
Prioridad
Adulto
1

2


Peligro definitivo para la vida (de sí 
mismo, o a otros)
o Comportamiento violento
o Posesión de arma
o Comportamiento
autodestructivo en el servicio
de emergencia
Probable riesgo de peligro para sí

mismo o a otros
o Intento/amenaza para sí mismo
o Amenaza a personas
Comportamiento perturbador

o Agitación extrema /
intranquilidad
o Agresividad física / verbal
o Incapaz de colaborar,
confundido
o Requiere contención
Pediátrico
Peligro definitivo para la vida (de sí
mismo, o a otros)
o Comportamiento violento
o Posesión de arma
o Comportamiento
autodestructivo en el servicio
de emergencia
Probable riesgo de peligro para sí
mismo o a otros
o Intento/amenaza para sí mismo
o Amenaza a personas
Comportamiento perturbador
o Agitación extrema /
intranquilidad
o Agresividad física / verbal
o Incapaz de colaborar,
confundido
o Requiere contención
Compromiso Mental
Prioridad
3
Adulto





Posible riesgo de peligro para sí
mismo o a otros
o Ideación suicida
Angustia severa
Conducta rebelde
o Agitación / intranquilidad
o Intrusivo
o Extraño
o Retraído
o Ambiguo
Síntomas psicóticos
o Alucinaciones
o Ideas paranoides
o Desilusiones
Trastornos afectivos
o Síntomas de depresión
o Ansiedad
o Irritabilidad
Pediátrico





Posible riesgo de peligro para sí
mismo o a otros
o Ideación suicida
Angustia severa
Conducta rebelde
o Agitación / intranquilidad
o Intrusivo
o Extraño
o Retraído
o Ambiguo
Síntomas psicóticos
o Alucinaciones
o Ideas paranoides
o Desilusiones
Trastornos afectivos
o Síntomas de depresión
o Ansiedad
o Irritabilidad
Compromiso Mental
Prioridad
4
5
Adulto

Angustia moderada
o No agitación / irritabilidad
o Irritable no agresividad
o Cooperativo
o Historia coherente
Síntomas de ansiedad o depresión sin
ideación suicida
 No hay riesgo de peligro para sí
mismo o a otros
 No hay trastornos de conducta
 Sin signos de angustia
o Cooperativo
o Comunicativo
o Obedece instrucciones
o Paciente con antecedes
o Solicita su medicación
o Representa una carga social /
financiero
Pediátrico

Angustia moderada
o No agitación / irritabilidad
o Irritable no agresividad
o Cooperativo
o Historia coherente
Síntomas de ansiedad o depresión sin
ideación suicida
 No hay riesgo de peligro para sí
mismo o a otros
 No hay trastornos de conducta
 Sin signos de angustia
o Cooperativo
o Comunicativo
o Obedece instrucciones
o Paciente con antecedes
o Solicita su medicación
o Representa una carga social /
financiero
Emergencia Oftalmológica
• Abarcan cortaduras,
raspaduras, objetos en el
ojo, quemaduras,
exposición a químicos y
golpes contundentes en
el ojo o el párpado
Emergencia Oftalmológica
Prioridad
Adulto
Pediátrico
1
2




3


Lesión penetrante en ojo
Lesión por químicos
Perdida súbita de la visión con o
sin lesión
Dolor severo de aparición súbita
en ojo
Visión anormal de aparición
súbita con o sin lesión
Dolor moderado en ojo
o Contusión en ojo
o Quemadura superficial
o Cuerpo extraño




Lesión penetrante en ojo
Perdida de la visión
Dolor severo en ojo
Lesión por químicos

Visión anormal de aparición
súbita con o sin lesión
Dolor moderado en ojo
o Contusión en ojo
o Quemadura superficial
o Cuerpo extraño

Emergencia Oftalmológica
Prioridad
Adulto
4


5


Visión normal
Leve dolor en ojo
o Quemadura superficial
o Cuerpo extraño
Visión normal
Sin dolor ocular
o Cuerpo extraño
o Ojo rojo
Pediátrico




Visión normal
Leve dolor en ojo
o Quemadura superficial
o Cuerpo extraño
Visión normal
Sin dolor ocular
o Cuerpo extraño
o Ojo rojo
Factores de riesgo para una
enfermedad grave o lesión
• Los extremos de la edad, por
ejemplo, las personas de > 65
años edad y los recién nacidos
pueden considerarse un factor de
riesgo para una enfermedad
grave o lesión. Estos grupos de
edad tienen diferencias
fisiológicas que colocan en mayor
riesgo de graves enfermedades y
lesiones. Ellos tienen su reserva
fisiológica disminuida, alterado
las respuestas fisiológicas a
enfermedad o lesión y pudieran
presentarse al servicio de
emergencia con signos y
síntomas inespecíficos.
Factores de riesgo para una
enfermedad grave o lesión
Adulto
Pediátrico

Edad > 65 años


Mecanismo de lesión
o Lesión penetrante
o Caída > 5 mts
o Accidente vehicular > 60 km/h
o Accidente en motocicleta / bicicleta
> 30 km/h
o Arrollamiento
o Eyección/volcamiento
o Liberación prolongada (> 30 min)
o Muerte de un ocupante
o Explosión

Edad < 1 mes y
o Febril
o Cambio agudo en el habito
alimenticio
o Cambio agudo en el patrón del
sueño
Mecanismo de lesión
o Lesión penetrante
o Caída > 5 mts
o Accidente vehicular > 60 km/h
o Accidente en motocicleta / bicicleta
> 30 km/h
o Arrollamiento
o Eyección/volcamiento
o Liberación prolongada (> 30 min)
o Muerte de un ocupante
o Explosión
Factores de riesgo para una
enfermedad grave o lesión
Adulto
Pediátrico

Comorbilidad
o Enfermedad respiratoria
o Enfermedad cardiovascular
o Enfermedad renal
o Carcinoma
o Diabetes
o Abuso de drogas
o Compromiso inmunológico
o Problemas médicos complejos


Antecedentes previos al motivo de

consulta
o Episodios de apnea
o Convulsiones
o Alteración intermitente del estado de
consciencia
Comorbilidad
o Prematuridad
o Enfermedad respiratoria
o Enfermedad cardiovascular
o Enfermedad renal
o Carcinoma
o Diabetes
o Abuso de drogas
o Compromiso inmunológico
o Enfermedad congénita
o Problemas médicos complejos
Antecedentes previos al motivo de
consulta
o Episodios de apnea o cianosis
o Convulsiones
o Disminución en la ingesta oral
o Heces con sangre
o Vómitos biliosos
Factores de riesgo para una
enfermedad grave o lesión
Adulto
Pediátrico



Víctimas de violencia
o Violencia domestica
o Violación
o Abandono
Otros
o Erupción cutánea
o Actual / Etilismo/ abuso de drogas
o Exposición a materiales peligrosos
o Envenenamiento
o Casi ahogamiento
o Alteración de la temperatura
corporal

Víctimas de violencia
o Riesgo de maltrato infantil
o Violación
o Abandono
Otros
o Erupción cutánea
o Actual / Etilismo/ abuso de drogas
o Exposición a materiales peligrosos
o Envenenamiento
o Casi ahogamiento
o Alteración de la temperatura
corporal
Datos subjetivos
• La recopilación de datos
subjetivos debe cumplirse
simultáneamente con la
colección de datos objetivos en
forma oportuna y eficiente:
 Evaluación secundaria
 Problema principal o motivo de
consulta
 Evento desencadenante /
aparición de los síntomas
 Mecanismo de lesión
 Factores de riesgo para una
enfermedad grave o lesión
 Tiempo de aparición de los
síntomas / evento
 Antecedentes
Evaluación secundaria
• La evaluación secundaria y las
intervenciones de enfermería a
menudo ocurren una vez que
el paciente se encuentra en su
cubículo asignado pero en
algunas circunstancias estos
pueden ocurrir en otras aéreas
del servicio de emergencia y
pueden hacerse de forma
independiente por la
enfermera de triage, junto con
directrices o protocolos o
después de obtener una orden
médica.
Intervenciones de enfermería
• El objetivo :
 Proporcionar soporte
básico de vida según sea
necesario
 Agilizar la gestión dentro
del departamento de
emergencia
 Promover la comodidad de
los pacientes
 Maximizar la satisfacción
de los pacientes que
acuden a la emergencia.
Intervenciones de enfermería
• Estos pueden incluir:











Administración de antipiréticos
Administración de rehidratación oral
Administración de oxigeno terapia
Medición de la glucosa de la sangre (glicemia
capilar)
Colección de la sangre para estudios de
laboratorio
Primeros auxilios (soporte básico de vida,
inmovilizaciones, lavado ocular)
Canalización de vía venosa periférica
Pedidos de rayos x para los pacientes con
lesiones aislada de la extremidad
Toma de muestra de orina
Peso
Inspección de herida.
A
Si
Triage
hospitalario
Prioridad
Requiere de maniobras de
reanimación y/o resucitación
1
No
B
Prioridad
a) Situación de alto riesgo
b) Confuso/letárgico/desorientado
c) Dolor severo/dificultad respiratoria severa
No
Si
2
Considerar
No
C
Signos vitales zona de peligro
Temp < 35,5ºC o > 40ºC
Tensión arterial sistólica (TAS) < 90 o 200 mmHg
Frecuencia cardiaca  40 x' o  125 x'
Frecuencia respiratoria  10x’o  30 x'
Sat O2 < 92%
Glicemia capilar < 40 mg/dL
Glasgow = 14
Piel fría y pálida o sudada y caliente o muy caliente
Falta de pulso radial, pulso débil o pulso muy fuerte
Pulso muy lento o muy rápido
Respiración lenta y profunda o superficial y rápida
Somnolencia o confusión
Consideraciones por fiebre en pediatría:
De 1 a 28 días de nacido, asignarlo categoría 2 si
temperatura >38°C.
De 1 a 3 meses de edad, considerarlo categoría 2
si temperatura >38°C.
De 3 meses a 3 años de edad, considerarlo
categoría 3 si temperatura >39°C, o inmunizaciones
incompletas o no hay origen obvio de la fiebre
D
Requiere de exámenes
paraclínicos
varios
uno
ninguno
Prioridad
3
Si
Prioridad
Prioridad
4
Prioridad 1
Critico
Prioridad 2
Severo
Prioridad 3
Moderado
Prioridad 4
Leve
Prioridad 5
No urgente
5
Documentación
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Fecha y hora de la llegada del paciente
Edad
Hora a la que comienza la entrevista de triage
Alergia (medicamentos, alimentos, materiales)
Medicamentos que está tomando (prescritos, comprados sin receta médica,
complementos vitamínicos y minerales, complementos nutricionales)
Evaluación objetiva y subjetiva
Clasificación de la gravedad del estado del paciente
Signos vitales (Fecha de última menstruación)
Reevaluación
Pruebas diagnosticas iniciadas
Medicamentos administrados durante el proceso de triage
Firma de la enfermera que ha realizado el triage
Se puede incluir la forma de como llego al servicio de emergencia
(caminando, en vehículo particular, en ambulancia)
Conclusiones
• En los servicios de emergencia hospitalarios se
presentan fenómenos de saturación, aglomeración,
esperas excesivamente prolongadas para la asistencia
inicial y la realización de pruebas diagnosticas.
• Con la puesta en marcha de un sistema de triage
lograremos:
 Identificar a los pacientes en situación de riesgo
 Señalar la prioridad en función del nivel de clasificación
 Determinar el área más adecuada para tratar al paciente que se
presenta en el servicio de emergencia
 Informar sobre cuáles son las necesidades de exploraciones
diagnósticas preliminares
 Indicar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio
que necesita el paciente y el tiempo de espera probable
http://www.svmed.org
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