I Jornada Técnica de Primavera. AEGRIS
Madrid 12 de mayo 2005
PERDIDA DE OPORTUNIDAD
EN EL CANCER DE MAMA
1
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
(Dr. J. Hernández)
Unidad de Gestión de Riesgos Clínicos
Complejo Hospitalario de Ciudad Real
1
CANCER DE MAMA
• El cáncer de mama representa el 32% de los
cánceres diagnosticados en la mujer
• La incidencia del cáncer de mama en España
es de 47 mujeres por cada 100.000
• 15.000 nuevos casos anuales
• La mortalidad ha disminuido a lo largo de la
última década sobre todo gracias a los
programas de detección precoz, la posibilidad
de realizar mejores diagnósticos antes y la
evolución en los tratamientos
¿QUE ES EL CANCER DE MAMA?
La mama está formada por
células de distinto origen.
El DNA controla el
crecimiento de la célula.
Si el DNA cambia o muta se
produce un descontrol del
crecimiento de las células
originando el cáncer
La mutación del DNA de
la célula la hace crecer
fuera de control
Duplicación celular
PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL
CANCER DE MAMA
• La velocidad con la que crecen las células
cancerosas se denomina “tiempo de duplicación”
• Si el tiempo de duplicación es 1 mes y el cáncer
comienza con una célula, al mes hay dos células, a
los dos meses 4 y a los 3 meses 8 células
• El cáncer de mama mas pequeño que se puede
detectar tiene 100.000.000 células por lo que la
primera célula se transformó 7 años antes
• El tiempo de duplicación varia de paciente en
paciente
PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL
CANCER DE MAMA
Las células cancerígenas,
según avanza la enfermedad,
en cuanto pueden pasan a los
conductos linfáticos y se
desplazan a la axila
Cuando está mas avanzada
pasan a la sangre y producen
metástasis en otros
sitios…pulmón, hígado,
hueso….
Nivel III
Nivel II
Nivel I
¿PORQUE SE PRODUCE EL CANCER DE MAMA?
• NO SE SABE EN EL 90% DE LOS CASOS (CA MAMA
ESPORADICO)
• En un 5 – 10 % de los casos el cáncer es heredado porque el
DNA que forma los genes es defectuoso (CA MAMA
HEREDITARIO)
• Los genes defectuosos mas comunes son los BRCA1 y
BRCA2…si se está en posesión de estos genes las posibilidad
de desarrollar un cáncer es cercana al 80%. Necesitan
seguimiento frecuente
• Muchas familias tienen una o dos personas con cáncer de
mama pero en estos casos es raro que exista una mutación. Se
debería comenzar la detección precoz antes…..(CA MAMA
FAMILIAR)
¿PORQUE SE PRODUCE EL CANCER DE MAMA?
•
•
•
•
•
•
•
Cuanto antes comienza la regla…
Cuanto mas tarde llega la menopausia…
Cuanto mas se ha tardado en tener hijos….
Dietas con grasa….
Utilización de AO
Tratamiento hormonal sustitutivo
Tipo de vida…stress…tabaco….
Todo en teoría puede contribuir al desarrollo
del cáncer de mama pero su efecto es muy
pequeño y transformar los hábitos no va a
producir un resultado muy diferente……..
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
• Es difícil determinar el retraso necesario para
originar una lesión irreversible a la paciente con
pérdida de supervivencia
• Parece claro que la agresividad del tumor y su
tendencia a producir metástasis se incrementa con el
tiempo (Heimann et al 1998)
• Cuanto mayor es el tumor...menor es la
supervivencia
• La aparición de metástasis está influenciada por el
tamaño del tumor...2.5 meses pueden suponer el paso
de un tumor T1 (< 2 cm) a T2 (2-5 cm) (Diez
Caballero et al 1997)
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
• Otros estudios muestran que el tamaño del tumor
no es importante ya que el factor predictivo esencial
es la afectacción ganglionar axilar (Reintgen et al
1993)
• Algunos trabajos muestran que es necesario el paso
de muchos años hasta que un tumor se convierta en
detectable...lo que cuestiona el término “detección
precoz” (Friberg et al 1997)
•En 1999 Richards publicó una revisión sistemática
de 102.000 pacientes y determinó que las pacientes
con un retraso entre 3 y 6 meses tienen peor
pronóstico que aquellas con un retraso de 3 meses
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
La pérdida de oportunidad se
podrá determinar si existen pruebas
previas de la presencia del tumor
no diagnosticado…Y TAMBIEN
SE PODRA DEFENDER
CUANDO LAS COSAS SE HAN
HECHO BIEN
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
Supervivencia 5 años
• ESTADIO I
• ESTADIO II
• ESTADIO III
• ESTADIO IV
82 – 94%
47 – 74%
7 – 70%
0 – 10%
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
1. ORIGINADA POR LA
PACIENTE
2. ORIGINADA POR EL
SISTEMA SANITARIO
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
• RETRASO DEL PACIENTE
• Entre un 20 – 30% de las pacientes tardan
mas de 3 meses en acudir al médico desde el
momento en el que se detectan los síntomas,
presentando estas un peor pronóstico que el
resto (Richards et al 1999)
• Factores: Edad, socioeconómicos
geográficos, mala información, percepción
de la imagen corporal, negación de la
situación, hipocondría, cancerofobia...
RETRASO EN EL DIAGNOSTICO
60
50
40
30
20
10
Std. Dev = 157.92
Mean = 104.7
N = 89.00
0
0.0
100.0
Sympto-GP
200.0
300.0
400.0
500.0
600.0
700.0
DIAS
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL INICIO DE LOS
SINTOMAS Y LA PRIMERA VISITA A A.P.
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
• RETRASO DEL PACIENTE
• Solo el 71% e de la población española
querría saber su diagnóstico si este es de
cáncer
• Solo el 19% querría que se le dijera a sus
familiares en caso de que estos estuvieran
afectados. (Estape et al 1992)
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
• RETRASO DEL SISTEMA SANITARIO
• Entre el 6 – 16% de las mujeres con cáncer
de mama sufren un retraso diagnóstico
ocasionado por el sistema sanitario
(Goodson III et al 2002)
• Esas cifras no han variado en los últimos
10 años (Jenner et al 2000)
• El tiempo de retraso es menor que el
originado por el paciente (Sainsbury et al
1999)
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
• RETRASO DEL SISTEMA SANITARIO
• El retraso en el diagnóstico de cáncer de
mama es la causa mas frecuente de demanda
por negligencia (Tartter et al 1999)
• Se produce una demanda cuando la
paciente descubre que ha habido un retraso
“no razonable” hasta llegar al diagnóstico de
su enfermedad por parte de las personas
responsables de su cuidado ( Brenner et al
1996)
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE
MAMA
• RETRASO DEL SISTEMA SANITARIO
• En ocasiones la demanda se producen porque las
pacientes tienen expectativas no realistas sobre la
efectividad de los actuales sistemas para detectar
el cáncer de mama (Lannin et al 1994).... Entre el
5 – 15% de los cánceres de mama no se ven en las
mamografías...
• Estas demandas en mas de un 50% de los casos
afectan a mas de un especialista (Brenner et al
1993)
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE MAMA
• RETRASO DEL SISTEMA SANITARIO
• Menos del 0.6% de los cánceres diagnosticados
originan un retraso que provoca una demanda.
Estos casos tienen dos factores en común:
• Son pacientes jóvenes
• Su mortalidad es mayor que la de la gente de
su edad
• Un 6% de las reclamaciones al INSALUD (19951999) están relacionadas con un retraso en el
diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE MAMA
• LAS SENTENCIAS PARECEN
ESTABLECER EL LIMITE DE 6
MESES PARA CONSIDERAR EL
RETRASO DIAGNOSTICO COMO
NEGLIGENTE (Kern 1992)
•Otros jurados han considerado que la
pérdida de un 2% de la supervivencia es
SUFICIENTE para considerar el retraso
como negligente (Kern 1992)
RETRASO > 6 semanas
•Todas las partes del sistema son responsables del retraso
•
RETRASO DEL PACIENTE
35 %
•
RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO
1. RETRASO DEL PDPCM
13.6 %
2. MALA ORGANIZACIÓN DEL SS
11.7 %
3. RETRASO DESDE AP
9.5 %
4. RETRASO POR ESPECIALISTAS
4.1 RADIOLOGO
1.3%
4.2 ANATOMOPATOLOGO
5.5 %
4.3 GINECOLOGO
12 %
4.4 CIRUJANO
6.7 %
•
RETRASO EN EL TTO
4%
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE MAMA
• RETRASO DEL CIRUJANO
• Diagnosticar un nódulo como benigno sin
evidencia histológica
• Mal seguimiento de pacientes en casos dudosos
• Excesivo número de cirujanos en las Unidades
de Mama...algunos no motivados
• Falta de información en la historia
clínica…ausencia de transcripción de todas las
pruebas realizadas a las pacientes…pérdida de
pruebas..repetición de las mismas
• No seguimiento de los protocolos consensuados
LA PERDIDA DE OPORTUNIDAD EN EL CANCER DE MAMA
CONCLUSIONES
1. LOS 6 MESES PARECEN SER LA FECHA CLAVE PARA LA
CONSIDERACIÓN DE UN RETRASO COMO NEGLIGENTE
2. LAS CLASIFICACIONES SON BASICAS PARA ESTABLECER
LA IMPORTANCIA DE LOS RETRASOS SI EXISTEN
PRUEBAS DE LOS MISMOS…
3. EXISTE LA NECESIDAD DE CONTINUAR EDUCANDO A LA
SOCIEDAD PARA QUE SE PARTICIPE EN LOS PDPCM
4. CREACION DE UNIDADES DE MAMA RECONOCIDAS POR
LAS DISTINTAS SOCIEDADES CIENTIFICAS QUE
UTILIZEN PROTOCOLOS CONSENSUADOS
5. HISTORIAS CLINICAS ORDENADAS CON TODAS LAS
PRUEBAS TRANSCRITAS EN LAS MISMAS
6. EL FUTURO OBLIGARA A:
1. CONOCIMIENTOS DE CONSEJO GENETICO
2. OBLIGACION DE UTILIZAR LAS NUEVAS TECNICAS
(GANGLIO CENTINELA)
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