Prevención y Manejo de
Infección de Sitio
Quirúrgico (ISQ)
Dr. Washington Alemán E.
Clínico Infectólogo
INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO
DE LA SALUD ( IACS)
1. La seguridad del paciente ha sido declarado un problema
de salud pública.
2. Se estima que en países desarrollados, 1/10 han sufrido
algún daño mientras recibían atención en el hospital.
3. El riesgo de infección nosocomial se incrementa 20 veces en
países subdesarrollados.
4. La infecciones asociadas al Cuidado de la salud (IACS) es un
problema principal para la seguridad del paciente y su
prevención debe ser prioridad.
5. En países desarrollados las IACS varían entre 5 al 15%. En
UTI entre el 9 y 37%.
INFECCIONES ASOCIADAS AL
CUIDADO DE LA SALUD ( IACS)
6. 1,4 millones de personas en el mundo sufren de infecciones
adquiridas en los Hospitales.
7. La higiene de las manos es la medida más eficaz y efectiva
8. Al menos el 50% del equipamiento médico en países
subdesarrollados es inutilizable o es parcialmente usado.
9. En algunos países la reutilización de jeringuillas sin
esterilizar puede llegar al 70%. Cada año se calcula 1,3
millones de muertes por enfermedades asociadas (VIH, VHB,
VHC)
10. La mitad de eventos adversos evitables que producen
muerte o discapacidad en países subdesarrollados se deben
a eventos quirúrgicos.
Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)
• Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la segunda
causa más común de infecciones nosocomiales después
de infecciones del tracto urinario.
• 2% - 5% de pacientes con cirugía limpia extraabdominal
y hasta 20% de pacientes con cirugías intraabdominales
desarrollan una ISQ.
• 500.000 pacientes en los Estados Unidos anualmente se
infectan con ISQ
Infection Control NEJM 2003, 348;651
Alto Costo de infecciones adquiridas en Hospital (HAIs)
Costos Incrementados de tratamiento
HAIs
4780
3000
2000
1630
1000
n = 3671*
Non-HAIs
25
4000
0
HAIs
n = 309*
Duración de estancia hospitalaria (dias)
Costo Hospital /paciente (£)
5000
Non-HAIs
Incrementada duración de estancia
hospitalaria
21.7
20
15
10
7.6
5
0
*Estudio de pacientes reclutados entre Abril 1994 y Mayo 1995.
Adaptado de Plowman RM, et al. J Hosp Infection. 2001;47:198-209.
n = 3671*
n = 309*
WHO Guidelines for Safe Surgery
2009
Safe Surgery Saves Lives
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity
and Mortality in a Global Population
Alex B. Haynes, M.D., M.P.H., Thomas G. Weiser, M.D., M.P.H., William R. Berry, M.D., M.P.H., Stuart R. Lipsitz, Sc.D., Abdel-Hadi S. Breizat, M.D., Ph.D., E.
Patchen Dellinger, M.D., Teodoro Herbosa, M.D., Sudhir Joseph, M.S., Pascience L. Kibatala, M.D., Marie Carmela M. Lapitan, M.D., Alan F. Merry, M.B., Ch.B.,
F.A.N.Z.C.A., F.R.C.A., Krishna Moorthy, M.D., F.R.C.S., Richard K. Reznick, M.D., M.Ed., Bryce Taylor, M.D., and Atul A. Gawande, M.D., M.P.H.,
for the Safe Surgery Saves Lives Study Group*
Background
Surgery has become an integral part of global health care, with an estimated 234
million operations performed yearly. Surgical complications are common and often
preventable. We hypothesized that a program to implement a 19-item surgical safety
checklist designed to improve team communication and consistency of care would
reduce complications and deaths associated with surgery.
Conclusions
Implementation of the checklist was associated with concomitant reductions in the rates of death
and complications among patients at least 16 years of age who were undergoing noncardiac surgery
in a diverse group of hospitals.
n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009
Prevención de infecciones del sitio quirúrgico
Quirófano Seguro
Medidas de Control (Pre, Trans y Post quirúrgico)
Factores de riesgo para desarrollar una ISQ
• Varía de acuerdo al procedimiento operatorio y las
características clínicas especificas del paciente
• National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) :
1.
Riesgo ASA (American Society of Anesthesiologist), que
refleja el estado de salud de los pacientes antes de la
cirugía.
2. Tipo de herida, que refleja el grado de contaminación.
3. Duración de la intervención, que refleja los aspectos
técnicos de la cirugía
Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389
CLASIFICACION RIESGO QUIRURGICO: RIESGO ASA
ASA
ESTADO FISICO
1
Salud óptima
2
Enfermedad leve
3
Enfermedad grave no incapacitante
4
Enfermedad grave incapacitante
5
Paciente moribundo
CLASIFICACION DE LA CIRUGIA
LIMPIA
No inflamación.
No entrada al tracto respiratorio, digestivo o
genitourinario.
LIMPIA-CONTAMINADA
Entrada en el tracto respiratorio, digestivo o
genitourinario.
CONTAMINADA
Inflamación aguda (sin pus).
Contaminación de la herida.
Traumatismos abiertos < 4 horas.
SUCIA
Presencia de pus.
Perforación víscera hueca.
Traumatismos abiertos > 4 horas.
INDICE DE RIESGO (IR)
IR
Duración
(> percentil 75)
Comorbilidad (ASA >2)
0
1
2
Ningún factor de riesgo
Uno de los dos factores de riesgo
Los dos factores de riesgo
• La duración de la cirugía y la presencia de comorbilidades
tienen un gran impacto en la IHQ
Factores de riesgo para desarrollar una ISQ
• Los análisis multivariados han identificado un gran número
de factores de riesgo específicos que colocan al paciente en
un riesgo más alto de desarrollar una ISQ:
1) Características del paciente, tales como edad aumentada o
presencia de una infección remota al momento de la
operación.
2) Aspectos del manejo pre, intra y postoperatorio, tales como
la demora en la administración de la profilaxis antibiótica o
la esterilización instantánea de instrumentos quirúrgicos.
• Si bien estos factores de riesgo no son necesariamente
independientes unos de otros, brindan objetivos
potenciales para el desarrollo de medidas de prevención.
Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389
PROBABILIDAD DE INFECCION
Tipo intervencion
Indice de riesgo (IR)
0
1
2
Limpia
1.0%
2.3%
5.4%
Limpia-contaminada
2.1%
4.0%
9.5%
Contaminada
3.4%
6.8%
13.2%
Infección del Sitio Quirúrgico y Profilaxis Antimicrobiana Preoperatoria
Cuidados Pre-Quirúrgicos
•
•
•
•
•
•
Hospitalización preoperatoria breve
Baño antes de operarse con jabón antiséptico
Retirar joyas del paciente ej. Piercing
Tratamiento preoperatorio de la obesidad
Dejar de fumar 30 días antes de la cirugía
Tratamiento de focos infecciosos distales previo a la
intervención
• Evitar el rasurado quirúrgico
• Adecuada profilaxis antibiótica
• Preparación preoperatoria de la piel
Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute
Care Hospitals
Deverick J. Anderson, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD; David Classen, MD, MS; Kathleen M. Arias, MS, CIC;
Kelly Podgorny, RN, MS, CPHQ; Helen Burstin, MD; David P. Calfee, MD, MS; Susan E. Coffin, MD, MPH;
Erik R. Dubberke, MD; Victoria Fraser, MD; Dale N. Gerding, MD; Frances A. Griffin, RRT, MPA; Peter Gross, MD;
Michael Klompas, MD; Evelyn Lo, MD; Jonas Marschall, MD; Leonard A. Mermel, DO, ScM; Lindsay Nicolle, MD;
David A. Pegues, MD; Trish M. Perl, MD; Sanjay Saint, MD; Cassandra D. Salgado, MD, MS;
Robert A. Weinstein, MD; Robert Wise, MD; Deborah S. Yokoe, MD, MPH
Baño preqx con clorhexidina…..controversias
•Se ha demostrado que puede reducir la colonización bacteriana de la
piel.
•Varios estudios han examinado la utilidad de las duchas preoperatorias,
pero ninguno ha demostrado definitivamente que disminuya el riesgo
de ISQ.
•Recientemente Cochrane revisó la evidencia para el baño o lavado
preoperatorio con antisépticos para la prevención de SSI :
Seis ensayos controlados aleatorios que evalúan el uso de gluconato de
clorhexidina al 4% se incluyeron en el análisis, sin ninguna evidencia
clara de beneficio observado.
october 2008, vol. 29, supplement 1
Prevention of Bloodstream Infections by Use of Daily Chlorhexidine
Baths for Patients at a Long‐Term Acute Care Hospital
L. Silvia Munoz‐Price, MD; Bala Hota, MD, MPH; Alexander Stemer, MD; Robert A. Weinstein, MD
From the Medical Specialists, Munster, Indiana (L.S.M.‐P., A.S.), and the Department of Medicine, John H. Stroger Jr. Hospital, and Rush University Medical
Center, Chicago, Illinois (B.H., R.A.W.). (Present affiliations: Division of Infectious Diseases, University of Miami, and Department of Infection Control, Jackson
Memorial Hospital, Miami, Florida
Objetivo:
Evaluar la tasa de infección de sepsis por catéter
vascular en un hospital de cuidados agudos (LTACH)
y el efecto del baño con Clorexidina al 2%
Conclusión:
El baño con Clorexidina al 2 % reduce la tasa de
infecciones por catéter vascular
Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:1031–1035
Baño pre quirúrgico con clorexidina
Prevention of surgical site infections. In: Prevention and control of
healthcare-associated infections in Massachusetts.
Interventions and Practices Considered
Preoperative management
Patient preparation including identifying and treating infections remote to the
surgical site before surgery, controlling blood glucose levels, encouraging smoking
cessation, preoperative showering with chlorhexidine soap, using
appropriate antiseptic agents for skin preparation Hand and forearm antisepsis for
surgical team members including standardized hand scrub and hand rub
Management of infected or colonized surgical personnel
Antimicrobial prophylaxis when indicated
“El baño preoperatorio con agentes como la Clorhexidina se ha demostrado que
reduce la colonización bacteriana de la piel, pero no ha sido definitivamente
demostrado disminuir el riesgo de ISQ . (Categoría IB CDC)”
Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of
Staphylococcus aureus
• Portadores nasales de Staphylococcus aureus se encuentran en mayor
riesgo de infecciones nosocomiales por este microorganismo.
• Descolonización de sitios nasal y extranasal de ingreso en el hospital
puede reducir este riesgo.
• Estudio aleatorio, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo,
se evaluó si la rápida identificación de portadores de S. aureus nasal
por medio de una polimerasa en tiempo real-reacción en cadena (PCR),
seguida de tratamiento con mupirocina pomada nasal y jabón de
clorhexidina, reduce el riesgo de infección por S. aureus en hospitales
asociados S.
Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010
Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of
Staphylococcus aureus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
De octubre /2005 a junio /2007. Un total de 6.771 pacientes.
N: 1270 muestras nasales de 1.251 pacientes fueron positivos para S. aureus.
Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis.
808 (88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico.
Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la
Meticilina y Mupirocina.
La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de
mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo
placebo (riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de confianza [IC], 0,23 a 0,75).
El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para
infecciones profundas de la herida quirúrgica (riesgo relativo, 0,21; 95% CI, 0,07 a 0,62).
No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los
dos grupos.
El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en
el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005).
Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010
Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of
Staphylococcus aureus
•
•
•
•
•
•
•
Desde octubre de 2005 hasta junio de 2007, un total de 6.771 pacientes fueron evaluados
al ingreso. Un total de 1270 muestras nasales de 1.251 pacientes fueron positivos para S.
aureus.
Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis, de los cuales 808
(88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico.
Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la
meticilina y mupirocina.
La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de
mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo
mupirocina-clorhexidina
placebo
placebo
(riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de
confianza [IC], 0,23 a 0,75).
El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para
3,4%(17)
7,7%
infecciones profundas
de la herida quirúrgica (riesgo relativo,
0,21;(32)
95% CI, 0,07 a 0,62).
No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los
dos grupos.
El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en
el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005).
Conclusión
Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010
RASURADO vs CORTE DEL VELLO/PELO
•Pacientes que se les quitó el pelo con rasuradora la tasa de infección del
sitio quirúrgico fue del 5.6% comparado con un 0.6% en aquellos que el pelo
no fue removido o se realizó corte del pelo al ras.
•Se presentan lesiones microscópicas en la piel, atribuídas al corte con la
rasuradora la cual produce un foco de multiplicación microbiana.
•El rasurado 24 horas antes de la operación comparado con inmediatamente
antes de la misma se asoció con un incremento en las tasas de infección del
sitio quirúrgico (7.1% VS 3.1%).
• Si el rasurado se realiza más de 24 horas antes de la cirugía las tasas de
infección aumentan más de un 20%.
Kelly M Pyrek . Operation Room Topics. Pre-op prep should safeguard skin integrity .
Infetion Control Today - may 2002
Clipping versus Shaving: Who Wins in the End?
Infection Risk and Hair Removal Guidelines
JBI Pre-operative hair removal to reduce surgical
site infection Best Practice 11(4) 2007 | 1
Alcohol-based hand-rub versus traditional
surgical scrub and the risk of surgical site infection:
a randomized controlled equivalent trial
CONCLUSION
Preoperative alcohol hand-rub preparations are as good as
the traditional surgical scrub in reducing SSI and in regard
to surgeons’ skin tolerance. The alcohol hand-rub, however,
was easier to use and therefore preferred by surgeons.
More RCT are needed to study the efficacy, efficiency, and
effectiveness of alcohol rub preparations.
October 2009
TECNICA DE LAVADO DE MANOS SIN AGUA
EN CIRUGIA
•Recomiendan que los agentes usados para el lavado de manos quirúrgico deben
reducir significativamente los microorganismos sobre piel intacta, contener
preparaciones antimicrobianas no irritantes, tener amplio espectro de actividad,
rápida acción y/o efecto persistente.
1. Lavar las manos y antebrazos con jabón común
2. No usar cepillos y no es necesario usar esponjas
3. Secar las manos con compresas limpias o toallas de papel de buena calidad
4. Aplicar suficiente cantidad de alcohol para cubrir las manos, entre los dedos,
los dedos, las uñas y el antebrazo.
5. Friccionar por 10 a 20 segundos o hasta que se absorba
6. NO SECAR CON TOALLA
Lcda Stella Maimone
http://www.codeinep.org/control/cdeiactualizacioneslavadomanosypppiel1.htm
LAVADO DE MANOS QUIRURGICO
•El lavado de manos quirúrgico es remover mecánicamente la suciedad, los
microorganismos transitorios, y reducir la flora residente durante el tiempo
del procedimiento quirúrgico.
•El objetivo del lavado de manos quirúrgico es prevenir la contaminación del
sitio quirúrgico por microorganismos presentes en las manos del equipo
quirúrgico.
•La técnica de lavado de manos quirúrgico requirió de fricción de las manos
del personal, con cepillos.
• Esta práctica puede dañar la piel del personal e incrementar la dispersión de
las bacterias a partir de las manos.
•Varios estudios sugieren que ni los cepillos ni las esponjas son necesarios
para reducir el conteo microbiano de la piel sobre las manos del personal
quirúrgico a niveles aceptables, especialmente cuando se utilizan productos
basados en alcohol.
CDC Centers for Disease Control And Prevention. Boyce J, Didier Pittet, The HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand and Hygiene Task Force;
and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Hand Washing in Healthcare setting . www.cdc.gov –
Mayo 2002 –
Hobson D. y col. Development and evaluation of a new alcohol based surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial
characteristics and brushes application. American Journal Infection Control 1998;26:507-512
Técnica de Lavado de Manos Quirúrgico
1. Remover anillos, relojes y pulseras
2. Limpiar las manos y antebrazos hasta el codo.
3. Limpiar las uñas con un limpia uñas. Si las uñas están cortas al ras de la
yema de los dedos, la fricción es suficiente.
4. Enjuagar vigorosamente
5. Aplicar 3 a 5 ml de un agente antimicrobiano.
6. Friccionar vigorosamente toda la superficie de las manos, dedos, uñas y
antebrazos por dos minutos.
7. Enjuagar las manos manteniéndolas levantadas sobre los codos.
8. Mantener las manos hacia arriba y alejadas del cuerpo. No tocar superficies
o elementos.
9. Secar las manos y antebrazos con toallas estériles.
Sobre los Cepillos…….
• Si de todos modos se desean utilizar cepillos o esponjas, éstos deben
ser individuales para cada uso.
•Si los cepillos son reusables, se deben lavar y esterilizar después de
cada uso.
•Las esponjas no se pueden lavar y reprocesar entre usos.
•Deben ser descartables.
La inmersión del cepillo en cualquier agente antimicrobiano es una
práctica que debe ser prohibida.
•En caso de no contar con cepillos o esponjas, recordar que hay
suficiente evidencia científica, para no usar éste recurso y realizar un
correcto lavado de manos prequirúrgico sin riesgo para el paciente.
Profilaxis Pre Quirúrgica ( PPQ)
“La PPQ se recomienda en cirugías con
riesgo de infección mayor o igual al 5%, o en
aquellas en que el riesgo es menor pero la
infección puede ocasionar una elevada
morbimortalidad.
En otros procedimientos su beneficio no
está
científicamente
demostrado.”
Profilaxis Pre Quirúrgica (PPQ)
• La contaminación bacteriana de una herida es inevitable.
• El desarrollo de infección del sitio quirúrgico (ISQ)
depende de condiciones propicias y del tamaño del
inóculo bacteriano presente en ese momento.
• Una de las medidas más importantes para su prevención
es la PPQ
• El uso apropiado de la PPQ disminuye en forma
significativa el porcentaje de infección del sitio quirúrgico.
siendo en algunos procedimientos, mayor al 50%
• Cuando es utilizada en forma inapropiada, puede perder
su eficacia, favoreciendo la aparición de infecciones,
aumentando los costos en ATB y favoreciendo la selección
de gérmenes resistentes.
PPQ . Resusltados del mal uso
• Pérdida de la eficacia de la intervención favoreciendo la
aparición de infecciones del sitio quirúrgico, sobre todo
cuando no se respetan los tiempos de administración o el tipo
de antibiótico.
• Aumento en los costos, al administrar ATB para cirugías que
no requieran profilaxis, al prolongar innecesariamente la
duración de la misma o al elegir incorrectamente ATB de
mayor espectro.
• Selección de gérmenes resistentes. La resistencia antibiótica
es un problema de salud pública creciente que se asocia con
un aumento en la morbimortalidad de los pacientes y los
costos de salud. El uso inapropiado de ATB es la principal
causa del desarrollo de resistencia antimicrobiana.
Cuáles son los criterios utilizados para
seleccionar los ATB utilizados en PPQ?
El espectro de microorganismos está dirigido a
la flora habitual del paciente.
• Debe alcanzar niveles por encima de la
Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) y
mantenerlos durante todo el tiempo quirúrgico.
• Se prefieren agentes de vida media
prolongada.
• Los más recomendados son las Cefalosporinas
de 1ra generación
•
En qué momento debe utilizarse la PPQ?
• El momento óptimo de administración del
antimicrobiano es de 30 a 60 minutos antes de la
incisión (Preinducción anestésica ) excepto en
operación cesárea donde la PPQ se administra luego
de clampear el cordón.
• El objetivo de esta indicación es lograr niveles
inhibitorios del antimicrobiano elegido en ese período
crítico en el que ocurre la contaminación microbiana
de la herida.
• Dosis adicionales cuando:
- Duración mayor de tres horas .
- Pérdida de más de 1500 cc de sangre.
Cuánto debe durar la profilaxis antibiótica en
cirugía?
• Dosis unica preoperatoria.
• NO DEBE PROLONGARSE MÁS ALLA DE LAS 24 HS
• No existe evidencia científica que avale la
prolongación por 24 – 48 horas en neurocirugía,
cirugía ortopédica con colocación de osteosíntesis y
cirugía cardiaca
• La presencia de drenajes y/o catéteres no justifica la
prolongación de la PPQ.
• En las cirugías sucias, donde hay una infección
establecida, la PPQ se transforma en tratamiento..
Alta incidencia de SAMR
• En instituciones con “alta prevalencia¨ de
SAMR se sugiere uso de vancomicina
• Sin embargo no hay evidencia que el uso
rutinario de vancomicina para profilaxis
disminuya la ISQ.
• Mayor riesgo relacionado a la infusion
Timing of Antibiotic Prophylaxis
GI Operations
Stone HH et al. Ann Surg. 1976;184:443-452.
Perioperative Antibiotics
Timing of Administration
4
14/369
15/441
3
1/41
1/47
1/81
2
2/180
5/699
1
5/1009
0
≤-3
-2
-1
0
1
2
Hours From Incision
Classen, et al. N Engl J Med. 1992;328:281.
3
4
≥5
Draft Therapeutic Guidelines on Antimicrobial
Prophylaxis in Surgery
http://www.ashp.org/prophylaxis
The original Therapeutic Guidelines on Antimicrobial
Prophylaxis in Surgery was published in 1999. The American
Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases
Society of America, Surgical Infection Society, and Society of
Healthcare Epidemiology of America have collaborated to
revise this current draft of the therapeutic guideline to reflect
the current knowledge on antimicrobial prophylaxis in surgery
since 1999
Clin Infect Dis. 2004;38:1706-1715.
Profilaxis Quirúrgica
The Lancet Infectious Diseases 2005; 5:94-106
DOI:10.1016/S1473-3099(05)01281-8
Systemic antibiotic prophylaxis at the time of surgery was associated with a
significant reduction of the infection rate (0·42% vs 0·87%) in a large study of 39
455 patients undergoing breast augmentation
Antimicrobial Prophylaxis for Wounds and
Procedures in the Emergency Department
Penetrating abdominal wounds
• Patients receiving antibiotics before surgery had lower rates
of postoperative peritonitis.
• Antibiotics with activity against both aerobic and anaerobic
organisms are associated with greater reduction of
postoperative infection when compared with regimens
without anaerobic activity.
• A single-agent regimen using a beta-lactam antibiotic with
aerobic gram-negative and anaerobic activity is as effective
as combined regimens including an aminoglycoside .
• Twenty-four hours of therapy appears to be adequate
Gregory J. Moran, MD et al Infectious Disease Clinics of North America
Volume 22, Issue 1 (March 2008)
Profilaxis antibiótica NO
recomendada en los siguientes
procedimientos
Profilaxis antibiótica
RECOMENDADA en los
siguientes procedimientos
 Cirugía electiva a cielo abierto sin
colocación de prótesis articulares o
de material de osteosíntesis
 Cirugía artroscópica sin colocación
de prótesis articulares o material de
osteosíntesis
 Colocación de prótesis articulares y
material de osteosíntesis
 Fractura expuesta
 Amputación
 Cirugía de columna
 Fijación de fractura cerrada
(Todas las anteriores a cielo abierto o por vía
endoscópica)
Procedimiento
Esquema de Elección
Duración
Total
Alternativas
Cefazolina 1 o 2 g
Cefalotina 1 o 2 g
preinducción, luego 1 g
24 hs
preinducción, luego
Colocación de
1 g cada 6 hs x 24 hs.
cada 8 hs por 24 hs
(opción
prótesis
Alergia a B-lactámicos:
(algunos estudios sugieren monodosis)
articulares y que una única dosis de 1 o 2
Vancomicina 1 g
material de
g preinducción sería
preinducción, y luego 1 g cada
igualmente efectiva)
12 hs x 24 hs.
osteosíntesis
Fracturas
expuestas I, II,
III a
(ver
clasificación)
Cefazolina 1 o 2 gr
preinducción, luego 1 g
cada 8 hs x 24 hs
24 hs.
Cefalotina 1 o 2 g.
preinducción, luego
1 g cada 6 hs x 24 hs
Alergia a B-lactámicos:
Clindamicina 600 mg
preinducción, luego 600 mg
cada 8 hs x 24 hs.
En Fx. expuesta III a agregar:
Gentamicina1.5mg/Kg
preinducción
Cefazolina 1 o 2 g +
Fractura
Gentamicina 1,5mg/kg
expuesta III, b-c
preinducción.
(tratamiento
Luego Cefazolina 1 g cada 8 hs
precoz)
+ Gentamicina 3mg /kg cada
72 hs
24 horas x 72 horas.
Amputación por
traumatismo
Otros
procedimientos
Clindamicina 600 mg +
Gentamicina 1.5mg/kg mg
preinducción, luego
Clindamicina 600 mg cada 8
horas durante 24 horas +
gentamicina 3 mg/Kg en una
dosis.
Cefazolina 1 o 2 g
preinducción
24 hs
Monodosis
Cefalotina 1 o 2 g + Gentamicina
1.5mg/kg preinducción.
Luego Cefalotina 1 g cada 6 hs +
Gentamicina 3mg/kg cada 24 hs x
72 hs
Alergia a B-lactámicos:
Clindamicina 600 mg +
Gentamicina 1.5 mg/Kg en
preinducción y continuar con
Clindamicina 600 mg cada 8 hs +
Gentamicina 3mg/kg cada 24 hs x
72 hs.
1. Cefazolina 1 g + Metronidazol
500 mg preinducción, luego
Cefazolina 1 g cada 8 hs +
Metronidazol 500 mg cada 8 hs
por 24 hs
2. Ampicilina/Sulbactam: 1,5gr
cada 6 hs por 24 hs
Cefalotina 1 g preinducción, como
única dosis.
Alergia a B-lactámicos:
Clindamicina 600 mg,
preinducción, como única dosis.
RESUMEN de PPQ
 La PPQ es un COMPLEMENTO de otras medidas en la
prevención de infecciones del sitio quirúrgico.
 Deben utilizarse ATB de ESPECTRO REDUCIDO.
 La DOSIS QUIRÚRGICA no debe omitirse bajo ningún
concepto.
 Una sola dosis es suficiente para la mayor parte de los
casos. La PPQ no debe extenderse en ningún caso por más
de 24 horas.
Cuidados Peri-Quirúrgicos
1. Garantizar los procedimientos de
asepsia
2. Técnica quirúrgica adecuada
3. Mínimo contaminación del aire
4. Reducción del numero de personas.
5. Cierre de puertas
6. Utilización adecuada de gorro y
mascarillas
7. Aire de flujo laminar ( controvertido)
Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better
Outcomes
E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc
Control de factores fisiológicos que
contribuyen a la Infección de Sitio
Quirúrgico
Oxígeno Tisular e ISQ
• Está bien establecido que
el riesgo de SSI está
estrechamente vinculada
a la cantidad de oxígeno
disponible para los tejidos
de la herida .
• Pcte con altos niveles de
tensión tisular de oxígeno
tienen menores tasas de
infección de lo esperado.
Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better Outcomes
E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc
FIO2 e ISQ
•
•
•
•
Una alta FiO2 perioperatoria puede reducir
el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico .
Dos estudios clínicos han demostrado que
una alta FiO2 perioperatorio ( FiO2 = 0,80)
redujo significativamente el riesgo de
infecciones del sitio quirúrgico después de la
cirugía colorrectal electiva.
No se ha establecido si una FiO2 alta
aumenta el riesgo de complicaciones
pulmonares , tales como atelectasia,
neumonía e insuficiencia respiratoria .
El objetivo de nuestro estudio es evaluar los
posibles beneficios y daños de una fracción
de oxígeno perioperatoria alta en los
pacientes sometidos a cirugía abdominal .
Temperatura y ISQ
• La temperatura corporal
del paciente influye en el
flujo sanguíneo local y por
lo tanto el suministro de
oxígeno a la herida.
• Mantener la temperatura
durante
la
fase
intraoperatoria reduce el
riesgo ded ISQ.
Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better Outcomes
E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc
Costing statement: Surgical site infection: prevention
and treatment of surgical site infection
Glucosa e ISQ
•La hiperglucemia
aumenta el riesgo de ISQ.
•La hipoglucemia
incrementa el riesgo de
morbi-mortalidad.
•Evitar hiperglucemia
perioperatoria 48 hs pre y
post-operatorio.
•Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better Outcomes
E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc
•Medwave. Año VIII, No. 2, Marzo 2008. Prevención de Infecciones del Sitio Quirúrgico
Chlorhexidine–Alcohol versus Povidone – Iodine for Surgical-Site Antisepsis
Rabih O. Darouiche, M.D., Matthew J. Wall, Jr., M.D., Kamal M.F. Itani, M.D., Mary F. Otterson, M.D., Alexandra L. Webb, M.D.,
Matthew M. Carrick, M.D., Harold J. Miller, M.D., Samir S. Awad, M.D., Cynthia T. Crosby, B.S., Michael C. Mosier, Ph.D., Atef AlSharif,
M.D., and David H. Berger, M.D
.
ABSTRACT
BACKGROUND
Since the patient’s skin is a major source of pathogens that cause surgical-site infection,
optimization of preoperative skin antisepsis may decrease postoperative infections.
We hypothesized that preoperative skin cleansing with chlorhexidine–alcohol
is more protective against infection than is povidone–iodine.
METHODS
We randomly assigned adults undergoing clean-contaminated surgery in six hospitals
to preoperative skin preparation with either chlorhexidine–alcohol scrub or
povidone–iodine scrub and paint. The primary outcome was any surgical-site infection
within 30 days after surgery. Secondary outcomes included individual types of
surgical-site infections.
N Engl J Med 2010;362:18-26.
RESULTS
A total of 849 subjects (409 in the chlorhexidine–alcohol group and 440 in the
povidone–iodine group) qualified for the intention-to-treat analysis. The overall
rate of surgical-site infection was significantly lower in the chlorhexidine–alcohol
group than in the povidone–iodine group (9.5% vs. 16.1%; P = 0.004; relative risk,
0.59; 95% confidence interval, 0.41 to 0.85). Chlorhexidine–alcohol was significantly
more protective than povidone–iodine against both superficial incisional
infections (4.2% vs. 8.6%, P = 0.008) and deep incisional infections (1% vs. 3%,
P = 0.05) but not against organ-space infections (4.4% vs. 4.5%). Similar results were
observed in the per-protocol analysis of the 813 patients who remained in the study
during the 30-day follow-up period. Adverse events were similar in the two study
groups.
CONCLUSIONS
Preoperative cleansing of the patient’s skin with chlorhexidine–alcohol is superior to
cleansing with povidone–iodine for preventing surgical-site infection after
cleancontaminated surgery
N Engl J Med 2010;362:18-26.
Cuidados Post Quirúrgicos
1. Apósito estéril por 24 a 48 hs
2. Utilizar medidas de bioseguridad.
3. Curar sólo cuando sea necesario
4. Lavado de manos con soluciones antisépticas
( jabón antiséptico o alcohol gel)
5. Utilizar guantes estériles
6. Usar solución salina.
7. Si la herida está cerrada (limpia y seca) y sin drenajes,
evaluar después de las 24 horas, no colocarle nada
8. Educar al paciente y familia
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
“La atención con higiene es una atención
más segura".
•
.
•Manos limpias
•Métodos limpios
•Productos limpios
•Entornos limpios
•Equipos limpios
Lavado de Manos
“Expertos en la seguridad del paciente están
solicitando a los países de América Latina y el
Caribe que se unan al esfuerzo mundial por la
mejora de la higiene de manos y prácticas paralelas
en hospitales y centros de atención de salud para
contribuir a la reducción del creciente número de
muertes y enfermedades resultantes de infecciones
asociadas a la atención de salud”.
www.ops.org.sv
WHO Guidelines
on First Global Patient Safety Challenge
Clean Care is Safer Care Hand Hygiene in Health Care: a
Lavado con Alcohol Gel
¿ QUE BENEFICIOS OFRECE ?
• Requiere menos tiempo
• Es más efectivo que el lavado
estándar con agua y jabón
• Es más accesible que los lavaderos
• Reduce los conteos bacterianos de
las manos
• Mejora las condiciones de la piel
Guideline for Hand Hygiene in Health – care Settings. MMWR 2002; vol. 51, Nº RR - 16
ACCIONES FRECUENTES DURANTE LAS
CURACIONES DE LAS HERIDAS
•Falta higiene de manos.
•Retiro de curación sin usar guantes.
•Curación con mismos guantes que
retiraron.
•Uso de Iodopovidona, Peróxido de
hidrógeno, solución de Dakin.
•Curar sin ayuda.
•Contacto con el medio con los
guantes colocados.
Recomendación
•NUNCA usar en herida
abierta.
•USAR solución salina
estéril
•Usar alcohol gel.
•Guantes esteriles
•Whittington K: Debunking wound cane myths, RN pp 32-33, Aug. 1995./ Chapter N Dressing and Drains in Infection./
• Kaysinger K et alToxic effects of wound irrigation solutions on cultured tibiae and osteoblasts. Journal of Orthopaedic Trauma.
1995, 9, 4, 303 - 301
• ICAC 1994. Work shop./ Leitch, I. Inhibition of wound contraction by topical antimicrobials. Surgical research 1992; 289-293/
Lineaweaver, W. Topical Antimicrobial toxicity, Arch. Surg. 1985, 120: 267-270./ Kaul A. Agents and techniques for desinfection of
the skin. Surgery, Gynecology&Obstetrics 1981, 152: 677-685.
Medidas No Efectivas en el control de
Infecciones del Sitio Quirúrgico
1. Cultivo rutinario de portadores o de superficies.
2. No realizar como rutina muestras de aire ambiental
realizar solo después de tareas de construcción o
como estudio frente a brotes
3. No cultivar al personal ni superficies en forma
rutinaria: solo frente a brotes.
4. Uso de alfombras con desinfectantes en la entrada del
quirófano.
5. Procedimientos de limpieza y desinfección especiales.
6. Extensión de antibiótico en el postoperatorio.
GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE
INFECTION, 1999
Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver,
BS; William R. Jarvis, MD;
The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
Hospital Infections Program
National Center for Infectious Diseases
Centers for Disease Control and Prevention
Public Health Service
US Department of Health and Human Services
Hospital
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf
Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute
Care Hospitals
Deverick J. Anderson, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD; David Classen, MD, MS; Kathleen M. Arias, MS, CIC;
Kelly Podgorny, RN, MS, CPHQ; Helen Burstin, MD; David P. Calfee, MD, MS; Susan E. Coffin, MD, MPH;
Erik R. Dubberke, MD; Victoria Fraser, MD; Dale N. Gerding, MD; Frances A. Griffin, RRT, MPA; Peter Gross, MD;
Michael Klompas, MD; Evelyn Lo, MD; Jonas Marschall, MD; Leonard A. Mermel, DO, ScM; Lindsay Nicolle, MD;
David A. Pegues, MD; Trish M. Perl, MD; Sanjay Saint, MD; Cassandra D. Salgado, MD, MS;
Robert A. Weinstein, MD; Robert Wise, MD; Deborah S. Yokoe, MD, MPH
Previously published guidelines are available that
provide comprehensive recommendations for detecting
and preventing healthcare-associated infections
http://www.premierinc.com/safety/topics/HAI/downloads/HAI
-Compendium-HAI-ssi.pdf
october 2008, vol. 29, supplement 1
Manejo clínico
de
ISQ
Clasificación de ISQ
La recuperación microbiológica
está relacionada a la calidad
de la muestra
Muestras para Microbiología
ADECUADAS
•
•
•
•
•
Sitio estéril
Previo uso de antisépticos.
Transporte adecuado
Varias muestras ( 4 a 6 )
En sitios contaminados
solicitar cultivos
cuantitativos x gramo de
tejido.
• Realizar orden adecuada
INADECUADAS
 Hisopos.
 Muestras de fístulas
 Puntas de drenajes
 Materiales de osteosíntesis
(clavos , tornillos) etc.
 Medios de transporte
inadecuados.
 Demora en llevar al
laboratorio.
 Posterior al uso de
antisépticos.
Definiciones
1. Contaminación: Presencia de
microorganismos que no se replican
en la herida.
2. Colonización: Presencia de
replicación de microorganismos
adherente a la herida sin injuria al
huesped.
3. Infección: Presencia de replicación
con injuria al huesped.
Solicitud de la muestra
Tinción de Gram.
Tinción de Wright
Cultivo gérmenes
comunes
Antibiograma
BAAR y Cultivo de B de K
Micológico.
Otros: Ej. Búsqueda de
PCP
Preventing Bacterial Resistance in
Surgical Patients
• Los microorganismos resistentes son un problema creciente.
• Tienen alta morbimortalidad.
• Implementar programas para evitar la propagación implementando
control de infecciones y uso adecuado de ATB
• La restricción de los antibióticos y la notificación selectiva de
susceptibilidad bacteriana han tenido un éxito limitado por la
ausencia de aceptación clínica generalizada.
• Potencialmente más prometedoras son herramientas integradas de
apoyo a la decisión, que puede apoyar la selección antibiótica
óptima, preservando el sentido de la autonomía clínica.
• El uso de los programas de ciclo de antibióticos para los pacientes
críticos puede ser otro enfoque a la preservación de la eficacia de
los antimicrobianos en la actualidad contra la continua presión de la
creciente resistencia bacteriana.
Surgical Clinics of North America Volume 89, Issue 2 (April 2009)
Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
Resistencia a los antimicrobianos:
Estrategias clave para la prevención
Agente
patógeno
sensible
Patógeno
Patógeno
Resistente
Prevención de la
transmisión
Prevención de
la infección
Infección
Resistencia a los
antimicrobianos
Diagnóstico
y tratamiento
eficaces
Uso acertado
Uso de antimicrobianos
Impacto de Resistencia Antibiótica
Paciente
• Lenta respuesta
a terapia/riesgo de
tratamiento fallido
• Investigaciones extras
• Incremento
morbilidad/mortalidad
• Mayor estancia
hospitalaria
Hospital
• Uso de más costosas
terápias.
• Control de infección
más dificil.
• Uso de
“antimicrobianos de
amplio espectro”—
incrementa costo y
potencia reacciones
adversas
• Más ausencia laboral
Adaptado de Livermore D. Clin Infect Dis. 2003;36:S11-S23.
Sociedad/Otros
Pacientes
• Riesgo de propagación
de
infección en hospital y
comunidad
• Exposición a mayores
reacciones adversas
Microorganismos Multirresistentes
( MDR)
• Staphylococcus aureus Meticilino
Resistente. (MRSA).
• Bacilos Gram Negativos Fermentadores
productores de BLEE.
• Pseudomona aeruginosa multirresistente
• Bacilos Gram Negativos NO Fermentadores
multiresistente
Healthcare-Associated Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus
(HA-MRSA)
Community-associate Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus
(CA-MRSA).
Healthcare-Associated Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus (HAMRSA)
Community-associate Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus
(CA-MRSA).
RISK FACTORS TO CONSIDER
• Persons with frequent contact with hospitals and healthcare facilities
(i.e.: dialysis center, nursing homes) with weakened immune systems
• Presence of invasive medical devices (e.g.: catheter, implanted medical
device)
• Athletic Teams
• Military recruits/military living quarters ,
• Children
• Pacific Islanders, Alaskan Natives, Native Americans
• Men who have sex with men
• Persons in correctional facilities
• Urban regions
• Individuals with poor hygiene
• Individuals in crowded and close contact living
conditions
• Persons who are immunocompromised due to disease, illness and/or
drug use
Skin and Soft-Tissue Infections Caused by Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus
Robert S. Daum, M.D., C.M.
With the increasing prevalence of community-associated MRSA infection,
the management of skin and soft-tissue infections requires knowledge of
local rates of MRSA infection. Many experts suggest an arbitrary threshold
of more than 10% methicillin resistance among S. aureus isolates causing
skin and soft-tissue infections acquired in the community and
recommend inclusion of antimicrobial therapy against communityassociated MRSA when managing a putative S. aureus infection.
Volume 357:380-390 July 26, 2007 Number 4
Volume 357:1357 September 27, 2007 Number 13
Healthcare-Associated Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus
(HA-MRSA)
Emergence of Vancomycin Resistance in Staphylococcus
aureus
The emergence of S. aureus with intermediate resistance to
glycopeptides emphasizes the importance of the prudent use of
antibiotics, the laboratory capacity to identify resistant strains, and the
use of infection-control precautions to prevent transmission.
Theresa L. Smith, M.D., Michele L. Pearson, M.D., Kenneth R. Wilcox, M.D., Dr.P.H., Cosme Cruz, M.D., Michael V.
Lancaster, Ph.D., Barbara Robinson-Dunn, Ph.D., Fred C. Tenover, Ph.D., Marcus J. Zervos, M.D., Jeffrey D. Band,
M.D., Elizabeth White, M.S., William R. Jarvis, M.D., for The Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus
Working Group
Volume 340:493-501 February 18, 1999 Number 7
Vancomicina
• Monitorizar y ajustar dosis para alcanzar concentraciones
terapéuticas ( 15 a 20 mg/l) y evitar toxicidad.
• Mantener niveles > 10 mg/l para evitar resistencia.
• Dosis de carga 20 a 30 mg/kg
• Dosis de 15 a 20 mg/kg cada 8 a 12 h
• Control de función renal .
• Realizar antibiogramas por dilución o E test
IDSA GUIDELINES
Vancomycin Therapeutic Guidelines: A Summary
of Consensus Recommendations from the Infectious
Diseases Society of America, the American Society of
Health-System Pharmacists, and the Society of
Infectious Diseases Pharmacists
Clinical Infectious Diseases 2009; 49:325–7
Michael J. Rybak,1,2,3 Ben M. Lomaestro,4 John C. Rotschafer,5 Robert C. Moellering, Jr.,6,7,8 Willam A.
Craig,9 Marianne Billeter,10 Joseph R. Dalovisio,11 and Donald P. Levine3
Linezolid: Espectro de actividad
in vitro *
MIC90
(g/mL)
Rango MIC /
Valor (g/mL)
Susceptibilidad
(% aislados)
2
0.12-4
100.0
1
0.12-2
100.0
Enterococo
2
≤ 0.06 -  8
99.2
Estreptococo pneumoniae
1
≤ 0.06 - 4
> 99.9
Estreptococo -Hemolitico
1
≤ 0.06 - 2
100.0
Estreptococo grupo viridans
1
≤ 0.06 - 2
100.0
Organismo
Estafilococus aureus
Estafilococo
coagulasa-negativo
MIC, concentración inhibitoria mínima.
*La actividad In vitro no necesariamente implica una correlación con efectividad clínica.
Adaptado de Jones RN, et al. ICAAC 2004. Poster C2-1893.
Concentración en plasma de
Linezolid (mg/L),
Linezolid: 100% de Biodisponibilidad
Oral VS IV
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Oral 375 mg (Ayuno)
IV 375 mg
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18
Tiempo después de la dosis (h)
20
Farmacocinética en voluntarios sanos y en actividad in vitro no necesariamente implica una
correlación con efectividad clínica.
Adaptado de Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.
22
24
Efectos colaterales
• Mielosupresión (incluyendo anemia, leucopenia,
pancitopenia, and trombocitopenia) reportada en
pacientes recibiendo Linezolid.
• Cuando Linezolid fue interrumpido, el parámetro
hematológico afectado se elevó hacia niveles
pretratamiento
• Con mielosupresión significativa durante el
tratamiento con Linezolid, es necesario
suspenderlo.
Manejo de SAMR
Severidad
Leves
ambulatorio
Moderado
o
Grave
TMS F 1-2 CAD 12 h +/- Rifampicina 600
mg/dia
Toxicidad medular , agregar
acido folinico
Clindamicina 300 mg c 6 a 8 h +/Rifampicina 600 mg /d
Diarrea , intolerandia GI
Linezolid 600 mg c/ 12 h +/- rifampicina
600 mg /dia
Trombocitopenia
Vancomicina * 1g c/12 h + rifampicina 600
mg/ dia
Toxicidad renal
Linezolid 600 mg c/12h + rifampicina 600
mg/dia
Trombocitopenia, neuritis
* Indicar dosis de carga de 20 a 30 mg/kg
Microorganismos Multirresistentes
( MDR)
• Staphylococcus aureus Meticilino
Resistente. (MRSA).
• Bacilos Gram Negativos Fermentadores
productores de BLEE.
• Pseudomona aeruginosa multirresistente
• Bacilos Gram Negativos NO Fermentadores
multiresistente
Beta Lactamasas de espectro
extendido ( BLEE)
• Son enzimas capaces de hidrolizar penicilinas,
cefalosporinas
de
amplio
espectro
y
monobactámicos que derivan de enzimas tipo
TEM y SHV principalmente (descritas también de
CTX, PER, OXA). Se localizan en plasmidios y son
transferibles de cepa a cepa entre especies
bacterianas.
• La prevalencia en muchos hospitales está en
aumento principalmente en Escherichia coli y
Klebsiella pneumoniae.
Bacilos Gram Negativos Fermentadores
productores de BLEE.
• Klebsiella pneumonia
• Serratia
• Enterobacter cloacae
• Escherichia coli
Infecciones por EB-BLEE+ :
Factores de Riesgo
•Tiempo de estadía hospitalaria (global y en UCI)1,2
•Hospitalización previa2
•Severidad de la enfermedad1,2
•Intubación y ventilación mecánica prolongada1,2,3
•Cateterización urinaria o arterial prolongada1,2,3
•Exposición previa a antibióticos1,2,3
1. Bradford PA. Clin Microbiol Rev. 2001;14:933-951.
2. Graffunder EM, et al. J Antimicrob Chemother. 2005;56:139-145.
3. Peña C, et al. J Hosp Infect. 1997;35:9-16.
Tratamiento de Bacilos
Negativos NO fermentadores
Current Therapies for Pseudomonas aeruginosa–
Helen Giamarellou, MD, PhD , Kyriaki Kanellakopoulou, MD, PhD
Critical Care Clinics
Volume 24, Issue 2 (April 2008)
Colistin and Polymyxin B in Critical Care
Argyris Michalopoulos, MD, FCCP, FCCM
Matthew E. Falagas, MD, MSc, DSc
Critical Care Clinics –
Volume 24, Issue 2 (April 2008)
Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria
Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D
. May 13, 2010 Volume 362:1804-1813 Number 19
Manejo antimicrobiano
Elección
1.Carbapenem
• Meropenen
• Imipenen
• Ertapenen
Alternativas
Tygaciclina
Cefepime
Quinolonas
Colistin
Indicación en infecciones moderas y
severas
Carbapenémicos
Imipenen
Meropenen
Ertapenen
Amplio espectro
Amplio espectro
No es activo frente a
Enterococcus spp., SARM,
A. baumannii ni P.
aeruginosa
Bajos niveles en SNC
Buena penetración al SNC
Efectos gastrointestinales
menos riesgo de
convulsión
Riesgo convulsiones
No convulsiones
Actividad frente a
enterobacterias
productoras de BLEE
Selecciona MMR :
pseudomona ,
acinetobacter
Selecciona MMR :
pseudomona ,
acinetobacter
Baja tasa de resistencia
cruzada
TIGECICLINA
• Alternativa en infecciones mixtas.
• No tiene accion contraP. Aeruginosa y familia
Proteae (Proteus, Morganella y Providencia
spp).
• Es bacteriostática frente a la mayoría de los
gérmenes
• Acción frente a SAMR , enterobacterias
productoras de BLEE , anaerobios
• Metabolismo hepático
Administración antibiótica en una era de resistencia a
múltiples medicamentos
• Retos de la administración de antibióticos en
una era de organismos gramnegativos con
resistencia múltiple:
– Asegurar la cobertura adecuada de BLEE
– Considerar el importante aumento de resistencia a las
quinolonas
– Evitar el abuso de carbapenems para reducir la presión de
selección sobre Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter
spp
Adaptado de Weber DJ. Int J Infect Dis. 2006;10(S2):S17–S24; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459; Hammond ML. J Antimicrob Chemother.
2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391; Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9.
Slide 97
Daño Colateral. Definición
 Corresponde a los efectos adversos ecológicos derivados
de la terapia con antibióticos
 En el propio paciente, modificaciones de la flora
comensal (“órgano” de nuestra economía cuyo buen
funcionamiento es esencial), selección de
microogranismos multiresistentes, ej diarrea asociada a
Clostridium difficile.
 En el ecosistema del Hospital o de la comunidad, presión
selectiva para el incremento de gérmenes
multiresistentes (superbugs).
• Workshop 2: Antibiotic policies in European hospitals
• Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341-S345.
•Burke JP. JAMA. 1998;280:1270-1271.
•Peterson LR. Clin Microbiol Infect. 2005;5(Oct;11 Suppl):4-16.
PATOGENOS PROBLEMA
Estafilococos
MET-R
Enterococo
VAN-R
LINEZOLIDA
Enterobacterias
BLEE+
Acinetobacter
P.aeruginosa
ERTAPENEM
TIGECICLINA
IMIPENEM y MEROPENEN
“El amor entra por los ojos
y las infecciones por las manos”
Muchas gracias
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Diapositiva 1