Tratamiento bajo custodia:
Justificación, resultados y
rumbos
Dr. David A. Deitch
Profesor de Psiquiatría Clínica
Universidad de California, San Diego
Centro de Capacitación en Adicción
Comencemos con algunas
noticias malas
Clases de infracción
(junio de 1997)
5.6
5.9
2.6
3.4
0.7
60.2
9.6
Drogas
Armas de fuego y explosivos
Delitos contra la propiedad
Inmigración
Robo
Extorsión
Violencia
Delincuencia de “guante blanco”
Uso ilícito de drogas detectado
(uso de cualquier droga)
entre varones arrestados en 23 ciudades*
100
Porcentaje de cualquier droga
Porcentaje de cocaína
80
60
40
66
59
62
63
65
42
43
43
42
39
68
66
66
65
39
36
36
35
20
0
1991 1992
1993 1994
1995 1996 1997
1998 1999
* Basado en 23 ciudades originales Pronóstico del Uso de Drogas (PUD); no se dispone de los
datos sobre St. Louis correspondientes a 1999.
Arrestos relacionados con drogas,
por decenio
(Informes de la FBI sobre delincuencia)
70%
63.7%
54.2%
60%
50%
36.9%
40%
30%
20%
7.9%
10%
0.7%
0.3%
0%
1941-50
1951-60
1961-70
1971-80
1981-90
1990-1999
Los reclusos* que necesitan tratamiento por
abuso de estupefacientes
y los que reciben tratamiento
(X 1000)
Necesitan tratamiento
Reciben tratamiento
900
749
800
688
700
600
840
801
627
587
552
500
400
300
200
74
107
121
150
130
168
149
100
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
* El grupo consistía de incarcelados de establecimientos estatales y también federales.
El costo en todo el país
Informe de la Universidad de Columbia, marzo de 2003
Los estados gastaron US$30.000 millones en
la corrección de adultos (prisión, libertad
condicional, libertad bajo palabra).
De esa cuantía, US$24.100 millones
correspondieron a infractores por cuestiones
de estupefacientes.
Las mujeres ....
 Durante los años ochenta y noventa, el
número de mujeres encarceladas se
triplicó, mientras que el de los varones se
duplicó.
 El 80% de esas mujeres tenía problemas
de abuso de estupefacientes.
Fuentes: “What Works,” Dr. Rudy J. Cypser, CURE-NY, 2000
Posibilidades de ir a prisión durante la vida
30
28.5
25
20
15
16.2
10
5
4.4
0
3.6
0.5
Blanco
Negro
Hombres
1.5
Hispano
Mujeres
BJS 2003
El aumento de la población de prisiones y cárceles
Tasa media anual de cambio
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
8.6
7
5.6
4.4
0.4
1.6
Prisiones federales Prisiones estatales Carceles locales
1999-2000
2000-2001
Nuevas órdenes judiciales de reclusión por
cada mil arrestos – Delitos violentos
800
700
700
600
500
400
460
365
300
200
229
266
233
100
56
78
0
Murder
Violación
1990
Robo
2000
Asalto
Delitos contra la propiedad
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Allanamiento de
morada
1990
2000
Latrocinio/
Hurto
Robo de
vehículo
Infracciones Infracciones de
de
armas
estupefacientes
Infractores de la libertad condicional
devueltos a prisiones estatales
Total de
admisiones
Nuevas órdenes
Infracciones de
judiciales
libertad bajo palabra
Año
2001
586,273
360,251
209,636
Cambio reciente
19902001
27%
11%
57%
Por qué el encarcelamiento no moldea
el comportamiento?
Queremos que los reclusos se valoren a sí mismos,
de manera que destruimos su autovaloración
Queremos que sean responsables,
de manera que les despojamos de
cualquier responsabilidad
Queremos que sean positivos y constructivos,
de manera que los degradamos y les tornamos inútiles
Queremos que sean dignos de confianza,
de manera que los instalamos donde no hay confianza.
Queremos que cesen de explotarnos,
de manera que los llevamos a un lugar donde se
explotan mutuamente
Queremos que no se comporten violentamente,
de manera que los rodeamos de violencia
Queremos que dejen de ser prepotentes,
de manera que los instalamos donde se respeta a los
prepotentes
Queremos que dejen de obrar como fracasados,
de manera que ponemos a todos los fracasados del
estado bajo un mismo techo
El sentido común dice que cuando
uno comprueba
que cabalga un caballo muerto, lo
mejor que puede hacer
es desmontarlo, pero a menudo
probamos otras estrategias,
incluyendo las siguientes:
• Compra de un látigo más duro
• Cambio de jinete
• Reflexiones de esta clase: “Siempre hemos cabalgado este
caballo así”
• Nombramiento de una comisión para que estudie el caballo
• Organización de visitas a otros sitios para ver cómo cabalgan
caballos muertos
• Creación de una sesión de instrucción para aumentar nuestra
idoneidad como jinetes
• Unión de varios caballos muertos para aumentar la velocidad
• Declaración de que “no hay caballo suficientemente muerto”
• Suministro de financiación adicional para mejorar el desempeño
del caballo
• Declaración de que un caballo muerto es “mejor, más rápido y
más barato”
• Estudio de otras opciones de uso de los caballos muertos
• Promoción del caballo muerto a un cargo de supervisión
Llegó la hora de recibir
algunas noticias mejores
Tres preguntas muy importantes:
• ¿Es eficaz el tratamiento del abuso de
estupefacientes?
• ¿En qué consiste un tratamiento eficaz?
• ¿Cómo lo sabemos?
Los criterios sociales para un
tratamiento eficaz
Dr. Jerome Jaffe
• Reducción de la delincuencia en el seno de
la comunidad
• Reducción del comportamiento que
consume impuestos
• Reducción del abuso de sustancias ilícitas
• Incremento del comportamiento productivo
en materia de impuestos
• Aumento del bienestar personal
Primer criterio – Reducción de la
delincuencia en el seno de la comunidad
70
60
50
40
30
20
10
0
Un año antes
Un año después
Mantenimiento con metadona
Paciente externo, libre de drogas
Cinco años después
Comunidad terapéutica
Segundo criterio – Reducción del uso
de sustancias ilícitas
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Un año antes
Un año después
Paciente externo con metadona
Paciente externo, libre de drogas
Cinco años después
Residencial (Com. Ter.)
Tercer y cuarto criterios – Reducción del
comportamiento que consume impuestos
(empleo a tiempo completo)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Un año antes
Un año después
Paciente externo con metadona
Paciente externo, libre de drogas
Cinco años después
Residencial (Com. Ter.)
Quinto criterio – Aumento del
bienestar personal (Índices de suicidios)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Un año antes
Un año después
Paciente externo con metadona
Paciente externo, libre de drogas
Cinco años después
Residencial (Com. Ter.)
Noventa días de alojamiento en programas
comunitarios de residencia a largo plazo
Por preparación para el tratamiento y presión legal
100
Preparación escasa
Preparación moderada
Preparación avanzada
80
51
60
38
40
46
54
34
27
20
0
Sin presión legal
Con presión legal
N=2194; Knight, Hiller, Broome, y Simpson, 2000 (JOR)
Respuesta al tratamiento (Porcentajes con
problemas de funcionamiento psicológico)
35
Ansiedad
Autoestima
Depresión
30
25
20
15
10
5
0
Al comienzo
A mediados del
tratamiento
N=259; Knight y Simpson, 1994, Annual Report on 1993 SATF Intakes
Al alta
Pareciera que el pérfil del
cliente de una
comunidad terapéutica es
muy similar al del
infractor por abuso de
estupefacientes
bajo custodia
Aspectos fundamentales
2 de cada
3
reclusos
han
consumid
o drogas
¿Niveles de intensidad?
¿Gravedad
del
problema?
¿Selección de
Tratamiento?
Bajo
(educación)
Moderado
(12-pasos)
Alto
(CT modificado)
Atención
posterior
• Compromiso
• Desempeño
• Resultados
Reseña histórica de las evaluaciones de
tratamientos basados en la reclusión
80
Con tratamiento
Sin tratamiento
60
40
27
29
26
28
20
0
% Arrestados
%
%
% Arrestados
(2+ años)
Encarcelados Encarcelados (18 Meses)
Stay'n Out
(3 años)
(1 año) Amity
Key-Crest
Cornerstone
En: Orientation to Therapeutic Community, 1998, Mid-America ATTC
Programa Delaware/Crest:
Nuevo arresto en 3 años
y tasas de consumo de drogas
% con nuevos arrestos
% con consumo de
71
drogas
95
83
73
72
65
45
31
Sin Deserción* CTP,
CTP y
tratamientoCTP (=109) pero sin atención
(n=210)
atención posterior*
posterior*
(=69)
(=101)
CTP – Comunidad Terapeútica
ubicada dentro de la Prisión
*p<.05
(ajustado dif.
versus sin
tratamiento)
Martin, Butzin, Saum, e Inciardi, 1999 (The Prison Journal)
Programa California/Amity:
Tasas (%) de regreso bajo custodia
en tres años
75
82
79
27
Sin
Deserción CTP, pero CTP y
tratamiento CTP (=73) sin atención atención
(n=189)
posterior posterior*
(=154)
(=162)
CTP – Comunidad Terapeútica
ubicada dentro de la Prisión
*p<.001
Wexler, Melnick, Lowe, y Peters, 1999 (The Prison Journal)
Grupo de suma gravedad de Texas:
Tasas (%) de regreso bajo custodia en tres años
66
Año 3
Año 2
Año 1
16
52
12
32
30
10
26
14
18
11
1
Sin
Deserción deConclusión de
tratamiento la atención
atención
(n=58)
posterior
posterior
(n=101)
(=123)
Knight, Simpson, y Hiller, 1999 (The Prison Journal)
*p<.01
Texas, sólo nuevas infracciones:
Tasas (%) de regreso
bajo custodia en tres años
Sin tratamiento Deserción de la Conclusión de
atención
atención
posterior
posterior
Knight, Simpson, y Hiller, 1999 (The Prison Journal)
Modelo de tratamiento basado
en evidencias
¿Necesidad
de
inducción?
Motivación
Atención posterior
Compromiso Recuperación
inicial
rápida
Redes de
apoyo
Participación
Cambio de
en el
comportamiento
programa
Retención
suficiente
Atributos
del recluido
Relación
terapéutica
Cambio
psicosocial
Consumo
de drogas
Delito
Relaciones
sociales
Tratamiento ulterior
Simpson, 2001 (Addiction)
Problemas al comienzo del tratamiento
(Autoclasificaciones TCU al inicio en 1996)
26
Autoestima
30
Depresión
42
Ansiedad
39
Niñez
57
Asunción de riesgos
27
Hostilidad
Preparación para el tratamiento
¿Cambios a
lo largo del
tiempo?
20
Porcentaje de
admitidos
N=409; Dees, Pitre, y Dansereau, 1997, Annual Report on 1996 Intakes
Hostilidad y tasas de deserción del tratamiento:
Porcentaje con clasificaciones de alta hostilidad
(más de 4 en una escala de 1 a 7)
60
52
50
50
Desertan (N=97/58)
¿Intervención? 40
Completan el tratamiento
30
20
29
25
26
24
21
10
Intake
Primer mes
Tercer mes
Sexto mes
N=399; Broome y otros, 2000, en conferencia ACJS (Nueva Orleans)
Presagios de un compromiso rápido
Autosuficiencia +
Edad
Mujer
Alcohol
Cocaína
Características de
los antecedentes
Ansiedad
-
+
Hostilidad
-
Deseo
de ayuda
+
Funcionamiento
psicosocial al inicio
Compromiso
personal
Progreso
personal
Confianza en
el personal
Clasificación
de los clientes
al primer mes
N=399; Hiller y otros, en preparación, propiedad Wilmer 1998
Modelo múltiple de deserción
temprana
(Regresión logística gradual)
Psicosocial
Escasa
autosuficiencia
Razón de tasas=1.5
Antecedentes
Alto riesgo
Desempleado
Razón de tasas=2.6
Deserción
Temprana
Razón de tasas=2.1
N=339; Hiller, Knight, y Simpson, 1999 (The Prison Journal)
Presagios múltiples de
tendencia a la recidiva
Menor edad
Arrestos anteriores
Tendencia
a la recidiva
ASP/Hostilidad
Problemas
en la niñez
Preparación
motivacional
Conclusión de
la atención
posterior
Satisfacción
con el tratamiento
-
Presagios
más firmes
Hiller y otros, 1999 (Addiction); Wexler y otros, 1999 (CJB)
Nuevos ingresos de varones a prisión
por clase de delito
con crecimiento de tratamiento por cama
16000
Drogas
14000
Personas
12000
Propiedad
10000
8000
6000
Otro
4000
# Total de
Camas
2000
0
1997
1998
1999
Año
YEAR
2000
2001
R.Krupp – CDC-OSAP, en imprenta. 3/03
2002
Nuevos ingresos de mujeres a prisión
por clase de delito
con crecimiento de T por cama
3000
Drogas
2500
2000
Propiedad
1500
# Total de
Camas
1000
Personas
500
Otro
0
1997
1998
1999
2000
Y ear
R. Krupp – CDC-OSAP, en imprenta, 3/03
2001
¿La comunidad terapéutica bajo
custodia
ejerce alguna influencia en el
personal de custodia?
Veámoslo
Informes sobre infracciones de reclusos:
infracciones de reglamentos graves (115’s)
322
408
265
166
67
Violencia o amenazas
de violencia
101
Comportamiento
perturbador, no
violento
79
Incumplimiento del
programa
Población en general
61
Normas de aseo
En tratamiento
En : Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros.
Informes sobre infracciones de reclusos:
infracciones de reglamentos graves (115’s)
1273
511
115’s graves
Población en general
En tratamiento
En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Consumo y posesión de
sustancias controladas
• Control mensual de 45% a 50% de los reclusos
• Total usadores de abril 1998 a marzo 2000: 15,221
• Total de usadores positivos:
• Porcentaje de resultados positivos:
24
0,15%
El promedio nacional es 4,8% (Camp y Camp, 2000)
En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Absentismo por razones de enfermedad
(Avisos de enfermedad)
1234
522
Población en general
En tratamiento
En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Lesiones ocupacionales
(Reclamos documentados de trabajadores)
358
28
107
0
Relacionadas con asaltos
Población general
Sin relación con asaltos
Bajo tratamiento
En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
35
Efectos del entorno de tratamiento sobre
el personal de custodia: Noción de estado de salud
Población general
30
Bajo tratamiento
25
20
15
10
5
0
Excelente
Muy bueno
Fair
Poor
En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Personal de custodia – Nociones de tensión
causada por el trabajo*
10
Población general
9
Bajo tratamiento
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
Sin tensión
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Suma tensión
*Refiere a instituciones de tratamiento al abuso de sustancias (SATF) o programas de
tratamiento al abuso de sustancias (SAP). En: Corrections Compendium, 2001, Deitch, Koutsenok y otros
Beneficios del tratamiento
para el personal correccional
•
•
•
•
•
•
•
Mayor satisfacción con su trabajo
Mejor entorno de trabajo
Reducción de la tensión causada por el trabajo
Mejor estado de salud física y emocional
Aumento de la seguridad
Mayor sensación de logros y control
Instrumentos adicionales de trato con los
reclusos
Conclusiones y recomendaciones
generales
•
La comunidad terapéutica parece ser el modelo
más eficaz de tratamiento bajo custodia.
–
–
–
•
- Los campamentos rigurosos y el asesoramiento periódico
rinden pobres resultados.
- Las terapias y programas de educación selectiva, doce pasos
y comportamiento cognitivo que usan agonistas, como la
metadona, son promisorios.
- La selección del tratamiento debe atenerse a la evaluación de
los riesgos.
El modelo de CT es el más eficaz para los casos
de alto riesgo.
Conclusiones y recomendaciones
generales (continuación)
• El tratamiento rinde mejor resultado si se
administra hacia el término del cumplimiento de la
condena, antes de la liberación.
• El tratamiento rinde mejor resultado si se lleva a
cabo en unidades de vivienda separadas.
• El tratamiento rinde mejor resultado con
asignaciones de trabajo dedicadas.
• Si se administra a condenados a cadena perpetua o
a un largo período de reclusión, es importante la
denominación del trabajo remunerado.
• Para la eficacia es crucial el suministro de una
atención posterior de transición.
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The Criminal Drug User Changing Behavior