Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Dr. Juan Carlos Medina Perdomo
Dra. Idalia Triana Casado
[email protected]
Autores
Dr. Juan Carlos Medina Perdomo
Especialista de primer grado den Medicina Familiar
Dra. Idalia Triana Casado
Especialista de primer grado en Oftalmología
HISTORIA
Desde la antigüedad y hasta hace muy poco tiempo se
hablaba de ojo seco cuando la sequedad de la superficie
ocular era macroscópicamente notoria. En el mundo
grecolatino, tanto Galeno como Pablo de Egida
describieron la convergencia de xeroftalmía con reuma.
En 1883, Fisher asoció queratopatía filamentosa con
artritis deformante
En 1893, Fraser presentó un caso de sequedad de nariz,
ojos y boca
En 1892, Mikulics detalló un cuadro de hinchazón simétrica y
simultánea de las glándulas lacrimales y salivales
En 1925, Gougerot publicó la combinación sindrómica de
sequedad ocular, bucal y vaginal
En 1927, Houwer comunicó 9 casos de queratitis filamentosa
con artritis crónica
En 1930, Henrik Sjögren señaló que la sequedad ocular
concomitaba con la bucal y más tarde, en 1933, posiblemente
con artritis.
Este síndrome de exocrinopatía múltiple, combinado o no con
artritis reumatoide, comenzó a ser reconocido como síndrome de
Sjögren (SS), Gougerot-Sjögren , Gougerot – Houwer-Sjögren o
Mikulics –Sjögren, cuya frecuente asociación a ciertos antígenos
HLA y su coexistencia con determinados autoanticuerpos se
pusieron de relieve en la década de los 70
En 1951, Rothman et al lo asociaron a linfoblastomas malignos
En 1977, Escande introdujo el término linfoexocrino para la
sequedad ocular asociada a conectivopatías
En 1978, Frost Larsen propuso considerar como:
* SS primario (SS1) : Cuando a las manifestaciones
exocrinas típicas no se añade
una u otra conectivopatía
auto inmune
* SS secundario (SS2) : Cuando sí se añade.
En 1984, Tala identificó dicho proceso como una exocrinopatía
autoinmune por la infiltración linfoidea de las glándulas de
secreción externa.
Los signos de sequedad ocular han recibido diversas
denominaciones, entre ellas:
Queratitis filamentosa (Leber, 1882)
Queratitis Sicca-Duke (Elder, 1930)
 KCS-Sjögren (1933)
Ojo seco de Roeth (1950)
La clasificación del ojo seco es amplia y se relaciona con 3
elementos básicos:
 la gravedad de las lesiones oculares
 el subsistema glandular y de superficie ocular afectado
 la causa.
MOTIVACION
El cuadro grave ocular que padecen estos pacientes y que
pueden llegar a la invalidez visual.
Las dificultades actuales en el tratamiento tradicional de
estos pacientes en el nivel mundial que incluye alergia y daño de
las células corneales por los preservos de los colirios.
Los colirios que se ofertan no aportan en ninguna medida los
componentes naturales de las lágrimas que participan en la
inmunidad de la conjuntiva, lo que posee una mayor
importancia en países tropicales, si se tienen en cuenta el clima
temperatura y humedad relativa que favorecen el crecimiento de
gérmenes patógenos desprovistos de inmunidad local.
Los costos económicos ya que las terapéuticas tradicionales
son de un alto costo.
El incremento en la incidencia de la entidad en el nivel
mundial motivado, fundamentalmente, por el envejecimiento de
la población y el aumento de en las enfermedades de origen
infeccioso.
Los síntomas de sequedad ocular son comunes en las consultas
de oftalmología, asociados a factores ambientales o personales
incluso a ambos.
¿ Qué es el ojo seco ?
Es un desorden de la película lagrimal debida a la deficiencia o a
la excesiva evaporación lagrimal que causa un daño a la
superficie ocular interpalpebral y que se asocia a síntomas de
incomodidad
Como síntoma es la sensación subjetiva de carencia de lágrimas;
como signo, la manifestación clínica objetiva de ausencia de
lágrimas en la película lagrimal; como afección, el cuadro mórbido
dado por falta de secreción de lágrimas; y como síndrome, la
presencia de características fenotípicas y clínicas muy variadas,
que dañan diversas partes del cuerpo.
El elemento más llamativo es la sequedad ocular
Ojo seco o keratoconjuntivitis sicca (KCS)
Es la denominación que describe varias enfermedades
clínicas; todas ellas tienen en común la alteración de la
película lagrimal preocular que causa una enfermedad de la
superficie ocular.
Quedan alterados el volumen de lágrimas, su composición y
otros factores hidrodinámicos.
Deficiencias en una o varias de las tres capas de la película
lagrimal conllevan una inestabilidad lagrimal que es
necesario identificar para aplicar la terapia más adecuada
según el estado específico de la deficiencia lagrimal.
La determinación de la prevalencia real de ojo seco y su
tratamiento adecuado dependen de un correcto diagnóstico de la
patología.
Existen varios métodos subjetivos de estudio y tests diagnósticos
objetivos que se utilizan clínicamente para medir la integridad y
estabilidad de la película lagrimal preocular.
La eficacia de estas técnicas queda mermada por la ausencia de
criterios universalmente aceptados para definir cada tipo de ojo
seco así como por la falta de correlación entre los tests
diagnósticos, los síntomas observados y las patologías mismas
Varios estudios sobre la prevalencia de ojo seco se basan
únicamente en la información disponible sobre los síntomas a
la hora de definir la patología.
Sería adecuado diagnosticar el ojo seco basándose en los
síntomas , ya que la patología raramente avanza hasta una
fase en la que la superficie ocular resulte dañada sin haber
aparecido previamente algún síntoma.
Sin embargo, otros estudios alegan que un análisis de los
síntomas sin más no es suficiente para un diagnóstico
diferencial de ojo seco: los pacientes con diferentes tipos de
patología de la película lagrimal presentan síntomas de
irritación ocular mientras los mismos síntomas se presentan a
menudo en pacientes con distintos tipos de ojo seco.
La poca correlación entre los síntomas de ojo seco y los signos
objetivos ha sido frecuentemente objeto de estudio.
1. Los síntomas pueden producirse antes que los signos.
2. El ojo seco es una patología heterogénea que tiene varias
etiologías y patofisiologías: distintos tests objetivos analizan
distintos aspectos de la fisiología lagrimal.
3. Los síntomas de ojo seco no son exclusivos de una patología
específica, sin embargo un único test objetivo para detectar ojo
seco tiene poco valor sin una evaluación de los síntomas.
4. La sensitividad y especificidad de todos los tests para
detectar ojo seco varían según las características y los sesgos
de la población estudiada.
5. El sistema lagrimal es altamente volátil y sus componentes
son interdependientes, la toma de medidas de la fisiología
lagrimal más idónea sería «simultánea» (es decir, todas las
medidas se deberían hacer en el mismo momento), lo que es
evidentemente imposible.
6. Muchas de las pruebas objetivas de la fisiología lagrimal
son, en un grado u otro, invasivas, puede ser que la toma de
una medida afecte a otra posterior y hay que tener cuidado
al decidir el orden de realización de las determinaciones
El cuadro clínico de un ojo seco debe ser establecido sobre
tres parámetros:
1. La gravedad de las lesiones oculares
2. El subsistema glandular y de superficie ocular afectado,
3. La etiología del caso.
Estos 3 parámetros sirven para elaborar dos conocimientos
importantes:
El Diagnóstico y el Tratamiento.
CLASIFICACION DE OJO SECO
A - POR GRAVEDAD
GRADO 1: OJO SECO LEVE
GRADO 2: OJO SECO MEDIO
GRADO 3: OJO SECO SEVERO
B. CLASIFICACIÓN POR SUBSISTEMA AFECTADO
1. OJO SECO POR DÉFICIT GLANDULAR
a. Ojo seco acuodeficiente
b. Ojo seco mucindeficiente
c. Ojo seco lipodeficiente
2. OJO SECO TANTÁLICO
2a. Ojo seco epiteliopático
2b. Ojo seco incongruente párpado-globo
C. CLASIFICACIÓN POR LA ETIOLOGÍA
Sindrome de Sjogren primario
Sindrome de Sjogren secundario
Exocrinipatias Inmunitarias no
Sjogren
Enfermedades ampollosas
Hormonales
Farmacologicas y toxicas
Infecciosas e Inflamatorias
Deficits Nutricionales
Destruccion Glandular
Malformaciones
Congenitas
Ambientales
Epiteliopatias Tantalicas
Incongruencia Globo/parpado
Los conocimientos recientes muestran que la
inflamación de la superficie ocular juega un
papel fundamental en la etiología de los signos
y síntomas del ojo seco
En sujetos con ojo seco tratados con el agente
inmunomodulador ciclosporina A, se produce
una reducción en el número de linfocitos
conjuntivales activados. El tratamiento con
esteroides tópicos produce una mejoría en los
síntomas y signos del paciente
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Exploracion Clinica
 Sintomatologia Ocular ( irritacion, sensacion de cuerpo extraño,
mucosidad filamentosa, escozar, fotofobia, fatiga y pesadez de
parpados
Test Clinicos
 Determinar el estado funcional de la glándula lagrimal, la
estabilidad de la película lagrimal y el estado del gel protector
lagrimal mucínico
- Test Schimer 1 y 2 ( e/n 5 y- 10 mm)
- El tiempo de ruptura lagrimal con fluroresceina ( inferior a 10 seg)
-La tinción de la superficie ocular con Rosa de Bengala (2 triangulos
con su base en el limbo)
* Schirmer 1 con estimulación nasal
Útil para determinar el estado funcional de la glándula lagrimal
* Un test de Schimer 1 patológico (<5 mm humedecidos/5")
+
Test de Schimer 2 patológico
Sugiere una enfermedad de la glándula lagrimal (con mayor frecuencia
producida por una enfermedad autoinmune como el síndrome de Sjogren).
* El taller sobre el ojo seco propuso cuatro tests globales
para detectar ojo seco:
1. Cuestionario validado sobre síntomas.
2. Comprobación de daño de la superficie ocular.
3. Comprobación de la inestabilidad lagrimal.
4. Comprobación de la hiperosmolaridad lagrimal.
* Segunda edición del taller profesional sobre ensayos clínicos de ojo seco
(NEI/industry workshop – Puerto Rico, Noviembre 2004).
DIAGNÓSTICO DE LA SEQUEDAD OCULAR
La 77 reunión de la Asociación para la investigación de la visión y la
Oftalmología (ARVO, siglas de Association for Research in Vision and
Ophthalmology) Fort Lauderdale, Florida, del 1 al 5 de mayo de 2005
Inervación de la córnea
La sensibilidad de la córnea disminuya con el tiempo, afecta a las
sensaciones y los mecanismos de compensación como el lagrimeo
reflejo, el aumento de la producción de mucina y el parpadeo
(Casavani et al 2005).
Tincion Vital
Verde de lisamina para el diagnóstico de la sequedad ocular
Volúmenes de 10 ó 20 ml de verde de lisamina (al 1%), con y sin
la utilización de un filtro barrera rojo para el análisis
Análisis de la película lagrimal precorneal
Prueba del hilo del rojo fenol
El secado del menisco lagrimal antes de la prueba del TRP
(diagnóstico de la sequedad ocular muy sensible y específico.)
Meniscometria Capilar
Nuevo método no invasivo y rápido que utiliza el ‘efecto del
tubo capilar’ para cuantificar la cantidad de lágrimas
acumuladas en el menisco lagrimal
La tomografía de coherencia óptica ( OCT )
OCT graba imágenes de la lágrima sobre la córnea antes y
después de la inoculación de lágrimas artificiales
Interferometría de la capa lipídica lagrimal
El grosor de la capa lipídica lagrimal se ha correlacionado con la
evaporación lagrimal, la estabilidad de la película lagrimal precorneal y
los síntomas de sequedad ocular un grosor de la capa lipídica delgado (•
60
nm)
Cuestionario de sequedad ocular
Molestia/Dolor/Irritación» (71%),
Sequedad» (9%) ,
Afección de la visión» (7%
Marcadores moleculares de la sequedad ocular
Espectrometría de masas y la tecnología de secuenciación de fragmentos
proteicos
Elevados niveles de marcadores antiinflamatorios
Oleamida (Nichols et al 2005), fracciones de fosfatidilcolina oxidada
(Jacob et al 2005) y niveles reducidos de proteínas ricas en prolina
Gelatinasa [metaloproteinasa de la matriz (MMP)-2 y MMP-9]
aumentaba en el fluido lagrimal de los ojos de los pacientes con erosión
corneal recurrente
Anormalidades de la capa lipídica de la película lagrimal precorneal
La ruptura lagrimal se inicia en la capa lipídica (antes de lo
detectado mediante los métodos convencionales de fluoresceína)
Es más corta en los pacientes con sequedad ocular y se inicia con
la condensación lipídica seguida de un rápido adelgazamiento y
la ruptura de la película acuosa
Concentración de mediadores antiinflamatorios específicos en
las lágrimas
Los pacientes con síndrome de Sjögren poseen niveles elevados
de IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a e interferón- G
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
Medidas higienodietéticas:
Evitar las corrientes de aire:
No orientar los ventiladores hacia la cara, evitar ambientes
con aire acondicionado, uso de gafas normales y/o gafas
herméticas
Evitar la sequedad ambiental:
Uso de humidificadores ambientales
Evitar la polución ambiental:
Suprimir las atmósferas con polvo, humo de tabaco, arena,
tierra de campo, etc..
Masaje de los párpados
No solo ayuda a la liberación de la lagrima ya contenida en los
túbulos, ductúbulos y dacriodocos sino que también que estimula
reflejamente la secreción.
Evitar la medicación local irritante.
El tratamiento etiológico del ojo seco se aplica simultáneamente
con el tratamiento medico de la enfermedad.
Tratamiento local o sustitutivo
- Lágrimas artificiales ( colirios o ungüentos
)
- Sustitutivas de las lágrimas (metilcelulosa, la hidroxipropilmetilcelulosa
(lacrisert), alcohol polivinílico)
- Agentes mucolíticos locales:
Acetil cisteína al 15% (Colirio) 3-5 veces al día
Bromexina 0.1 – 0.2 % (Colirio) 3-5 veces al día
- Antinflamatorios e inmunosupresores en tratamiento de crisis aguda
Fluorometalona 4 veces al día
Ciclosporina A 0.5 – 1 – 2% (colirio) 4 veces al día mes y 2 v
Panoprofeno, diclofenac, etc.
- Nutrientes: tienen una acción protectora sobre el epitelio ya
que por un mecanismo antioxidante favorecen el metabolismo
celular.
Colirios vitaminados (Vit A, E, B1, B6, B12 y C)
- Agentes
estimulantes de la secreción lagrimal:
Eledoicina (Eloicín) 0.04% (colirio) 3 veces al día
Drogas antiglaucomatosas: pilocarpina, carbacol.
- Uso de lentes de contactos blandos hidrofílicos con soporte escleral:
Retardo en el tiempo de evaporación de lágrimas, evitar simblefaron y
favorecer la desaparición de los filamentos en las queratitis filamentosas;
precaucion por el elevado potencial para la infección, ulceración y precoz
vascularización , disminuyen la oxigenación y perfusión corneal
- Suero autólogo
Factor de crecimiento epidérmico, TGF-b y vitamina A
- Sustitutos de lágrima que contienen lípidos
Ungüento ocular lipídico (ofloxacino) en el margen del párpado
aumenta el grosor de la capa lipídica de la película lagrimal
precorneal y por lo tanto reduce la evaporación lagrimal
- Rebamipida derivado de la quinolinona
Aumentó significativamente el contenido mucínico de la
membrana y secretor por medio del aumento de la expresión génica
de MUC1 y MUC4
- Tapones puntales
- Estabilizadores de los mastocitos y agentes antiinflamatorios
como terapias
-Inductores de lágrimas:
Andrógenos y gammaglobulinas humanas
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
* Lin PY, Tsai SY, Cheng CY, Liu JH, Chou P, Hsu WM. Prevalence of
dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye
Study. Ophthalmology 2003; 110: 1096-1101.
* Tomlinson A, Thai LC, Doane MG, McFadyen A. Reliability of
measurements of tear physiology. Adv Exp Med Biol 2002; 506: 10971105.
* Araki H, Takamura E, Sinozaki K, Murata M, Nishi K, Hirokawa Y,
Hori S. Th1/Th2 cytokine levels in the tear fluid of patients with Sjogren's
syndrome. Presentado en la 77ª reunión anual de la ARVO en Fort
Lauderdale, Florida, celebrada del 1 al 5 de mayo de 2005
* Bazan H, Esquenazi S, Bui V, He L, Kim H. Topical combination of NGF
and DHA increases corneal nerve regeneration after PRK in rabbits.
Presentado en la 77ª reunión anual de la ARVO en Fort Lauderdale, Florida,
celebrada del 1 al 5 de mayo de 2005.
* Casavani J, Ousler III GW, Wilcox KA, Welch DL, Abelson MB.
A correlation between the signs and symptoms of dry eye and the
duration of dry eye diagnosis. Presentado en la 77ª reunión anual de la
ARVO en Fort Lauderdale, Florida, celebrada del 1 al 5 de mayo de
2005.
* De Paiva CS, Corrales RM, Villareal AL, Farley WJ. Anti-inflammatory
therapy preserves corneal barrier function in experimental murine dry eye.
Presentado en la 77ª reunión anual de la ARVO en Fort Lauderdale,
Florida, celebrada del 1 al 5 de mayo de 2005.
* Dunn JP, Csaky KG, Kim H, Gilger BC, Tremblay M, Monasterio F,
Tansy G, Yuan P, Robinson MR. A novel episcleral cyclosporine implant
for keratoconjunctivitis sicca. Presentado en la 77ª reunión anual de la
ARVO en Fort Lauderdale, Florida, celebrada del 1 al 5 de mayo de 2005.
Descargar

Diapositiva 1