Estadística básica
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Herramientas EBM - Estadísticas
• Azar - p = 1 en 20 (0.05).
• > 1 en 20 (0.051) = no
significante
• < 1 en 20 (0.049) =
estadísticamente significante
• INTERVALOS DE
CONFIANZA
• Es el rango de valores entre
los cuales podemos tener
95% de certeza que este
resultado deberá estar si esta
intervención fuera aplicada a
la población general
Herramientas EBM – Una introducción básica
Azar, sesgo, confusión, variables
Estudio
STUDY
Cáncer
de pulmón
LUNG
CANCER
COFFEE DRINKING
Beber café
Tabaquismo
SMOKING
CONFOUNDING VARIABLE
Variable confusora
Tipos de estudio – Formando hipótesis
• Reporte/serie de casos
• Transversal/prevalencia mide factores
personales y estados de enfermedad – forma
hipótesis – no puede indicar causa-efecto
• Correlacional /ecológico/geográfico
prevalencia y/o incidencia en una población
con/sin otra población
Tipos de estudio – probando hipótesis
Estudios casos controles
Exposición
factor
de riesgo
Exposure toaRisk
Factor
STUDY
Estudio
Sí
Yes
Cases
Casos
No
No
Población
Population
Yes
Sí
Controls
Controles
No
No
Tiempo
TIME
Ejemplo de casos controles – tabaquismo y cáncer de pulmón
Enfermedad
Casos
Controles
a
b
c
d
Si
No
Razón de momios = ad/bc (1 = no asociación, > 1 =
Exposición
Exposición
posible asociación, < 1 = efecto
protector)
Enfermedad
Casos
Controles
Exposición
(tabaquismo)
Si
No
(ca de pulmón)
56
7
La Razón de momios sería 56 x 246 = 13776 = 8.6.
7 x 230 = 1610
230
246
Tipos de estudios – Probando hipótesis
• Estudios cohorte
Exposed
Expuestos
Si
Yes
No
No
Population
Población
Sample
Muestra
Time
Tiempo
Yes
Si
No expuestos
Not
exposed
No
No
Estudios cohorte
Resultado
Expuesto
No expuesto
Sí
a
c
No
b
d
Riesgo atribuible (riesgo absoluto o diferencia de riesgo)
“Cual es la incidencia de la enfermedad atribuible a la exposición"
Respuesta = a - c.
Riesgo relativo “¿Cuantas veces las personas expuestas es más
probable que desarrollen la enfermedad, relativo a las personas
no expuestas?" i.e. la incidencia en los expuestos dividida entre
la incidencia en los no expuestos
Esto es expresado como a/a+ b dividido entre c/c+d
Ejemplo de estudio cohorte
Trombosis de vena profunda (DVT) en usuarias de
anticonceptivos orales. (Resultados hipotéticos).
Resultado (DVT)
Si
No
Expuesto (anticonceptivo oral )
41
9996
No expuesto (no aco)
7
10009
Estos resultados deben dar un riesgo atribuible de 34 y
riesgo relativo de 6 – número grandes
significativamente indican la posibilidad de una
asociación real entre exposición y resultado. Sin
embargo, la posibilidad de sesgos surge con
frecuencia.
Estudios controlados aleatorizados
Experimental
Experimental
Intervención
intervention
Improved
Mejoró
Noimproved
mejoró
Not
Población
Population
Sample
Muestra
Tiempo
Time
Improved
Mejoró
Control
Comparison
intervention
Comparación
Noimproved
mejoró
Not
Estudio aleatorizado controlado
Resultado
Si
No
Intervención comparación a
b
Intervención experimental c
d
Reducción Riesgo relativo: “ Cuantos menos pacientes tendrán el
resultado medido si tienen tratamiento activo contra la
intervención de comparación”
a /a+b - c/c+d
a/a+b
Reducción de riesgo absoluto: “Cuál es el tamaño de este efecto
en la población”
a/a+b - c/c+d
Ejemplo de EAC – Estudio 4S
• Angina o infarto del miocardio más de 6 meses antes
• Colesterol sérico > 6.2mmol/l
• Pacientes excluidos con arritmias e insuficiencia
cardiaca
• A todos los pacientes se les dio una terapia dietética por
8 semanas
• Si el colesterol aún estaba elevado (>5.5) se
aleatorizaron para recibir simvastatin (20mg > 40mg) o
placebo
• Muerte como resultado o infarto del miocardio ( tiempo
de tratamiento 5.4 años) fueron los resultados.
Ejemplo de EAC – Estudio 4S
Resultado (muerte)
Yes
No
Intervención comparación (placebo)
256
1967 2223
Intervención experimental (simvastatin) 182
2039 2221
La RRA es (256/2223) - (182/2221) = 0.115 - 0.082 = 0.033.
La RRR es 0.033/0.115 = 0.29 o expresada como porcentaje 29%.
1/RRA = Número necesario a tratar.
1/0.033 = 30.
i.e. si tratamos 30 pacientes con infarto con sinvastatin como en el
estudio 4s, en 5.4 años habemos prevenido una muerte.
Ejemplo NNT
Intervención
Estreptoquinasa + aspirina vs placebo (ISIS
2)
tPA vs estreptoquinasa
(studio GUSTO)
Simvastatin vs placebo en ECC
(studio 4S)
Tratando hypertension en mayors de 60
Aspirina vs placebo en adultos sanos
Resultado
previene 1 muerte a
las 5 semanas
Salva 1 vida con uso
de tPA
Previene 1 evento
en 5 años
Previene 1 evento
en 5 años
Previene IM o
muerte en 1 año
NNT
20
100
15
18
500
Why are RCTs the “gold standard”
Breast cancer mortality in studies of screening with
mammography; women aged 50 and over
(55 in Malmo study, 45 in UK)
Reduced RR
Increased RR
Ra ndo m i s ed Tri a l s
HIP
Two County
Malmo
Edinburgh
Stockholm
Ge ograph i cal s tud y
UK
Ca s e control s tud i es
BCDDP
Nijmegen
Utrecht
Florence
0.1
0.2
Relative risk
0.5
1.0
2.0
Monitoreo - WILSON & JUNGEN (WHO, 1968)
• ¿Es la enfermedad importante/común?
• ¿Hay tratamiento para la enfermedad?
• ¿Hay una historia natural conocida y “ventana de
oportunidad” donde el monitoreo pueda detectar la
enfermedad en forma temprana con una mjor
probabilidad de cura?
• ¿Es la prueba aceptable para los pacientes?
• ¿Sensible y específica?
• ¿Generalizable?
• ¿Barata/costo-efectiva?
• ¿Aplica para grupos de alto riesgo?
Monitoreo
Enfermedad
TEST Positivo
Negativo
Presente
Ausente
A
B
C
D
Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d;
Valor predictivo positivo = a/a+b;
Valor predictivo negativo = d/c+d.
Valor de EKG con ejercicio en estenosisi de
arteria coronaria
Enfermedad
Presente
Prueba
Ausente
Positiva
137
11
Negativa
90
112
Sensibilidad = a/a+c = 60%; especificidad = d/b+d = 91%;
Valor predictivo positivo = a/a+b = 93%;
Valor predictivo negativo = d/c+d = 55%.
Sensibilidades y especificidades para diferentes
pruebas
Dependencia o abuso del alcohol (definidas como en
grandes investigaciones en pacientes médicos y
ortopédicos)
GGT
76%
MCV
64%
LFTs
81%
“SI” a 1 o > of CAGE ?
Sens
54%
63%
37%
85%
Esp
Haciendo sentido de la evidencia – A¿son válidos
los resultados?i.e. ¿debo creer en ellos?
•
•
•
•
¿Aleatorizados (cuando es apropiado)?
¿Pérdidas y renuncias a seguir?
¿Seguimiento completo?
¿Analizados en los grupos aleatorizados
“intención a tratar”?
Haciendo sentido la evidencia - ¿son estos
resultados útiles?i.e. ¿debería estar impresionados por ellos, son
relevantes para mis pacientes? (Generalizables)
• ¿Qué tan grande fue el
efecto del tratamiento?
• ¿Qué tan preciso fue el
estimado del efecto del
tratamiento?
• ¿Todos los resultados
clínicos importantes fueron
considerados?
• ¿Los beneficios superan a
los riesgos?
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