Isabel Lozano Viuda de Betty #136 Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez Ciudad de México | Oficina. 52 43 84 65 / 52 43 83 46 Móvil. 044 55 20 95 30 29
MTRO. JESÚS ALBERTO GUERRERO ROJAS
DIRECTOR GENERAL
Corporativo Jurídico Sanitario S.A. de C.V.
DIECISEIS DE OCTUBRE DEL DOS MIL NUEVE
EL EXPEDIENTE CLINICO
NOM-168-SSA1-1998
DEFINICION
Expediente
• Conjunto de todos los papeles
correspondientes a un negocio.
Medio para salir de una duda
o dificultad.
Clínica
• Parte de la medicina que
enseña a observar y curar las
enfermedades.
DENOMINACION
•
•
•
•
•
Historia Clínica
Historial Médico
Medical Record.
Historia Vital.
Expediente Clínico
DEFINICION
• El conjunto de documentos
escritos,
gráficos
e
imagenológicos o de cualquier
otra índole, en los cuales el
personal de salud, deberá
hacer
los
registros,
anotaciones y certificaciones
correspondientes
a
su
intervención, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.
GENERALIDADES
• Fundamento de la relación
médico-paciente.
• Contempla derechos y
obligaciones de médicos,
pacientes y establecimientos de
atención médica.
GENERALIDADES
• Describe acciones
diagnósticas y terapéuticas.
• Elaborado por profesionales.
• Facilita la atención del
paciente.
• Afecta bienes y derechos
fundamentales.
GENERALIDADES
• Exige especial cuidado en su
redacción.
•Plantea nuevos y graves problemas.
• Se considera como Regina
probantissima.
CONTENIDO
Datos Generales
del Establecimiento
• Tipo, nombre, domicilio e
institución a la que pertenece.
• Denominación o Razón
Social.
CONTENIDO
Datos Generales
del Usuario
• Nombre, sexo, edad y
domicilio.
• Número de cama y
expediente.
CONTENIDO
• Datos proporcionados por el
enfermo.
• Datos procedentes de la
exploración y exámenes
complementarios.
• Diagnóstico, tratamiento,
indicaciones al personal y
evolución.
CONTENIDO
NOTAS MEDICAS
• Fecha, hora, nombre completo
y firma de quien la elabora.
• Lenguaje técnico médico y
letra legible.
• Sin abreviaturas, tachaduras ni
enmedaduras.
FINALIDADES
• Médico asistencial
• Docencia e investigación
• Evaluación de la calidad de
atención
• Auditoría médica
• Médico legal
IMPORTANCIA
• Registra varios hechos de la vida
de un ser humano.
• Integra el diagnóstico.
• Orienta la terapéutica.
• Adquiere un carácter docente.
• Constituye un elemento
administrativo.
• Tiene implicaciones médico –
legales.
• Posee un contenido científico.
ASPECTOS LEGALES
• Los prestadores están obligados a
integrar y conservar el expediente
clínico por cinco años.*
• Los establecimientos, son
solidariamente responsables de
esta obligación.
*Artículo 32. R. L. G. S Prestación
de Servicios de Atención Médica
ASPECTOS LEGALES
•
•
•
•
•
Valor legal.
Propiedad de la institución.
Beneficia al paciente.
Confidencial y privado.
El contenido pertenece al
paciente.
• Tiene autoría intelectual.
REGULACION
• Reglamento de la L. G. S. en
Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica.
• NOM 168-SSA11998.
• Legislación Procesal.
FUNDAMENTO LEGAL
• Los establecimientos para el
internamiento de enfermos,
estarán obligados a conservar
los expedientes clínicos de los
usuarios, por un período
mínimo de cinco años.
(Artículo 32. Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica.)
IRREGULARIDADES
•
•
•
•
•
Incompletos o mutilados.
Desorganización.
Notas incriminatorias.
Ilegibilidad.
Ausencia de nombre y firma
del médico que lo elabora.
Fallas en Sistema Equipo y
Materiales
Abreviaturas y siglas de nombre de
medicamentos
AZT
HCT
MTX
CÍNa
Significado
Zidovudina
Hidrocortisona
Metotrexato
Cloruro Sódico
Interpretación errónea
Expreción Correcta
Confusión azatioprina o
aztreonam
Usar el nombre
completo del
medicamento
Confusión con
hidroclorotiazida
Usar el nombre
completo del
medicamento
Confusión con mitoxatrona
Usar el nombre
completo del
medicamento
Confusión con cloruro
potásico (CIK)
Usar el nombre
completo del
medicamento
Otras abreviaturas
Significado
ug
Microgramo
Confusión com"mg"
Usar "mícrogramo"
cc
Centímetro cúbico
Confusión con "0" o con "u"
(unidades)
Usar "ml"
con (44)
Unidades
Confusión con "0" o "4", con
riesgo de multiplicar por 10 o
más la dosis (p. ej. 4U puede
confundirse con "40" y "4u"
Usar "Unidades"
o
Día
Confusión con dosis (p. ej.
"3d"para iniciar "tres días" puede
confundirse con "tres dosis")
Usar Días
IN
Intranasal
SC
Subcutáneo
Interpretación errónea
Confusión con "IM" o "IV"
Confusión con "SL"
(Sumblingual)
Expreción Correcta
"Usar Intranasal"
Usar "subcutáneo"
Símbolos
Significado
Interpretación
errónea
Expreción
Correcta
+
Más o y
Confusión con "4"
Usar "y"
Durante
Confusión con "cada" (p.
ej. "x 2 días", en vez de
"durante 2 días")
"Usar durante"
x
>y<
Mayor que y
menor que
Confusión entre los dos
símbolos. Además "<10" Usar "mayor que " y
puede con fundirse con
"menor que"
"40"
ACCESIBILIDAD
• Autoridad Judicial.
• Procuradurías
• Autoridad Sanitaria.
• CONAMED.
EVALUACION
• Si se procedió correctamente.
• Si
se
dispuso
de
los
instrumento1s, materiales y
recursos que debieron emplearse.
• Si se tomaron todas las medidas
para obtener buen éxito.
EVALUACION
• Si se dedicó el tiempo
necesario.
• Cualquier otra circunstancia
que en el caso especial pudiera
haber influido en la deficiencia
o fracaso del servicio prestado.
La norma oficial mexicana es
de observancia general en el
territorio nacional y es
obligatoria a todos los
prestadores del Sistema
Nacional de Salud, incluidos
consultorios.
Desde el ángulo jurídico
es
un
instrumento
probatorio (prueba) que
tiene por objeto acreditar
la atención médica a un
paciente.
Desde el ángulo procesal es una
prueba:
•Documental.
•Preconstituida
•Científica.
• Un añejo principio de derecho
sanitario señala:
La falta de documento escrito
es imputable al prestador de
servicios de atención médica.
Para la correcta interpretación
de la norma oficial del
expediente clínico se tomarán
en cuenta, invariablemente, los
principios científicos y éticos
que orientan la atención
médica, especialmente el de
libertad prescriptiva.
LIBERTAD PRESCRIPTIVA.
La facultad del personal de
salud para prestar sus servicios
a su leal saber y entender, en
beneficio del usuario,
atendiendo a las circunstancias
de modo, tiempo y lugar en
que presten sus servicios.
• Los establecimientos serán
solidariamente responsables
respecto del expediente clínico.
•Es propiedad de la
institución y del prestador
de servicio médico
• En razón de ser expedido en
beneficio del paciente deberá ser
conservado por 5 años.
•El personal profesional,
técnico y auxiliar deberá
cumplir con la NOM.
•Los
prestadores otorgarán
información verbal y resumen
clínico solicitado por escrito.
Eventos que requieren
consentimiento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ingreso hospitalario
Procedimientos de cirugía mayor
Procedimientos que requieren anestesia general
Salpingoclasia y vasectomía
Trasplantes
Investigación clínica en seres humanos
Necropsia hospitalaria
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alto riesgo
Cualquier procedimiento que entrañe mutilación
Estado actual
CONAMED
Porcentaje de expedientes que no contaron con
Consentimiento Informado
Seguridad Social
23%
Población abierta
10%
Privados
40%
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Brindar seguridad a las personas que
se encuentran bajo su cuidado. Esta
protección será otorgada por sí
mismo, cuando proceda, o mediante
la referencia al lugar que
corresponda según el caso. (Delito:
ejercicio indebido del servicio
público).
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Se entiende como servidor público a toda
persona física que realiza una función
pública de cualquier naturaleza.
• El carácter de servidor público conlleva una
serie de obligaciones adicionales a los de
otros (as) prestadores (as) de servicios de
salud.
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Salvaguardar la legalidad, honradez, lealtad,
imparcialidad y eficiencia que deben ser
observadas en el desempeño de su empleo,
cargo o comisión.
• Cumplir con la máxima diligencia el servicio
que le sea encomendado y abstenerse de
cualquier acto u omisión que cause la
suspensión o deficiencia del servicio.
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Utilizar la información reservada exclusivamente para los fines a que
están destinados.
• Custodiar y cuidar la documentación evitando el uso, sustracción,
destrucción, ocultamiento o inutilización indebidas.(Delito ejercicio
indebido del servicio público).
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Tratar
con
respeto,
diligencia,
imparcialidad y rectitud a las personas
con las que tenga relación con motivo de
su empleo.
• Supervisar que los (las) servidores (as)
públicos (as) sujetos (as) a su
dirección, cumplan con estas
disposiciones.
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Las sanciones administrativas podrán ser:
amonestación privada o pública, suspensión,
destitución del puesto, sanción económica y,
en su caso, la inhabilitación temporal para
desempeñar empleo, cargo o comisión como
servidor público.
• Las sanciones a que se hace referencia podrán
aplicarse en forma independiente a las que les
correspondan si la acción u omisión tipifica
un delito.
CÓDIGO PENAL FEDERAL
CÓDIGO PENAL
FEDERAL
FALSIFICACIÓN
(ART. 243, 244)
HIPÓTESIS DE SANCIÓN
PENALIDAD
Alterando el contexto de un
documento verdadero, después de
concluido y firmado, si esto cambiare
su sentido sobre alguna circunstancia
o punto substancial, ya se haga
añadiendo, enmendando o borrando,
en todo o en parte, una o más
palabras o cláusulas, o ya variando la
puntuación; Poniendo una firma o
rúbrica falsa, aunque sea imaginaria, o
alterando una verdadera;
Documentos públicos, con prisión
de cuatro a ocho años y de
doscientos a trescientos sesenta
días multa.
Documentos privados, con prisión
de seis meses a cinco años y de
ciento ochenta a trescientos
sesenta días multa.
Agravante: Si quien realiza la
falsificación es un servidor
público, la pena de que se trate,
se aumentará hasta en una mitad
más.
CÓDIGO PENAL FEDERAL
CÓDIGO PENAL
FEDERAL
ROBO DE
DOCUMENTO
(ART. 367)
HIPÓTESIS DE SANCIÓN
PENALIDAD
Comete el delito de robo: el
que se apodera de una cosa
ajena mueble, sin derecho y sin
consentimiento de la persona
que puede disponer de ella con
arreglo a la ley.
Si por alguna circunstancia no fuere
estimable en dinero o si por su naturaleza
no fuere posible fijar su valor, se aplicará
prisión de tres días hasta cinco años.
Cuando se trate de expedientes o
documentos de protocolo, oficina o
archivos públicos,…, se le impondrá
además, destitución e inhabilitación para
desempeñar otro empleo, cargo o comisión
públicos, de seis meses a tres años…y hasta
cinco años de prisión;
CÓDIGO PENAL FEDERAL
CÓDIGO PENAL
D.F.
FALSIFICACIÓN
(ART. 339, 340)
HIPÓTESIS DE SANCIÓN
PENALIDAD
Al que para obtener un
beneficio o causar un daño,
falsifique o altere
un documento público o
privado…haga uso de un
documento falso o alterado o
haga uso indebido de un
documento verdadero, expedido
a favor de otro, como si hubiere
sido expedido a su nombre, o
aproveche indebidamente una
firma o rúbrica en blanco.
Documentos públicos, se le impondrán de
tres a seis años de prisión y de cien a mil
días multa,
Documentos privados, seis meses a tres años
de prisión y de cincuenta a quinientos días
multa.
Agravante: Si quien realiza la falsificación es
un servidor público, la penalidad se aumenta
hasta en una mitad, en cuyo caso se
impondrá a éste, además, destitución e
inhabilitación para ocupar otro empleo,
cargo o comisión públicos de seis meses a
tres años.
CÓDIGO PENAL D.F.
CÓDIGO PENAL
D.F.
ROBO DE
DOCUMENTO
(ART. 220)
HIPÓTESIS DE SANCIÓN
Al que con ánimo de dominio y
sin consentimiento de quien
legalmente pueda otorgarlo, se
apodere de una cosa mueble
ajena
PENALIDAD
Prisión de seis meses a dos años y sesenta a ciento
cincuenta días multa, cuando el valor de lo robado
no exceda de trescientas veces el salario mínimo o
cuando no sea posible determinar el valor de lo
robado;
Se aumentarán en una mitad las penas previstas en
el artículo 220 de este Código, cuando el robo se
cometa: Respecto de documentos que se conserven
en oficinas públicas, cuando la sustracción afecte el
servicio público o cause daño a terceros. Si el delito
lo comete un servidor público que labore en la
dependencia donde cometió el robo, se le impondrá
además, destitución e inhabilitación de uno a cinco
años para desempeñar otro empleo, cargo o
comisión públicos;
CÓDIGO PENAL PARA
EL ESTADO DE MÉXICO
• Artículo 136.- Comete el delito de abuso de autoridad, el servidor público que
incurra en alguna de las siguientes conductas:
•
I. El que en razón de su empleo, cargo o comisión realice un hecho arbitrario
o indebido;
•
II. Cuando en razón de su empleo, cargo o comisión violentare de palabra o
de obra a una persona sin causa legítima;
•
III..XI…
• Al responsable de este delito se le impondrán de uno a cinco años de prisión y de
treinta a ciento cincuenta días multa, la destitución del cargo será definitiva y la
inhabilitación será de 2 a 8 años para desempeñar empleo, cargo o comisión
públicos.
CÓDIGO PENAL PARA EL
ESTADO DE MÉXICO
FALSIFICACIÓN DE
DOCUMENTOS
ATÍCULO 167
HIPÓTESIS DE SANCIÓN
PENALIDAD
A quien falsifique documentos públicos o
privados, se le impondrán de seis meses a
cinco años de prisión y de treinta a
trescientos cincuenta días multa.
Al que para eludir responsabilidades
fiscales o administrativas de cualquier
índole, proporcione a la autoridad
documentos, informes o declaraciones
falsas que ocasionen perjuicio directo o
indirecto al fisco estatal o municipal, se le
impondrán de seis meses a siete años de
prisión.
Si quien realiza la falsificación es un
servidor público, la pena de que se trate
aumentará hasta en una mitad más y se
inhabilitara por veinte años para
desempeñar empleo, cargo o comisión
públicos.
CÓDIGO PENAL PARA EL ESTADO
DE MÉXICO
FALSIFICACIÓN DE
DOCUMENTOS
ARTÍCULO 168
FORMAS DE COMISIÓN
I.
Estampando una firma o rúbrica falsa, aunque sea imaginaria, o alterando una verdadera;
II. Aprovechando indebidamente una firma o rúbrica en blanco ajena, extendiendo una obligación o liberación o cualquier
otro documento que pueda comprometer los bienes, la honra, la persona o la reputación de otra, o causar un perjuicio
a la sociedad, al Estado, al municipio o a un tercero;
III.
Alterando el contexto de un documento verdadero, después de concluido y firmado, si esto cambiare su sentido sobre
alguna circunstancia o punto substancial, ya sea que se haga añadiendo, enmendando o borrando, en todo o en parte,
una o más palabras, cifras o cláusulas o variando la puntuación;
IV.
Variando la fecha o cualquier otra circunstancia relativa al tiempo de la ejecución del acto que se exprese en el
documento;
V.
Atribuyéndose el que extienda el documento o atribuyendo a la persona en cuyo nombre lo hace,
un nombre o una investidura, calidad o circunstancia que no tenga y que sea necesaria para la validez del acto;
X.
Reproduciendo credenciales, medios de identificación, o formas oficiales, sin autorización y si
éstas fueran empleadas para cometer un ilícito.
CÓDIGO PENAL PARA EL
ESTADO DE MÉXICO
FALSIFICACIÓN DE
DOCUMENTOS
REQUISITOS DE PROOCEDIBILIDAD
ARTÍCULO 169
Para que el delito de falsificación de documentos sea penado, se
necesita que concurra cualquiera de los requisitos siguientes.
Que el falsario se proponga sacar algún provecho para sí o para
otro; II. Que resulte o pueda resultar perjuicio a la sociedad, al
Estado, municipio o a un particular, ya sea en los bienes de éste
o en su persona, en su honra o reputación; VIII. Que el falsario
haga la falsificación sin consentimiento de la persona a quien
resulte o pueda resultar perjuicio o sin el de aquella en cuyo
nombre se hizo el documento.
RECOMENDACIONES PARA ENFERMERIA
EN CUANTO A LA DOCUMENTACIÓN
SIEMPRE:
• Seguir las indicaciones escritas del médico
• En caso de duda consultar de manera inmediata al médico
tratante o jefa de enfermeras, en caso necesario anotar la
indicación o aclaración respectiva.
• En caso de obtener indicaciones verbales pedir, con la
oportunidad del caso, al médico las anote en el EC.
• En caso de no contar con la nota de indicaciones y/o tratarse
de indicaciones verbales en las que el médico no pretenda
anotarlas o se trate de casos de urgencia, el personal de
enfermería deberá siempre hacer constar la indicación en el
EC preferentemente con la firma de soporte de algún
compañero o compañera al que le conste la indicación.
Isabel Lozano Viuda de Betty #136 Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez Ciudad de México | Oficina. 52 43 84 65 / 52 43 83 46 Móvil. 044 55 20 95 30 29
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EL EXPEDIENTE CLINICO NOM-168-SSA1