FISIOLOGÍA DE NEUMOPERITONEO
Dra. Marisol Solórzano Vanegas
Medico residente I año.
Cirugía General
Neumoperitoneo



Resultado de instilación de gas en cavidad
peritoneal, habitualmente CO2
Objetivo distender cavidad abdominal,
espacio entre pared anterior y contenido
abdominal
Permite introducción instrumental óptico y
quirúrgico
Instrumental necesario para
neumoperitoneo


Aparato insuflador
automático:
mantenga presión
predeterminada,
introduce volúmenes
necesarios, medición
constante presión
intrabdominal, método
alarmas
Aguja de Veress




Vigilancia
transoperatoria:
Monitor cardíaco
Oxímetro pulso
Capnógrafo
El insuflador en laparoscopia

Tipos de acceso laparoscópico:
–
–
–
Técnica de aguja de Veress
Inserción directa del Trócar
Técnica abierta o de Hasson
Instilación CO2



Flujo inicial de 1 Lt/min, lento. Permite detectar
embolia gaseosa y percutir abdomen en busca
timpanismo y borramiento hepático
Distensión simétrica- porque cuando hay
asimetría sospecha punción inadvertida asa
intestinal
Palpar pared abdominal- buscar crepitación,
colocación superficial de aguja
Instilación CO2




Medición presión abdominal en insuflador– cercana
a cero. Si presión superior 5-6 mmHg colocación
inadecuada
Tracciona hacia arriba la pared, presión disminuye
2mmHg
Realizadas pruebas, velocidad de flujo CO2
aumenta 9 L/min
Hasta 15 mmHg, no exceder 20mmHg evitar
complicaciones cardiorrespiratorias, compresión
diafragmática y vena cava
Parámetros fundamentales
1.
2.
3.
4.
5.
Ausencia de sangre y contenido intestinal al aspirar
Paso fácil de solución al inyectar, que no se
recupera
Verificar que la solución queda en la aguja penetra
libremente en cavidad abdominal al retirar la
jeringa
Presión cercana a 0 al iniciar insuflación
Presión que baja al aplicar tracción en pared
abdominal
Parámetros fundamentales
6.
7.
8.
9.
Timpanismo abdominal generalizado
Borramiento área hepática
Distensión simétrica abdomen
Ausencia crepitación pared abdominal





CO2
O2
Combustión!!
OXIDO NITRICO
AIRE: Irritante peritoneal
HELIO
–
–
–
–
Poco soluble
Alto riesgo de embolismo aéreo.
Contraindicado en insuflación extraperitoneal NEUMOTÓRAX
Mínimas alteraciones fisiológicas: alternativa en pacientes en
que se deba evitar la estimulación simpática: feocromocitoma.
 Absorción
peritoneal mínima
 Efectos fisiológicos mínimos
 Excreción rápida de cualquier gas
absorbido
 Incapacidad para apoyar la combustión
 Efectos mínimos por embolización
intravascular
 Solubilidad sanguínea alta.
Ventajas
 Más
inocuo
 Fácil de adquirir
 Bajo costo
 Fácil manejo
Desventajas
•Irritación
peritoneal
•Dolor
postoperatorio
•Hipercapnia
 Altamente
difusible y soluble en sangre
 Se metaboliza rápidamente por vía
respiratoria
 Pueden inyectarse en sangre hasta 100 ml
por minuto sin que se presenten efectos
metabólicos
 No es muy irritante para el peritoneo y no
favorece la combustión.
 Causa vasodilatación periférica
 La
administración de CO2 hasta una PCO2
de 50 torr.
 Aumenta:
–
–
–
–
Gasto cardíaco
Presión arterial media
Índices de contractilidad miocárdica
Disminuye la resistencia vascular periférica
 La
Hipercapnia estimula SNC al Incrementar
el tono SP
 Irritabilidad miocardica
Arritmias
 Se absorbe desde la cavidad peritoneal y se
excreta por vía pulmonar
 Los
efectos fisiologicos se dividen:
–
Efectos del gas
–
Efectos de presión
 Efectos
–
Absorcion intraperitoneal


–
del gas (CO2)
PCO2
Amortiguadores pH
Compensacion pulmonar
Acidosis
 Efectos
de presión
Presion intraabdominal
ácido carbónico
Efectos fisiológicos, mecánicos y quimicos
 Dependen de la magnitud de aumento de la presion
y del volumen intravascular
 Del estado previo del sistema cardiovascualar del
Px
 Variables cardiovasculares:

–
–
PA
GC


Precarga
Poscarga
•Aumento presión arterial medial (PAM)
•Aumento de la resistencia vascular sistémica
(RVS)
•Cambios de la frecuencia cardiaca (FC)
•Aumento de la presión venosa central (PVC)
•Presión de oclusión aumentada de la arteria
pulmonar
•Disminución del índice cardiaco (IC)
•Aumento de presión de llenado cardiaco
•Modificaciones del eje cardiaco
•Disminución de retorno venoso de los
miembros pélvicos
•Aumento de la presión venosa femoral, con
disminución del flujo venoso
↑ Presión
intraabdominal
↓ Retorno venoso
↑ Presión
intratorácica
↓ Presión transmural AD
Liberación de
vasopresina
↑
Resistenci
a venosa
↑
Resistencia
vascular de
los órganos
abdominales
↑ Resistencia vascular pulmonar
↑ Resistencia
vascular sistémica
↓ Gasto cardiaco
↑ Presión arterial
Mecánicos:
•Aumento de la presión inspiratoria
máxima
•Aumento de la presión intratorácica
•Disminución de la capacidad vital
•Aumento de PaCO2
•Disminución o sin alteración de la PaO2
•Disminución de la Capacidad funcional
residual (CFR) 20%
en la relación ventilación –
perfusión ( V/Q)
 Incremento en el gradiente A-a oxigeno
 Disminución de la complianza e incremento
de la distensibilidad de la pared torácica y de
los pulmones
 Aumento de la presión pleural
 Incremento de la presión venosa central
 Intubación endobronquial
 Incremento
 Regurgitación
 La
posición durante la cirugía
 El aumento de la presión intraabdominal por
el neumoperitoneo que comprime el volumen
residual gástrico y que favorece el paso de
este contenido a través del esfínter
esofágico
 Factores
–
–
–
–
–
–
predisponentes al reflujo gástrico
obesidad
hernia hiatal
diabetes y drogas como atropina y la hioscina
En los pacientes con sospecha de retardo en el
vaciamiento gástrico
metoclopramida 10 mg oral o intravenosa
Además, los bloqueadores H2 son de mucha
utilidad porque aumentan el pH y disminuyen el
volumen residual del estómago
 Disminución
del riego
esplácnico,(compresión mecánica de la
vasculatura mesentérica), dando como
consecuencia una acidosis intramucosa
gástrica.
 La isquemia esplácnica es un factor de
riesgo para la translocación bacteriana a
través de la pared intestinal
 Compresion
de vena Cava
 Reduccion del flujo sanguineo venoso
 Trendelemburg inversa
 TVP por estasis venosa en MI
 La
insuflación CO2 aumenta la diseminación
e implantación tumoral.
 Por
las alteraciones de la inmunidad
intraperitoneal, cambios en la función de la
célula T, y factores mecánicos originan las
metástasis en el sitio del orificio
 PIA
PIC

PRESION VENOSA
VENAS
YUGULARES
RETORNO VENOSO DEL SNC

PRESION VENA LUMBARES QUE
PRESION EN LCR
ESPACIO
INTRACRENEAL
 CO2
PCO2
CEREBRAL
VASODILATACION
↓
FS Renal: -↓PPR
↓FG
( PIA >20mmHg
↑ RV Renales >
500% )
-↑ ADH Tambien por aumento
de PIC ↓Diuresis
↑
PIO
cuidado en Glaucoma.
 La
disminución del flujo venoso de las
extremidades inferiores
 Mayor
riesgo de trombosis venosa profunda,
que se exacerba con el semifowler y la PIA
alta
La adición del neumoperitoneo en un útero
grávido, origina una fisiología pulmonar
restrictiva mas intensa:
–
–
–
–
Limita la expansión del diafragma, con un incremento
mayor de las vías respiratorias, disminución de
capacidad funcional residual.
Aumento del desequilibrio V/Q.
Incremento del gradiente alveolo arterial de oxigeno.
Aumento de la presión pleural.
 Vigilancia
perioperatoria de los gases en
sangre arterial maternos
 Vigilancia
 El
fetal y uterina.
tercer trimestre - mayor incidencia de
trabajo de parto prematuro
Complicaciones Insuflación





Retención con disminución del pH
Hipoxemia
Arritmias
Dolor de hombro
Disección mediastinal y escrotal
Complicaciones por aguja insuflación




Colocación espacio preperitoneal
Dióxido de carbono en epiplón o mesenterio
Lesión estructuras intrabdominales
Penetración a retroperitoneo
Complicaciones por trócar




Lesión estructuras intraabdominales
Lesión estructuras retroperitoneales
Lesión arterias de pared abdominal
Hernias de la pared





Dr. Alejandro Weber S.; Dr. Jorge Cueto G.; Dr. Fernando Serrano B.;
Ciudad de México – México, Tecnica del neumoperitoneo.
Jorge Cervante; José Felix Patiño; Cirugía laparoscópica y
toracoscópica; McGraw- Hill Interamericana
Sabiston, Tratado de patologia quirurgica, Ed 16, TomoI, Cap 18
Girish P. Joshi MB BS MD FFARCSI; Anestesia para cirugía
laparoscópica; Canadian Journal of Anesthesia 2002;49:R1-R5
Operatives techniques in general surgery: Laparoscopic Surgery, vol
7; Num 1
MUCHAS GRACIAS
MUCHAS GRACIAS!!!
Descargar

Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Davila