Dra. Luz Imelda Barrera J.
Neumología
Medicina Interna
“El Asma es la más común y potencialmente
la más grave condición médica, que complica
el embarazo en el 4 a 8% de las mujeres
Embarazadas”
Mitchell P. Dombrowski, MD, Michael Schatz, MD
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Prevalencia Población General
4–5%
Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 – 4 %
Complicaciones en el Embarazo 4 -8%
Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000
El asma incontrolada causa una disminución de la
cantidad de Oxígeno, en la sangre de la madre. Como
el feto recibe su oxígeno de la sangre materna, esto
conlleva a una reducción de la cantidad de O2 en la
sangre fetal, que puede afectar su supervivencia y
crecimiento, ya que necesita del suministro constante
de Oxígeno para su desarrollo.
LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE
EL EMBARAZO
Aspectos Maternos.
Posibles Mecanismos
Hipoxia materna
Inflamación materna
Uso de Medicamentos
Tratamiento corticosteroides
Exacerbaciones de asma
Función placentaria alterada
Madre fumadora
Sexo del feto
Pre
Eclampsia
Embarazo
Pre termino
Hemorragia
Uterina
Cesárea
Eur Respir J 2005; 25:731-750
LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE
EL EMBARAZO
Aspectos sobre el feto
Posibles Mecanismos
Hipoxia Materna
Función placentaria alterada
Flujo Sanguíneo Placentario
Madre fumadora
Sexo del feto
Liberación de mediadores
Bioactivos – productos
Inflamatorios de la madre
Parto
Prematuro
Anomalías
Congénitas
Crecimiento
Fetal Pobre
Bajo
Peso
Eur Respir J 2005; 25:731-750
Immunol Allergy Clin, N Am.
26 (2006) 63 - 80
Qué efecto tiene el embarazo en el asma?
• Durante el embarazo ocurren muchos cambios
•
•
fisiológicos, que pueden tener efectos beneficiosos en
el curso del embarazo y otros pueden ser deletéreos e
influir en la gravedad del asma.
Los estudios son de naturaleza subjetiva.
Medidas objetivas como registro diario de síntomas o
cambios en la necesidad de tratamiento. Medir la
función pulmonar con FEM o VEF1
V.E. Murphy, V.L. Clifton, P.G. Gibson
Thorax 2006, 61: 169 - 176
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL ASMA
Embarazo y Asma
Posibles Mecanismos:
Hormonas Maternas
(cortisol, Estradiol, progesterona)
Prostaglandina E, F.N.A
Respuesta de β2
Adrenoreceptores
Alteración de la función
inmune
Empeora
35%
Igual en
33%
Mejora
28%
Eur Respir J 2005; 25:731-750
Factores que mejoran el ASMA
• Progesterona, provoca broncodilatación por ser un potente
•
•
•
•
•
•
•
•
relajante del músculo liso, potencia los receptores B2
adrenérgicos.
Disminución de la Histamina plasmática, por aumento de la
Histaminaza circulante.
El cortisol sérico libre, tiene propiedades antiinflamatorias
Estrógenos y progesterona potencian los B2 Adrenérgicos
provocando broncodilatación
Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la respuesta de
los B2 adrenérgicos. Y tienen propiedades antiinflamatorias.
Prostaglandinas I2, contribuye a la estabilización bronquial.
Prostaglandina E, provoca broncodilatación en las últimas 4
semanas del embarazo.
Factor Natriurético Atrial, induce broncodilatación.
Descenso del feto en las últimas 4 semanas.
Factores que empeoran el ASMA
• Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de cortisol, que
•
•
•
•
•
•
•
•
compite con receptores de glucocorticoides, por progesterona,
aldosterona o desoxicorticosterona
Prostaglandina F2B que provoca broncoconstricción
Disminución de CRF, que ocasiona cierre prematuro de la vía
aérea durante la respiración normal y alteración de la V/Q.
Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
Aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores por
congestión nasal.
Aumento de la predisposición a las infecciones respiratorias
virales y bacterianas durante las exacerbaciones.
Aumento del RGE, que exacerba el asma.
Aumento del Stress.
Elevación del diafragma por expansión del útero en el 2do. y 3er.
Trimestre.
Sabemos que el asma se caracteriza por la inflamación de las vías
respiratorias, con una acumulación anormal de eosinófilos,
linfocitos, mastocitos, macrófagos, células dendríticas, y
miofibroblastos.
Esto conduce a una reducción de diámetro de las vías respiratorias,
causada por la contracción del músculo liso, la congestión
vascular, edema de la pared bronquial, secreciones...
es decir, obstrucción de las vías respiratorias que es parcial o
totalmente reversible.
No embarazo
3er. Trimestre de embarazo
Dombrosky MP. Asthma and Pregnancy.
Obstet Gynecol 2006:108:667-81
Cambios Fisiológicos Normales
Mecánicos
• El diafragma se eleva 4 cms.
• El diámetro transversal de tórax también aumenta 2 cms y la
circunferencia torácica 6 cms.
• Reducción del Volumen de Reserva Espiratorio (VRE)
y el Volumen Residual (VR), especialmente en el 3er. Trimestre.
• Reduce la Capacidad Residual Funcional (CRF) desde un 17% a
25%, sobre todo a partir de la 2da. Mitad del embarazo.
• La Capacidad Pulmonar Total se ha reducido, pero no tiene
importancia clínica.
ATS Board of Directors on March 13, 2009
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
Cambios Fisiológicos Normales
•
•
•
•
El incremento de progesterona durante el embarazo ha sido
asociado con aumento del volumen Tidal o corriente (450 a 600 ml)
resultando en una elevación de la ventilación minuto de
40 a 50%, que es el cambio más significativo en el embarazo.
Leve reducción de la capacidad vital forzada (FVC)
del flujo espiratorio máximo (PEFR) y el volumen espiratorio
forzado en un segundo (VEF1), en embarazo normal
Capacidad de Difusión Normal
Los pacientes con asma por lo general mejoran más del 15% en el
FEV1, FVC, PEFR y durante el tratamiento con broncodilatadores.
ATS Board of Directors on March 13, 2009
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
Cambios Fisiológicos Normales
•
•
•
El consumo de O2 aumenta de 21 a 35% en la fase final del
embarazo
Disnea ocurre en el 60 a 70% de las mujeres embarazadas en el
1ero y 2do trimestre. Esta se cree que es debido al aumento del
volumen tidal, que disminuye la PCO2 arterial y ocasiona un
aumento del esfuerzo respiratorio, que es inducido por
estrógeno y progesterona.
Vía Aérea superior también se afecta por el embarazo, marcada
congestión nasal e hipertrofia de cornetes, en el 22 a 72% de las
embarazadas, generalmente a nivel de la 22 semana de gestación
y mejoran en la 2ª a 4ª semana después del parto
ATS Board of Directors on March 13, 2009
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Clínica y Diagnóstico
• DISNEA, al descanso o con esfuerzos leves. Presente en el 50 a
•
•
70% de las mujeres embarazadas, en el primero y segundo
trimestre. DISNEA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO.
DISNEA, paroxística o persistente. Sibilancias, opresión del
pecho, tos producción de esputo.
El diagnóstico se basa:
Historia de síntomas y Dx. Previo.
Espirometría: VEF1 < 80%
Pruebas Funcionales Respiratorias
• Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg. VEF1
• En el embarazo:
VEF1 < 80% y CVF < 12% de lo normal = Riesgo de
parto prematuro y bajo peso al nacer.
(menor de 32 semanas y menor de 2,500 grs.)
• Mejoría del VEF1 al administrar Salbutamol confirman
el diagnóstico de Asma Bronquial
CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN SU SEVERIDAD
(NAEPP2006)
ASMA
SINTOMAS DIURNOS
SINTOMAS
NOCTURNOS
FLUJO PICO
FEP o VEF1
LEVE
INTERMITENTE
< 2 Veces/semana
< 2 veces / mes
80% del valor normal
Variabilidad >20
LEVE
PERSISTENTE
> 2 veces/semana
No diario
> 2 veces / mes
80 % del valor normal o
más.
Variabilidad 20 – 30%
MODERADA
PERSISTENTE
Síntomas Diarios
> 1 vez / semana
>60% del valor normal
y < 80%
Variabilidad > 30%
Medicamentos diarios
ASMA SEVERA
Síntomas continuos
Exacerbaciones
frecuentes
Síntomas frecuentes
60 % del normal o
menos
Variabilidad > 30%
Uso regular esteroides
National Asthma Education Program
Obst. Y Ginecol 108: Sept. 2006
NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN MUJERES
EMBARAZADAS
Variable
Frecuencia de Síntomas
Frecuencia de Síntomas
Nocturnos
Limitación de sus
actividades
Uso de B2 de corta
acción por Síntomas
FEV1 o FEP
(% del predicho)
Exacerbaciones que
requieren esteroides
sistémicos.
Controlada
≤ 2 días / semana
≤ 2 veces / mes
Ninguna
≤ 2 días / semana
> 80
0 – 1 en los 12 meses
Pasados.
Parcialmente
Controlada
No controlada
> 2 días / semana
Síntomas durante el
día
1 – 3 veces/ mes
Alguna
≥ 4 veces / semana
Limitación severa de
sus actividades
> 2 días / semana
60 – 80 %
Varias veces / día
< 60 %
≥ 2 en los pasados 12 meses.
Datos de National Asthma Educatión and Prevention Program
N. Engl. J MED 360:18. April 30, 2009.
TRATAMIENTO
Cuatro Pilares Fundamentales
• Medición objetiva de la Función Pulmonar.
• Educación a la paciente.
• Control de los Factores de Riesgo o Factores
•
Desencadenantes.
Terapia Farmacológica
Educación a la paciente
• Educar sobre la relación del asma y embarazo
• Seguridad del Tratamiento: seguridad de los
•
•
•
medicamentos, sobre todo de los corticosteroides
inhalados.
Técnicas y uso de los inhaladores
Beneficios del uso de los medicamentos, para lograr
una mayor adherencia al tratamiento.
Daño que provoca el cigarro al feto.
Educación a la paciente
• Control potencial de Factores Desencadenantes
• Control de Factores ambientales – alergenos
• Manejo apropiado de co-morbilidades
•
•
(Rinitis, Sinusitis, Reflujo Gastroesofágico)
Como reconocer las exacerbaciones severas y cuando
asistir al servicio de emergencia.
Plan de Acción: Esquema de tratamiento de
mantenimiento y dosis de la terapia de rescate al
presentarse los síntomas. Cómo y cuando iniciarla
¿Los medicamentos para el asma le
provocan daño al feto?
• Los estudios y las observaciones de cientos de mujeres
•
embarazadas con asma, han demostrado que la mayoría de los
medicamentos inhalados, pueden ser utilizados durante el
embarazo.
El riesgo de asma incontrolada parece ser mayor, que el riesgo de
los medicamentos necesarios para el control del asma. Sin
embargo los medicamentos por vía oral, deben evitarse a menos
que sean necesarios para controlar los síntomas.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE
ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA)
CLASE
A
B
C
D
CARACTERISTICA
FARMACO
RECOMENDACION
Medicamentos con seguridad
demostrada en estudios clínicos con
grupo testigo
Agonistas
B2 Inhalados
Seguros
Medicamentos no sometidos a
investigación rigurosa, pero que han
estado lejos de tener efectos adversos
en estudios con animales y humanos.
Br. Ipratropiun
Crom. de Sodio
Terbutalina
Montelukast
Zafirlukast
Budesonida
Seguro
Medicamentos que hayan mostrado
efectos adversos en fetos de animales
sanos, pero todavía no en humanos
Teofilina
Prednisona
Beclometazona
Budesonida
Fluticasona
Salmeterol /Formoterol
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguros
Medicamentos que han mostrado
efectos adversos en fetos humanos
Acetato de
Triamcinolona
No debe prescribirse en
Embarazadas.
Seguro
Seguro
Seguro
Medicamentos de Rescate
• B-Agonista de Acción corta. Salbutamol
• Permiten la liberación rápida de los síntomas.
• Seguro su uso en el embarazo.
• Efectos colaterales: taquicardia, hiperglucemia,
hipokalemia, nerviosismo y temblor en la madre y en
el recién nacido expuesto.
Inmunol Allergy Clin N Am
26 (2006) 9 - 102
Medicamentos Controladores
Corticosteroides Inhalados y Orales
• Corticosteroides Inhalados reducen los síntomas y las
•
•
•
exacerbaciones, mejoran la función pulmonar.
Es el tratamiento de preferencia para el manejo a largo plazo del
asma persistente tanto en exacerbaciones como para control.
Corticosteroides Orales en el 1er. Trimestre del embarazo se asocia
con riesgo 3 veces mayor de paladar hendido, parto prematuro,
bajo peso al nacer y preeclampsia.
Dosis actual: Metilprednisolona 120 a 180 mgs/gr., en 3 o 4 dosis.
Hasta dosis de 60 a 80 mgs./Kg.
Inmunol Allergy Clin N Am
26 (2006) 9 - 102
N Eng J MED 360:18. April 30, 2009
New Guidelines Issued for Management of Asthma During Pregnancy
Medscape. Medical News. 03/08/2009
Inmunol Allergy Clin N Am
26 (2006) 9 - 102
Medicamentos Controladores
B2 Agonistas de Larga Acción
• La evidencia de eficacia de estas drogas durante el
•
•
embarazo, se ha extrapolado de los estudios que se han
realizado en no embarazadas.
Salmeterol y Formoterol, tienen vida media de 12
horas.
Efectos colaterales ocurren con altas dosis y son
temblor, taquicardia.
Inmunol Allergy Clin N Am.
26 (2006) 9 - 102
Anticolinergicos
• El Bromuro de Ipratropiun
• El mecanismo de acción es a través de la inhibición de
la contracción colinérgica del músculo liso bronquial y
la reducción de la secreción de las glándulas sub
mucosas.
Teofilina
• Debe considerarse como una terapia alternativa para pacientes
•
•
•
•
•
con asma leve persistente.
Como terapia coadyuvante en asma moderada y severa.
Efectos secundarios: insomnio, palpitaciones y nausea.
Efectos Tóxicos: Sintomas gastrointestinales, arritmias cardíacas y
convulsiones.
Niveles en sangre: 5 a 12 mcgs/ml
Dosis recomendada: 6 mgs/Kg. Seguida de dosis de
mantenimiento de 0.5 mg/Kg/hora
Inmunol Allergy Clin N Am
26 (2006) 9 - 102
Moderadores de los Leucotrienos
• Metabolito del Acido Araquidónico
• Disminuye el broncoespasmo y la secreción mucosa e
•
•
•
incrementa la permeabilidad vascular.
Bloquea la broncoconstricción provocada por la
aspirina.
Tx. alternativo en asma leve persistente
Tx. adyuvante en asma moderada y severa persistente.
Terapia Farmacológica
•
•
•
•
•
•
•
“EVITAR EPISODIOS DE HIPOXIA EN LA MADRE, PARA
MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACION DEL FETO”
Control de síntomas diurnos o nocturnos.
Mantenerse sin limitación de sus actividades.
Prevenir exacerbaciones
No visitas a Emergencia y Hospitalizaciones.
No uso o uso mínimo de B2 agonistas de acción corta.
Mantener función pulmonar normal o muy cerca de lo normal.
Un mínimo o ningún efecto adverso de los medicamentos.
TERAPIA ESCALONADA
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Educación de Asma Control Ambiental
Medicamento de
rescate SABA PRN
Opciones de
Controladores
Medicamento de rescate SABA PRN
Seleccionar
Uno
Seleccionar Uno
Agregar uno o
mas
Agregar uno o
ambos
CSI dosis
Bajas (A)
CSI dosis Bajas + LABA
(A)
CSI dosis
Mediana o Alta +
LABA (A)
CS Oral (dosis mas
baja)(D)
AntiLeucotrienos
(A)
CSI dosis Mediana o
Alta (A)
+ AL (A)
Anti-IgE (A)
CSI dosis baja + AL (A)
+Teofilina de Lib.
Prolong (B)
CSI dosis baja +
Teofilina (B)
TERAPIA ESCALONADA EN EMBARAZO
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Educación de Asma Control Ambiental
Medicamento de
rescate SABA
PRN
Medicamento de rescate SABA PRN
Seleccionar
Uno
Opciones de
Controladores
The American Thoracic
Society (ATS)
European Respiratory
Society (ERS)
01/07/2009
National Asthma
Education and Prevention
Program
Guías de ACOG
CSI dosis
Bajas (B)
AntiLeucotrienos
(C)
Cromoglicato
(B)
Teofilina
(C)
Seleccionar Uno
Agregar uno o
mas
CSI dosis
Medias (C)
CSI dosis
Mediana +
LABA
(B – C)
CSI dosis Bajas
+LABA, LTRA o
Teofilina
CSI dosis
Media + LTRA
o Teofilina
Agregar uno o
ambos
CSI altas dosis +
LABA
CSI altas dosis +
LABA +
anticolinérgicos
y CS Oral
DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO
DOSIS
Albuterol MDI
2 – 8 inhalaciones según sea necesario
Salmeterol MDI
2 Inhalaciones BID
Fluticasona y Salmeterol DPI
1 inhalación dos veces al día, la dosis depende de
la severidad del asma
Montelukast
10 mgs. 1 tableta por la noche
Zafirlukast
20 mgs. 2 veces al día
Prednisona
20 – 60 mgs./día para síntomas activos
Teofilina
10 mgs./día oral, niveles en suero de 5-12
mcgrs/ml.
Ipratropiun
MDI
Nebulizado
Cromolyn MDI
N Eng J MED 360:18, April 30, 2009
New Guidelines Issued for Management of
Asthma during Pregnancy
Medscape Medical News 03/08/2009
4 -8 Inhalaciones si es necesario
3 ml (0.5 mg) cada 30 min. X 3dosis, luego
Cada 2 – 4 hrs. Si necesario
2 – 4 Inhalaciones 3 o 4 veces al día.
CONCLUSIONES
• El asma es un enfermedad frecuente durante el embarazo
• El asma leve y moderada se asocian con un excelente pronóstico
•
•
materno y perinatal, especialmente cuando se logra el control con
un tratamiento apropiado y a tiempo.
Los episodios de asma severa y poco controlada se han asociado
con aumento del riesgo de parto prematuro, parto por cesarea,
preeclampsia y retraso del crecimiento .
Los episodios de asma severa pueden resultar en aumento de la
morbilidad y mortalidad materna y fetal
CONCLUSIONES
• El manejo optimo del asma durante el embarazo incluye la
•
•
•
evaluación objetiva de la función pulmonar, evitar la exposición a
factores de riesgo, educación al paciente y terapia farmacológica
individualizada para mantener normal la función respiratoria.
Espirometría es el método ideal para medir la función pulmonar,
sin embargo el flujo pico es adecuado.
El objetivo principal del tratamiento del asma es mantener una
adecuada oxigenación fetal, previniendo los episodios de hipoxia
de la madre.
Es seguro para la embarazada, ser tratada con medicamentos para
el asma cuando tiene síntomas y exacerbaciones.
“Nacimos no solamente
para nosotros”
SENECA
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ASMA Y EMBARAZO - LIGA DEL PULMON | Guatemala,