INMUNOHEMATOLOGIA
APLICADA
Reacciones adversas a la
transfusión II
Dra. María Cristina Martínez
Agenda
•
•
•
•
•
Historia de las transfusiones
Clasificación de los efectos adversos de la transfusión
Efectos Adversos Agudos o Inmediatos
Efectos Adversos Tardíos
Nociones de Hemovigilancia
Efectos Adversos Tardíos
Efectos adversos retardados de la
transfusión de origen inmunológico
• Reacción hemolítica retardada
• Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas
• Púrpura post-transfusional
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Inmunomodulación
Reacción hemolítica retardada
• Las reacciones hemolíticas transfusionales se deben a
anticuerpos clínicamente significativos:
 Estos destruyen los eritrocitos incompatibles
 Atraviesan la placenta y causan la enfermedad hemolítica
del RN
Reacción hemolítica retardada
Destrucción inmune de los glóbulos rojos
Intravascular: IgM, CF
anti
- A,B
Extravascular: IgG ± C3b
anti - Rh
- P,P1, Pk
- Fy
- Vel
- K
(Lea)
- Jk, etc.
Reacción hemolítica retardada
Intravascular
Extravascular
Ac + C1 a C9
Ac-unido
GR C3
Hemólisis
Fagocitosis: Total
Parcial
ADCC: Lysozimas
Peforinas
Reacción hemolítica retardada
• La destrucción inmune
de los glóbulos rojos
extravascular se debe a
anticuerpos de tipo IgG1
e IgG3
• Esta reacción puede ser
inmediata o retardada
Reacción hemolítica retardada
• Las reacciones transfusionales hemolíticas extravasculares
son mediadas por IgG
• Pueden ser:
 Inmediata
Cuando existen anticuerpos pre-existentes y detectables
 Retardada
En pacientes sensibilizados, con anticuerpos indetectables,
ocurre días a semanas post-transfusión cuando aparecen los
anticuerpos
Reacción hemolítica retardada
• La transfusión de hematíes puede inducir la formación de
anticuerpos contra antígenos eritrocitarios después de días
(respuesta anamnéstica a una inmunización previa) o varias
semanas después de la transfusión (inmunización primaria)
• La inmunización primaria no suele acompañarse de
sintomatología mientras que en la respuesta anmnéstica o
secundaria si tiene sintomatología
• El riesgo de sensibilización a antígenos eritrocitarios por cada
unidad transfundida es de un 1 a 2 % (exceptuando el
antígeno Rh D que es más alto)
Reacción hemolítica retardada
• Reacción hemolítica extravascular, que rara vez compromete la
vida del paciente que precisa un tratamiento de soporte
• Síntomas y signos:








Febrícula
Malestar general
Ictericia leve entre los 3 a 7 días de la transfusión
Caída de la hemoglobina inexplicable
Test de antiglobulina directo positivo
Elevación de LDH
Elevación de la bilirrubina
Detección de anticuerpos irregulares positiva
Reacción hemolítica retardada
¿Es evitable?
• La tecnología para test de Ac es buena, pero se necesita
destreza y experiencia para evitar errores
• Si se ha transfundido recientemente se debe tomar siempre
una nueva muestra ya que se pueden haber formado
nuevos anticuerpos
• Los anticuerpos de bajo nivel (por ej, Ac anti-Jk) pueden no
ser detectables, pero, si se tienen resultados previos
positivos, se debe asumir que están presentes
Efectos adversos retardados de la
transfusión de origen inmunológico
• Reacción hemolítica retardada
• Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas
• Púrpura post-transfusional
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Inmunomodulación
Efectos adversos retardados de la
transfusión de origen inmunológico
• Algunos elementos para prevenir la inmunización HLA
(solo para pacientes dependientes de la transfusión):
 Evitar la transfusión o transfundir con menor frecuencia
 Leucodepletar
 Inactivación fotoquímica de componentes celulares
Efectos adversos retardados de la
transfusión de origen inmunológico
• Reacción hemolítica retardada
• Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas
• Púrpura post-transfusional
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Inmunomodulación
Púrpura post-transfusional
• Sintomatología: púrpura petequial en los 3 a 10 días
siguientes a la transfusión de concentrados de hematíes
o plaquetas
• Los niveles de plaquetas bajos de 10.000 - 20.000 /μL
pueden persistir durante semanas
• Puede causar hemorragia de riesgo vital
• Se ve con mayor frecuencia en las mujeres
Púrpura post-transfusional
• Afecta a pacientes HPA -1ª negativos, generalmente mujeres
mayores, previamente inmunizadas (Ac anti-HPA- 1ª) por
embarazo o transfusión
• Se supone que las transfusiones siguientes estimulan la
aparición de anticuerpos
• No se conoce el mecanismo exacto de la destrucción de
las propias plaquetas
Púrpura post-transfusional
Púrpura post-transfusional
• De 41 casos reportados en Inglaterra desde 1966, 40 eran
mujeres y uno era hombre
• En cada caso de las mujeres existía el antecedente de un
embarazo
• El paciente masculino tenia antecedentes de transfusiones
previas
• Se identifico un anti-HPA - 1ª en 34 de los 41 casos (83%))
Púrpura post-transfusional
Púrpura post-transfusional
Tratamiento
• Sintomático de la plaquetopenia
• La transfusión de plaquetas HPA - 1a negativas junto a la
administración de gammaglobulina endovenosa ha
demostrado buenos resultados
• Se requiere altas dosis de IG EV que solo induce buena
respuesta en un 85% de los casos
Efectos adversos retardados de la
transfusión de origen inmunológico
• Reacción hemolítica retardada
• Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas
• Púrpura post-transfusional
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Inmunomodulación
Enfermedad Injerto contra Huésped
Patogénesis
• La sangre del donante contiene algunos linfocitos viables
(capaz de dividirse)
• Normalmente, el sistema inmune del paciente reconoce los
linfocitos del donante como “extraños” y los destruye
• En un paciente “susceptible” los linfocitos no son destruidos
• Estos linfocitos reconocen como extraños los antígenos
tisulares del paciente en el intestino, hígado, piel y médula
ósea
Enfermedad Injerto contra Huésped
Patogénesis
• Complicación rara pero fatal por la transfusión de linfocitos T
viables a pacientes con una inmunodepresión intensa
• Patología poco frecuente que afecta a las personas cuyo
sistema inmune está suprimido (receptores de progenitores
hematopoyéticos, transfusión intrauterina, enfermedad de
Hodgkin) y que reciben una transfusión sanguínea o un
trasplante de médula ósea con linfocitos viables
• Los síntomas de esta reacción contra los antígenos del
huésped comprenden la erupción cutánea, problemas
intestinales similares a una colitis, disfunción hepática, falla
de la médula ósea
Enfermedad Injerto contra Huésped
Patogénesis en pacientes inmunodeprimidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Feto
Prematuros peso menor 1.500 gramos
Pacientes con transplante de médula ósea
Receptores de transplante de órganos sólidos
Enfermedad Hodgkin y tumores de células B
Inmunodeficiencia celular (por ej. Enf. DiGeorge)
Pacientes VIH positivos
¿Personas muy añosas?
Enfermedad Injerto contra Huésped
Patogénesis
• Los linfocitos T del donante reconocen aloantígenos en el
receptor se injertan, se produce una expansión clonal y
producción de citoquinas generándose inflamación y daño
en diversos órganos y tejidos del receptor
• Factores facilitadores
 Un haplotipo común (transfusión de familiares de
primer grado)
 Inmunidad celular alterada
Enfermedad Injerto contra Huésped
Síntomas (EICH)
• Los síntomas comienzan unos días después de la transfusión
(entre 10 a 15) acompañado de fiebre, diarrea, erupción
cutánea, alteraciones de la analítica hepática y pancitopenia
• La EICH aguda generalmente sucede dentro de los primeros
3 meses después de un trasplante, mientras que la EICH
crónica por lo general empieza más de 3 meses después del
trasplante y puede durar toda la vida
Enfermedad Injerto contra Huésped
Síntomas (EICH)
• Síntomas agudos







Dolor o cólico abdominal
Diarrea
Erupción cutánea
Fiebre
Ictericia
Vómitos
Pérdida de peso
Enfermedad Injerto contra Huésped
Síntomas (EICH)
• Síntomas crónicos






Resequedad en ojos y boca
Perdida del cabello
Hepatitis
Trastornos pulmonares y del tubo digestivo
Erupción cutánea
Engrosamiento de la piel
Enfermedad Injerto contra Huésped
Síntomas (EICH)
• Síntomas crónicos erupción cutánea
Enfermedad Injerto contra Huésped
• Rara, pero generalmente fatal (SHOT 13 casos en 5 años)
• Componentes implicados: cualquiera que contenga linfocitos
• Pacientes de riesgo: los que tienen una inmunodepresión
importante
• Prevención: irradiación gamma de los componentes
sanguíneos 25 Gy/comp.
• Diagnostico clínico (reacciones piel, diarrea, daño hepático)
Enfermedad Injerto contra Huésped
SHOT 13 casos en 5 años 1996-2009
Enfermedad Injerto contra Huésped
• No existen nuevos casos reportados desde el 2002
en Inglaterra (13 casos en los cinco años previos)
• De los 13 casos en 5 años:




3 linfoma no Hodgkin
1 macroglobulinemia de Waldenstrom
1 mieloma múltiple
1 leucemia linfoblástica aguda
• Los pacientes con neoplasias de células B parecen ser
susceptibles
Enfermedad Injerto contra Huésped
¿Es evitable?
• Si, la mayoría de las veces
• Si se sabe cuáles pacientes están en riesgo, se puede
irradiar la sangre del donante a transfundir
• La irradiación hace que los linfocitos no se puedan dividir
(no pueden generar una respuesta inmune contra los
tejidos del paciente)
Enfermedad Injerto contra Huésped
Tratamiento
• El objetivo es inhibir la respuesta inmunitaria
• Los medicamentos que se utilizan abarcan metotrexato,
ciclosporina, ATG y otros
• Los corticoides en altas dosis son el tratamiento mas eficaz
para la EICH aguda
• También se pueden usar anticuerpos contra las células T
Enfermedad Injerto contra Huésped
Tratamiento
• Los tratamientos ensayados se han demostrado ineficaces,
por lo que la prevención de su aparición en pacientes
susceptibles, es imprescindible
• Esto se realiza mediante la transfusión de componentes
celulares sometidos a irradiación gama, a dosis no
inferiores a 25 Gy
Efectos adversos retardados de la
transfusión de origen inmunológico
• Reacción hemolítica retardada
• Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas
• Púrpura post-transfusional
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Inmunomodulación
Inmunomodulación
• Evidencia que la transfusión causa cambios temporales y
de largo plazo en la función inmune del paciente
• Posibles efectos:
 Recurrencia de tumores, por ej.: cáncer colorrectal, mayor
en pacientes que han recibido transfusiones (alogénicas) en
la cirugía
 Infección post-operatoria (puede ser más frecuente en
pacientes que fueron transfundidos durante la cirugía)
Inmunomodulación
• Mediada por leucocitos del donante?
 Disminución transitoria de la relación CD4/CD8 de las
células T
 Disminución de las células NK
 Disminución de la respuesta mitogénica de los linfocitos
 Supresión de la hipersensibilidad retardada
Inmunomodulación
• Hay un interés en estudiar si existen otros efectos adversos
relacionados con la edad de los glóbulos rojos transfundidos:
cambios metabólicos, cambios estructurales, cambios de la
membrana, microvesículas, acumulación de sustancias
bioactivas en el sobrenadante
Lesiones de los glóbulos rojos
por almacenamiento
Cambios estructurales
• 2872 pacientes
• 8802 unidades <14d
• Mediana: 11días
Mortalidad hospitalaria
1,7%
Complicaciones mixtas
22,4%
Mortalidad a 1año
7,4%
• 3130 pacientes
• 10,782 unidades >14d
• Mediana: 20días
vs
2,8%
(P = 0,004)
vs
25,9%
(P = 0,001)
vs
11,0%
(P < 0,001)
Koch et al 2008 - Duración del almacenamiento de los GR y complicaciones tras cirugía cardíaca NEJM 358:1229
Efectos adversos retardados de la
transfusión de origen no inmunológico
• Transmisión de agentes infecciosos
• Hemosiderosis post-transfusional
Transmisión de agentes infecciosos
Agentes reportados - Virus
• Virus:





Virus de hepatitis
Retrovirus
Virus Herpes
Parvovirus
Virus Misceláneos
Transmisión de agentes infecciosos
Agentes reportados - Virus Hepatitis
• Virus de Hepatitis:





Virus Hepatitis A (VHA)
Virus Hepatitis B (VHB)
Virus Hepatitis C (VHC)
Virus Hepatitis D (VHD) (requiere co-inf.con VHB)
Virus Hepatitis E (VHE)
Transmisión de agentes infecciosos
Agentes reportados - Virus
• Retrovirus:
 Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 1+2
 Virus leucemia células T humana (HTLV) I+II
• Virus Herpes
 Citomegalovirus humano (CMV
 Virus Epstein-Barr (VEB)
 Herpes virus humano 8 (HHV-8)
Transmisión de agentes infecciosos
Agentes reportados - Virus
• Parvovirus:
 Parovirus B19
• Virus misceláneos GBV-C (previamente denominado virus
hepatitis G):
 TTV
 West Nile
 Dengue
Transmisión de agentes infecciosos
Agentes reportados - Bacterias
• Endógenas
• Exógenas
Transmisión de agentes infecciosos
Agentes reportados - Bacterias
• Bacterias Endógenas:






Treponema pallidum (Sífilis)
Borrelia burgdorferi (Enf. de Lyme)
Brucella melitensis (Brucelosis)
Yersinia enterocolítica / Salmonella spp.
Rickettsia rickettsii (Fiebre de las Montañas Rocallosas)
Coxiella burnettii (Fiebre Q)
Transmisión de agentes infecciosos
Agentes reportados - Bacterias
• Bacterias Exógenas (especies ambientales):
 Staphyloccocus spp.
 Pseudomonas
 Serrtia spp.
Transmisión de agentes infecciosos
Agentes reportados - Protozoos
• Protozoos:





Plasmodium spp. (Malaria)
Trypanosoma cruzi (Enf. De Chagas)
Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis)
Babesia microti / divergens (Babesiosis)
Leishmania spp (Leishmaniasis)
• Priones:
 vCJD (variante Enf. Creutzfeld Jacob)
Transmisión de agentes infecciosos
Enfermedad por priones - vCJD
• Transmisible por sangre en ovejas y en humanos
• No hay test disponible actualmente (solo biopsia)
• Pasos para reducir riesgo potencial de transmisión a través
de la sangre en Inglaterra
 Leuco depleción 1998
 No uso de plasma del RU para fraccionamiento
 Receptores de sangre después de 1980
no pueden donar
 PFC importado para recién nacidos
después de 1996
Transmisión de agentes infecciosos
Enfermedad por priones - vCJD
• Serie cronológica del numero de casos
clínicos de vCJD por fecha de muerte
hasta fines del 2005
30
25
20
15
10
5
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Alive
Enfermedad por priones - vCJD
Riesgo de los receptores de transfusiones
• De los 160 casos 18 fueron identificados como donantes
de sangre
• 15 individuos recibieron sangre de estos 18 donantes; bajo
seguimiento
• 1 receptor desarrolló vCJD 6,5 años después de la transfusión
de globulos rojos
• 1 segundo receptor joven murió de vCJD 8 años después de
la transfusión
• 1 tercer caso desarrollo la enfermedad
Riesgos infecciosos de la transfusión
sanguínea en Inglaterra (RU)
Infección
Comienzo
del test
Riesgo de infección por
unidad de sangre en RU
en 2008
Hepatitis B
1975
1 en 850,000
HIV
1985
1 en 5 millón
1991 &
1998
1 en 51 millones
Hepatitis C
(Anti HCV y test NAT)
Infección versus Enfermedad
• Transmisión de infección no es lo mismo que enfermedad
• Una infección puede conducir a una enfermedad, una
enfermedad puede deberse a una infección, pero ninguno de
los 2 casos es absoluto
• La enfermedad puede definirse como un proceso patológico
con sus consecuentes signos y síntomas, y hay muchas
causas
• La infección puede ser asintomática sin que se desarrolle un
proceso patológico observable
Transmisibilidad
¿Qué hace que un agente se transmita
por transfusión?
• Está presente en el torrente sanguíneo
 Circula en la sangre
 En forma infecciosa
• Infección Asintomática
 El donante no tiene síntomas
 Al menos hay algo de infectividad mientras está asintomático
Transmisibilidad
¿Qué hace que un agente se transmita
por transfusión?
• Se transmite por vía parenteral
 Vía sangre y fluidos corporales
 Inoculación directa en el torrente sanguíneo
• Es estable bajo las condiciones de almacenamiento que
se le aplican
 Desde -196 ºC a 22 ºC
Prevención de la transmisión
• Tamizaje:
 Donantes (sangre, tejidos,)
 Donaciones (incluye sangre tortal, tejidos, celulas madres y...)
• Donantes:
Criterio de evaluación médica
• Donaciones:
Tamizaje de laboratorio / cuarentena / inactivación
Tamizaje de donantes
• Objetivos de la selección del donante
 Proteger al donante
 Proteger al paciente
• Proteger al donante
 La donación no debería generar daño al donante
• Proteger al paciente
 Identificar los individuos en riesgo / alto riesgo
 Minimizar el riesgo de donaciones obtenidas en período de
ventana
• Reconocer las limitaciones de los test de diagnóstico
Tamizaje de donantes
• Tamizaje de las donaciones específico para marcadores
específicos de las enfermedades infecciosas
 Agentes infecciosos definidos
 Marcadores definidos
• Los exámenes de laboratorio tienen limitaciones
 Sensibilidad y especificidad de los test utilizados
– Valor predictivo
 Errores humanos
 Período de ventana de las infecciones
– Cómo acortar de la mejor manera el período de ventana
Niveles actuales
• ¿Cuantos donantes infectados se excluyen o son rechazados?
 Difícil de determinar de manera precisa
 La mayoría se autoexcluye
• Frecuencia de donaciones positivas confirmadas
AgsHB
VIH Ag/Ac
VHC Ac
VHC RNA
Sífilis Ac
HTLV Ac
DN
DR
1/3151
1/586860
1/13740
1/143909
1/4173
1/333812
1/1600000 (todas las donaciones)
1/3816
1/89872
1/21768
1/241605
Período de ventana
• Período comprendido entre que un individuo comienza a ser
infectante y la primera detección del marcador estudiado para
esa infección
• El curso de una infección:





Exposición al agente - Infección
Incubación - Multiplicación del agente
Aparición del primer marcador circulante
Aparición de los siguientes marcadores circulantes
Resolución de la infección
• Comprender la relación entre: Agente / Huésped / Ensayo
Período de ventana
• El período de ventana depende del agente y del marcador:
 VHB: DNA a Ag 0-10 días
 VHC: RNA a Ag 0-20 días, Ag a Ac 10-60 días
 VIH: RNA a Ag 5-10 días, Ag a Ab 5-20 días
Infecciones virales y parasitarias
transmitidos por la transfusión SHOT
Casos acumulativos SHOT TTIs 1995-2009
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis E
HIV
HTLV
Malaria
Bacteria
vCJD
3
10 (11 recipients)
2
1
2 (4 recipients)
2
2 (1 death)
40 (43 recipients, 11 deaths)
4 (3 deaths)
Total
66 (72 recipients)
Infecciones virales y parasitarias
transmitidos por la transfusión RU
¿Que enfermedades se vigilan hoy día?
Enfermedades de transmisión vectorial
• Enfermedades de transmisión indirecta de un germen patógeno
(virus, parásito, bacteria) de un huesped invertebrado a uno o
varios huespedes vertebrados a través de una picada de un
insecto artrópodo hamtófago
• Las enfermedades de transmisión vectorial son favorecidas por
la globalización, el intercambio de bienes y de movimientos de
personas, los medios de transporte rápidos con mayor
autonomía y capacidad, la interacción del hombre con su
medio ambiente, los cambios climáticos
• Los arbovirus siguientes son prueba de esta emergencia
 La fiebre del viris West Nile, el Dengue, la infección Chikungunya
Enfermedad Infecciosa Emergente (EIE)
• Se llama EIE una enfermedad infecciosa o presumiblemente
infecciosa inesperada que compromete al hombre, el animal
o ambos
• Se puede tratar de:
 Una entidad clínica de origen infecciosos recientemente
aparecida o identificada
 Una enfermedad infecciosa conocida, cuya incidencia aumenta
o cuyas caracteristicas se modifican en un grupo de población
determinado
 Una enfermedad identificada en donde las condiciones de
expansión se hacen favorables
La fiebre del virus West Nile
• Conocida como responsable de epidemias en Africa, en
Europa del Este, en el Medio Oriente, y en Asia
• El virus WN fue detectado por primera vez en Estados
Unidos en 1999
• Después se difundió en todo el continente norteamericano
y en América Central
La fiebre del virus West Nile 1999-2001
La fiebre del virus West Nile 2002
La fiebre del virus West Nile 2004
La fiebre del virus West Nile 2005
El ciclo de la fiebre del virus West Nile
• Vectores del virus


Mosquitos del género Culex
Otros artrópodos
• Huéspedes principales:
Las aves salvajes o migratorias (patos, palomas...) juegan un
rol crucial en la diseminación del virus
• Los mamíferos son huéspedes accidentales
El ciclo de la fiebre del virus West Nile
Signos clínicos de la fiebre virus West Nile
• Aparición brusca de fiebre alta después de 2 a 4 días de
incubación
• Se acompaña de dolor de cabeza y de espalda, de dolores
musculares, de tos, inflamación de los ganglios del cuello y a
veces una erupción cutánea, nauseas, dolor abdominal, diarrea
y sintomas respiratorios
• En el 15% de los casos puede tener complicaciones:
meningitis, encefalitis, hepatitis, pancreatitis o miocarditis
• Generalmente el enfermo se recupera, a veces con secuelas
• La enfermedad puede ser fatal en los ancianos y niños
pequeños
Diagnóstico biológico de la
fiebre virus West Nile
• Exámenes de laboratorio:
 Indirectos:
Serología detección de anticuerpos
 Directos:
Detección del virus o de su genoma
Diagnóstico biológico de la
fiebre virus West Nile
Diagnóstico biológico de la
fiebre virus West Nile
• Para un caso probable al menos uno de los criterios
siguientes:
 Identificación de anticuerpos IgM anti-VWN en el suero por
ELISA
 Seroconversión
 Aumento de cuatro veces del titulo de anticuerpos IgG
anti-VWN detectado po ELISA en dos muestras consecutivas
Diagnóstico biológico de la
fiebre virus West Nile
• Para un caso confirmado al menos uno de los criterios
siguientes:
 Aislamiento del VWN (por cultivo) en la sangre o en el LCR
 Detección IgM anti VWN en el líquido cefaloraquídeo por
ELISA
 Detección de secuencias virales VWN (por PCR) en la sangre
o en el liquido cefaloraquideo
 Identificación de títulos elevados de anticuerpos IgM anti-VWN
y de anticuerpos IgG anti-VWN por ELISA, confirmado por test
de neutralización
Prevención de la fiebre virus West Nile
• Limitada a evitar la picadura del mosquito
• Vigilancia epidemiológica de las zonas de riesgo durante el
período de junio a octubre: mosquitos, aves migratorias, y
caballos
• Se podría generar una exclusión de los donantes que
provengan de zonas de riesgo
El virus Chikungunya
• La infección por el virus Chikungunya presenta perfiles
epidemiológicos muy variados según el territorio
• Amenaza de emerger en las zonas donde están presentes
los vectores
• Este virus fue identificado por primera vez en 1952 en
Tanzania
• Posteriormente ha sido responsable de epidemias
importantes en Asia, Océano Indico y en Africa
• Recientemente se han observado focos en China y en
Francia (2010) y en Nueva Caledonia (2011)
El virus Chikungunya
El virus Chikungunya
Epidemiología
•
•
•
•
•
•
•
2004 comienzo de la epidemia en Kenia
Años 2005-2006: Océano Indico
2008 Shri Lanka (17.000 casos) y Maldivias (600 casos)
En India la circulación viral fue de mas de 1,4 millones de
casos
Después recrudescencia en el Sudeste de Asia y
continente indio aunque después del 2007 las epidemias
son menos intensas ligadas a inmunidad
2009 Birmania y Tailandia (42.000 casos)
2009-2010 Indonesia
El virus Chikungunya
Epidemiología
El virus Chikungunya
Epidemiología
• En Africa numerosas epidemias
 De Senegal a Camerun
 Angola, Nigeria, Uganda, Malawi
 Congo 1999-2000, 50.000 casos
• En China en 2010, 200 casos
El virus Chikungunya
Signos clínicos
• Transmitido por el mosquito del género Aedes
• Infección asintomática en el 10 a 15% de los casos
• Incubación de 4 a 7 días promedio




Fiebre elevada de aparición brusca
Artralgias intensas y mialgias
Cefalea y erupción maculopapulosa
Hemorragias benignas
• Evolución favorable, posible cronicidad con artralgias
persistentes
El Dengue
• La infección por el dengue presenta perfiles epidemiológicos
muy variados (4 serotipos)
• Es el arbovirus más repartido en el mundo y el que progresa
más rapidamente
• La OMS estima que actualmente el número de casos
anuales es de 50 millones
• Cada año es responsable de 500.000 hospitalizaciones y de
20.000 a 25.000 muertes principalmente en niños
El Dengue
El Dengue
El Dengue
El Dengue
El Dengue
•
•
•
•
Transmitido por el mosquito Aedes femenino
Arboviris de la familia Flaviridae
Ciclo de persona a persona
La viremia comienza 1 a 2 días antes de la aparición de
los signos clínicos
El Dengue
Signos clínicos
• 40 al 75% de casos asintomáticos
• Forma sintomática clásica
 Fiebre elevada, escalofriíos cefalea, nauseas, vómitos, dolores
articulares y musculares acompañado o no de erupción cutanea
al quinto día
• Forma severa






Dolor abdominal
Vómitos persistentes
Sangramiento de mucosas
Letargia o agitación
Hepatomegalia
Plaquetopenia
El Dengue
Diagnóstico biológico
• Directo (virus, genoma, antígeno)
• Indirecto (anticuerpos)
• Dependiente de la fecha de consulta del paciente:
 Si el paciente consulta dentro de los siete días después de la
picadura del mosquito
–
PCR y antígeno
 Si el paciente consulta siete días después de la picadura
estudio de anticuerpos con un segundo estudios de
confirmación 10 días después
–
–
Las IgM aparecen al quinto día y persisten 2 a 3 meses
Las IgG aparecen en el mismo momento y persisten por toda
la vida
El Dengue
Diagnóstico biológico
El Dengue
Control
El Dengue
Prevención
•
•
•
•
•
No existe tratamiento antiviral
Tratamiento sintomático: paracetamol, reposos
Prevención limitada a evitar la picadura del mosquito
Vigilancia epidemiológica de las zonas de riesgo
En situaciones particulares exclusión de los donantes de
sangre provenientes de zonas de riesgo
Efectos adversos retardados de la
transfusión de origen no inmunológico
• Transmisión de agentes infecciosos
• Hemosiderosis post-transfusional
Hemosiderosis post-transfusional
• Acúmulo de hierro en órganos y tejidos de pacientes que
reciben transfusiones periódicas de concentrados de
hematíes
• La clínica depende de los órganos afectados
• Lo más frecuente son alteraciones cutáneas
(hiperpigmentación) cardíacas (insuficiencia cardíaca)
hepáticas y endocrinas (diabetes e hipogonadismo)
• Los niveles de ferritina por encima de 1000 mcg/mL, índice
de saturación de la transferrina y medición de la sobrecarga
de hierro hepático son las pruebas habituales
Agenda
•
•
•
•
•
Historia de las transfusiones
Clasificación de los efectos adversos de la transfusión
Efectos Adversos Agudos o Inmediatos
Efectos Adversos Tardíos
Nociones de Hemovigilancia
Hemovigilancia
Hemovigilancia
• La búsqueda de los pacientes transfundidos entre 1980 y
1985 con el fin de proponerles un test de tamizaje de VIH,
puso en evidencia numerosos problemas a nivel de la
trazabilidad de los productos sanguíneos en los
establecimientos hospitalarios
• Con el objeto de prevenir semejantes crisis sanitarias en el
futuro, los poderes públicos establecieron una
reglamentación específica bajo el nombre de Hemovigilancia
en Francia
Hemovigilancia
Definición
• Conjunto de procedimientos de vigilancia, desde la colecta
de sangre y sus componentes hasta el seguimiento de los
receptores, para recoger y evaluar información sobre los
efectos inesperados o indeseables que resultan del uso
terapéutico de los componentes sanguíneos, y para prevenir
su ocurrencia o recurrencia
Hemovigilancia
Directiva Europea
• Rastreo (trazabilidad) de dador a receptor de todos los
componentes lábiles procesados, almacenados y
distribuidos en el territorio propio o importado
• Notificación de sucesos adversos serios (accidentes o
errores) relacionados con la colección, tamizaje,
procesamiento, almacenamiento, distribución de
componentes lábiles y reacciones durante o después de la
transfusión atribuibles a los componentes sanguíneos
Hemovigilancia
Francia 1995-2001
• 3 accidentes / 1000 comp. Distribuido:
• 274 muertes asociadas a la transfusión








Causa desconocida
Sobrecarga circulatoria
Contaminación bacteriana
Incompatibilidad ABO
Incompatibilidad inmunológica
Reacciones alérgicas
ITT: hepatitis (B y C)
VIH
32%
15%
9%
4,7%
4,4%
2,6%
3%
1%
Hemovigilancia
EFS
• Informar sobre riesgos transfusionales al Servicio de Salud
Pública es requisito legal, obligatorio
• Corresponsales en:
 1800 hospitales que transfunden
 18 Centros de Transfusión
• 28 coordinadores regionales a tiempo completo
• Rastreo esencial: hospitales y centros deben mantener
registro del destino final de cada unidad
Hemovigilancia
Europa
• En 1998, 5 países toman la iniciativa de trabajar juntos en
hemovigilancia: Bélgica, Francia, Luxemburgo, Países Bajos
y Portugal
• Posteriormente se unen Dinamarca, Finlandia, Grecia,
Irlanda y Reino Unido
• Canada, Croacia, Noruega y Suiza son miembros asociados
Hemovigilancia
Europa - La línea de acción del grupo
• Desarrollar y mantener una estructura común en Europa
para la seguridad de la sangre y sus componentes y la
hemovigilancia en la transfusión y la Medicina Transfusional
European Haemovigilance Network
• Creación de un sistema de alerta rápida, canal de
comunicación rápido para la difusión rápida y precoz de
problemas en:




Donantes
Receptores
Reactivos
Equipos
European Haemovigilance Network
• Creación de un grupo de trabajo para definir todos os
efectos de la transfusión
• Ayudar a la homogenización de:
 Conceptos
 Criterios
 Formularios
Sistema de alerta rápida
• Transmisión rápida, segura, precisa y correcta a la persona
(oficial) competente en el sistema a fin de decidir sobre una
posible acción para mantener o aumentar la seguridad
(acciones correctivas o preventivas) en el caso de:
 Un problema o defecto
 Problema potencial o riesgo
 Incluso ante la duda justificada
Sistema de alerta rápida
• En los últimos 5 años se ha utilizado en:
 Aparición de grupos con signos clínicos parecidos post
transfusión de componentes sanguíneos
 Defectos aparentes del material fungible utilizado en los
procesos de transfusión (fugas, defectos en el material de
aféresis, agujeros en bolsas)
 Problemas en el equipamiento
 Deficiencias en los test reactivos
Hemovigilancia
España
• Dificultad: distribución administrativa y política: 17
comunidades autonónomas con competencias sanitarias
• Cada comunidad autónoma debe definir la organización, el
desarrollo y la normativa necesaria
• La administración central tiene que dictar la legislación
básica, coordinar y vigilar el funcionamiento de los diferentes
programas y comunicar con las redes europeas o mundiales
Hemovigilancia
España
Hemovigilancia
España - Definiciones
• Incidente:
Cualquier tipo de efecto, acción o reacción inesperada
ocurrida durante los procesos de donación, preparación de
componentes o transfusión
• Imputabilidad:
La probabilidad de que una reacción adversa grave en un
receptor pueda atribuirse a la sangre o al componente
transfundido, o de que un efecto adverso grave en un
donante pueda atribuirse al proceso de donación
Hemovigilancia
España - Tipos de incidentes
• Efecto adverso:
Cualquier suceso indeseable o inesperado antes, durante o
después de la transfusión que podría estar relacionado con
la administración de la misma. Puede ser el resultado de un
error o de un incidente y puede, o no, producir una reacción
adversa en el paciente
• Reacción adversa:
Respuesta indeseable en el paciente asociada
temporalmente con la administración del componente.
Puede ser el resultado de un incidente o de la interacción
entre el receptor y la sangre, un producto biológicamente
activo
Hemovigilancia
España - Tipos de incidentes
• Incidente:
Cuando el paciente es transfundido con un componente que
no cumple con los requerimientos previstos o que estaba
destinado a otro paciente. Incluye los errores transfusionales
y las desviaciones en los procedimientos y protocolos.
Puede producir o no, una reacción adversa en el paciente
• Casi incidente:
Es un error o una desviación en los procedimientos o en los
protocolos que se detecta antes de iniciar la transfusión y
que podría haber conducido a una transfusión errónea o a
una reacción adversa en el paciente
Hemovigilancia
España - Gravedad de las reacciones adversas
0: Sin manifestaciones clínicas
1: Signos inmediatos sin riesgo vital y resolución completa
2: Signos inmediatos con riesgo vital
3: Morbilidad a largo plazo
4: Muerte del paciente
NC: No constan datos relativos a la gravedad o no se han
podido recabar
Niveles imputabilidad en
reacciones adversas
Nivel de imputablidad
Explicación
NA
No evaluable
Son insuficientes los datos para evaluar la imputabilidad
0
Excluida
Hay pruebas feacientes que no dejan lugar a dudas de que
la reacción adversa se debe a otras causas
Improbable
Hay pruebas que permiten atribuir claramente la reacción
adversa a causas distintas de la sangre o los componentes
sanguineos
1
Posible
Las pruebas no permiten atribuir con exatitud la reacción
adversa ni a la sangre o los componentes sanguineos ni a
otras causas
2
Probable
Las pruebas permiten atribuir claramente la reacción
adversa a la sangre o a un componente sanguineo
3
Cierta
Hay pruebas feacientes que no dejan lugar a dudas de que
la reacción adversa se debe a la sangre o a un
componente sanguineo
Reacción hemolítica transfusional
• Se recogen incidentes con imputabilidad > 2
• Más del 27% de las reacciones fueron graves con 7 muertes
Lesión pulmonar aguda TRALI
• Mayoría de casos graves y con alto nivel de imputabilidad
• Un caso mortal
• Ac. Anti-HLA positivos en el 50%
Edema Pulmonar Cardiogénico
• 42% de casos graves, con un caso mortal
• Alta edad media de los pacientes
• Alta velocidad de infusión del componente trasfundido
Infección bacteriana transmitida
por transfusión
Reacción alérgica
Error en la administración de
componentes
Incidente sin efecto “casi incidente”
Serious Hazards of Transfusion
¿Qué es el SHOT?
• Actividad profesional establecida en 1996 en Inglaterra
• Esquema voluntario, confidencial, anónimo, de reportaje de
riesgos serios causados por la transfusión de sangre o sus
componentes lábiles
• Independiente de los servicios de transfusión pero financiado
por ellos
Riesgos serios de la transfusión
SHOT en Inglaterra
• Recoge información de las reacciones/eventos adversos a la
transfusión en todo el Reino Unido
• Investiga como contribuyen las deficiencias en el proceso de
la transfusión a los resultados adversos serios en los
pacientes
• Identifica áreas donde la práctica clínica y de laboratorio
deben mejorar y hace recomendaciones apropiadas para los
cambios
• Proporciona datos autorizados para informar la política en
transfusión sanguínea
Riesgos serios de la transfusión
SHOT en Inglaterra
• Apoya la producción de guías clínicas, promueve la
educación de todo el personal involucrado en el proceso de
transfusión sanguínea, emprende investigaciones y
auditorías en seguridad transfusional
• Trabaja en colaboración con los organismos que tienen
responsabilidad en la seguridad transfusional y el
Departamento de Salud
SHOT
Comparación de los reportes 1996-2006
SHOT 1996-2006
Total de informes (n = 3763)
•
•
•
•
•
•
2728 sangre incorrecta transfundida (SIT)
7 llevaron a la muerte
4 probablemente llevaron a la muerte
13 posiblemente llevaron a la muerte
100 morbilidad mayor
2582 morbilidad menor o nada
 0.9% de SIT lleva a la muerte definitiva, posible
 4.6% de SIT tiene riesgos serios
SHOT 2001-2002
Casos de sangre transfundida incorrecta (SIT)
• 2 muertes causadas por incompatibilidad ABO:
 Mujer 67 años grupo O transfundida con GR A
 Hombre 21 años grupo B transfundido con 4 unidades de
plasma fresco congelado grupo O
SHOT 2006
Casos de sangre transfundida incorrecta (SIT)
• 1 muerte por medición errónea de Hb en una mujer anciana
durante el post operatorio 3,9 g/dL, sin mayor sangramiento
intraoperatorio
 Hb postransfusión de 6 unidades 18,2 g/dL
 Se trató de una muestra diluida tomada en el sitio de una
infusión EV
• Una muerte por transfusión rápida de gran volumen de
plaquetas a un niño de un año por un médico recién recibido
y error de enfermería
SHOT 2001-2002
Casos de sangre transfundida incorrecta (SIT)
• 2 muertes por medición errónea de hemoglobina:

Hombre 92 años con hemorragia gastrointestinal y accidente
vascular encefálico
–
–
–

Muestra tomada de cánula endovenosa del brazo
Hb 81 g/L - transfusión de 4 unidades
Hb postransfusional 176 g/L
Mujer 96 años con hemorragia gastrointestinal
–
–
–
–
Muestra de volumen insuficiente
Hb 50 g/L
Transfusión de 3 unidades a pesar de la advertencia del
laboratorio
Hb postransfusional 200 g/L
SHOT ITT 1995-2004
35 millones de componentes transfundidos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis E
VIH
HTLV
Bacteria
Malaria
vCJD
2
10
2
1
2
2
29 (7 muertes)
2 (1 muerte)
1 (2007 = 4 casos)
SHOT ITT 2004-2005
Inglaterra y Gales
• Riesgo residual por donación para hepatitis B, C y VIH en
donantes nuevos y repetidos
1 en:
Donantes
nuevos
Donantes
habituales
VHB
200,000
800,000
610,000
VHC
6,580,000
45,190,000
28,050,000
VIH
2,680,000
7,420,000
6,290,000
Todos
SHOT Inglaterra
Riesgos serios de la transfusión
• Informe final y muertes totales debidas con certeza a la
transfusión 1996-2009
SHOT Inglaterra
Casos de infecciones bacterianas por
componente 1996 -2009
Impacto del SHOT - 2005
Efecto sobre la contaminación bacteriana de
la desviación y mejor desinfección antecubital
Intervención
Positivos en
1409
unidades
% reducción
por
intervención
Tasa de
contaminación
bacteriana
Nada
21
0%
1.5%
Sólo
desviación
10
52%
0.7%
Mejor
desinfección
9
57%
0.6%
6
76%
0.4%
Desviación +
mejor
SHOT Inglaterra 1996-2009
Casos infecciones bacterianas por
componente
• Infecciones bacterianas son mas comunes que las
infecciones virales
• Plaquetas mayor proporción que los glóbulos rojos
• ¿Son evitables? - Sí en parte
Limpieza rigurosa del brazo del donante
Solo extraer a donantes adecuados
Bolsas extracción sistema cerrado
GR refrigerados a 4 ºC, si superan 10 grados por más de
media hora - descarte
 Plaquetas sólo duración de cinco días




SHOT Inglaterra 1996-2009
Casos acumulados (n = 6653)
IBCT =
44%
I&U =
6%
HSE =
9%
Anti-D =
10%
ATR =
16%
HTR =
7%
TRALI =
4%
PTP =
1%
TACO =
0.3%
TAD =
0.02%
Aut =
0.5%
TTI =
1.2%
TAGVHD = 0.2%
• El riesgo más común es el Componente Sanguíneo
Incorrecto Transfundido (IBCT)
SHOT Inglaterra 1996-2009
Casos acumulados IBCT (n = 6653)
• Casos Componente Sanguíneo Incorrecto Transfundido
(IBCT) Transfusiones ABO incompatibles
SHOT Inglaterra
Casos componente sanguíneo incorrecto
• ¿Es evitable? - Sí:


Tecnología para clasificación de grupo sanguíneo es muy
buena
Debida a errores humanos
–
–
–
Datos erróneos del paciente en la muestra para pruebas
cruzadas
Confusión en el laboratorio con 2 muestras de pacientes o
resultados (poco común)
Al lado del enfermo, llevar y administrar al paciente la unidad
equivocada - no chequeado de manera rigurosa (lo más
común)
SHOT Inglaterra
Identificación del paciente y etiquetado
• El riesgo más común es el Componente Sanguíneo
Incorrecto Transfundido (IBCT)
SHOT Inglaterra
Pulsera de identificación
• El riesgo más común es el Componente Sanguíneo
Incorrecto Transfundido (IBCT)
SHOT Inglaterra
Chequeo a la instalación de la
transfusión y controles
•
•
•
•
El paciente
La etiqueta de la sangre
Solicitud de prescripción
Notas
OBSERVACIONES
• Al comienzo
• A los 15 minutos
• Cada hora desde
ahí en adelante
• Final de la
transfusión
• El riesgo más común es el Componente Sanguíneo
Incorrecto Transfundido (IBCT)
SHOT Inglaterra
Casos 2009 (n = 1279)
• El riesgo más común son las reacciones alérgicas
SHOT
Impacto
• Los mayores riesgos de la transfusión:



Sangre incorrecta transfundida
TRALI
Contaminación bacteriana
• La enfermedad vCJD posiblemente se transmite por la
transfusión, pero solo 4 casos en 11 años
SHOT Inglaterra 1996-2008
Casos ATR
• Reacciones alérgicas
SHOT Inglaterra
Casos ATR
ATR: Commonest reactions by component type
• Reacciones alérgicas mas comunes según tipo de
componente
SHOT 1996-2009
Número de casos confirmados de
púrpura post-transfusional
SHOT 1996-2009
Muertes causadas por TRALI y casos
sospechosos de TRALI
SHOT 1996-2009
Número de casos de EICHT
Mejor Transfusión de Sangre
Casos de transfusiones
inapropiadas 1996-2009
Lecciones aprendidas del SHOT
• Cada hospital debe tener normas de transfusiones para
disminuir los errores, basados en las normas del BCSH
(Comité Británico de Estándares en Hematología)
• Los hospitales deben entrenar regularmente al personal que
transfunde, especialmente médicos jóvenes
• Los Comités de Transfusión Hospitalarios deben tener poder
de gestión para exigir una transfusión segura
• Todo hospital debe tener un sistema de transfusiones de
cabecera riguroso
• Los laboratorios deben asegurarse que pueden excluir
anticuerpos clínicamente significativos enmascarados por otros
Lecciones aprendidas del SHOT
• Los bancos de sangre deben ser sigilosos en la revisión de
procedimientos, sistemas y entrenamiento para prevenir
errores técnicos y en el manejo de las muestras
• Los pedidos por teléfonos deben ser excepcionales y
documentados en detalle
• Los hospitales deben imponer sistemas seguros para el
transporte de la sangre, almacenamiento y distribución
nominativa al enfermo
• Los médicos deben conocer los riesgos y el uso apropiado
de la transfusión de plaquetas y plasma fresco
Lecciones aprendidas del SHOT
• Los casos de EICH asociados a la transfusión deben
investigarse seriamente
• Pacientes ambulatorios con riesgo de EICH deben llevar
una tarjeta exigiendo componentes sanguíneos irradiado
• Irradiar componentes celulares para pacientes con linfoma
• Las estrategias para prevenir la contaminación bacteriana
deben tener prioridad (correcta desinfección del antecúbito
y desvío de los primeros 30 mL)
Conclusión
Seguridad de la Transfusión
• Nunca puede existir riesgo cero
• La transfusión debe ser un equilibrio entre riesgos y
beneficios
Equilibrio entre
riesgos y beneficios
Conclusión
Seguridad de la Transfusión
• Adaptar permanentemente el cuestionario de donantes a
los riesgos
• Tamizaje estricto




“Período de ventana” nunca es cero
Esquemas de hemovigilancia permiten destacar los
riesgos comunes
Usar sangre/componentes sólo cuando es realmente
necesario y usar alternativas siempre que sea posible
Desarrollar iniciativas para la mejoría de la Transfusión
Sanguínea - Better Blood Transfusion UK
Conclusión
• La hemovigilancia es indispensable para analizar
accidentes transfusionales, su frecuencia y severidad
• Es un arma poderosa para lograr la seguridad de la
transfusión
Referencias bibliográficas
• ABC of Transfusion, Fourth Edition 2009
Dra. Marcela Contreras
• Manual Técnico American Association of Blood Banks
• Blood Transfusion in Clinical Medicine
Ninth Edition - Mollison / Engelfriet / Contreras
• Clinical Practice of Transfusion Medicine
Lawrence Petz / Scott Swisher
• Transfusion Microbiology
Barbara / Regan / Contreras
Referencias bibliográficas
• Global Perspectives in Transfusion Medicine
Lozano/Contreras/ Blajchman
• Introduction to Blood Transfusion Tecnology
• ISBT Science Series Vol 3 Number 2 (2008)
• SHOT
Gracias…
Correo: [email protected]
Consultas: [email protected]
Dentro de la plataforma encontrará un link para ingresar a la
encuesta correspondiente al presente Módulo.
Le pedimos que por favor la conteste.
Su opinión es muy importante para nosotros.
Ayúdenos a mejorar nuestro servicio