Cáncer de mama
Dr. Patricio Servienti
Servicio de Oncología
Htal. Teodoro Alvarez
Septiembre 2012
El problema
• 27% de los tumores femeninos
• 250000 casos nuevos por año en USA
• 40000 muertes por año
• 2da causa de muerte por cáncer en mujeres en USA
• Causa más común de muerte en mujeres entre 45 y 55 años.
• Por diagnóstico temprano y mejores tratamientos desde 1990
disminución del 2.2% mortalidad específica por año
• Más de 3000000 sobrevivientes en USA
El riesgo en la población general de
desarrollar Cáncer de Mama (CM) a
lo largo de la vida es de un 10 a
12%, (1/8-9).
 75% son casos esporádicos,
 15% son casos familiares,
 5 a 10% son hereditarios.
Factores de riesgo
• Factores hereditarios 5-7%
– BCRA1 gen en cromosoma 17. 56 a 85% de riesgo
de desarrollar cáncer de mama si está mutado
– BCRA2 gen en cromosoma 13. Similar a BCRA1
• Historia familiar
– RR x 3 en familiares en 1er grado con CM
premenopásica
– RR x 1.5 en postmenopáusicas
Factores de riesgo
• Enfermedades proliferativas de la mama
– Hiperplasia ductal atípica (x4)
– CLIS (x8)
• Menarca temprana
• Menopausia tardía
• Ausencia de embarazos o 1er embarazo antes de los
30.
• Terapia de reemplazo hormonal
• Obesidad y dieta rica en grasas
Detección precoz
• Autoexamen controversial
• Mamografía anual desde los 40 a.
– 85% sensibilidad
– Predice hallazgos clínicos hasta en 2 años
• Examen físico es complementario
– Detecta 14-21% de los tumores
• Ecografía
• RMN
Mamografía
RMN
Clasificación BI-RAD
Presentación clínica
• Nódulo, generalmente único, duro-elástico, indoloro.
• Retracción de parte de la piel de la mama.
• Tironeamiento o retracción del pezón.
• Cambios en la coloración o textura de la piel.
• Inflamación de una parte o de toda la mama.
• Descamación del pezón.
• Nódulos duros o duro-elásticos en la axila, por encima o
por debajo de la clavícula.
• Derrame por el pezón de aspecto sanguinolento (rojizo),
infrecuentemente ligado a CM.
Mamografìa
Ecografìa
RMN
Lesión sospechosa
(BIRADS 4 a 5)
Biopsia / Cirugía
Evaluación por patología
Biopsia
 el mammotome,
 PAAF,
 biopsia "core“, "tru-cut” o aguja gruesa,
 biopsia quirúrgica, incisional o escisional),
 biopsia estereotáctica guiada por hilo metálico o alambre.
Datos fundamentales del informe
anatomopatológico
•
•
•
•
•
•
•
Subtipo histológico
Componente invasor vs in situ
Grado histológico
Tamaño tumoral
Márgenes
Invasión angiolinfática
Compromiso ganglionar (evaluados/comprometidos)
• Receptores hormonales
• Ki 67
• Her2
Factores pronósticos en cáncer
temprano
•
•
•
•
•
•
•
•
Tamaño tumoral
Compromiso ganglionar
Grado histológico
Expresión de RE y RP
Expresión de HER2
Invasión linfovascular
Marcadores de proliferación como Ki-67
Estudios genéticos (oncotype, mammaprint)
Estudios iniciales
•
•
•
•
Historia clínica y examen físico
Hemograma, hepatograma
Rx tórax
Ecografía abdominal
• Considerar
–
–
–
–
Centellograma
TAC abdomen y pelvis
PET-TC
RMN
Estadificación
Estadificación 2
Estadio 1
Estadio 2
Cáncer de mama
temprano o
enfermedad
localizada
Estadio 3
Enfermedad
regional
Estadio 4
Enfermedad
diseminada
Objetivos del tratamiento
• Enfermedad temprana
– Erradicar micrometástasis
– Prevenir recurrencia
– Evitar toxicidad innecesaria
• Enfermedad localmente avanzada
– Reducir el tamaño de un tumor inicialmente
irresecable
– Mejorar el control local
– Disminuir el desarrollo de metástasis
– Evaluar respuesta al tratamiento
Objetivos del tratamiento
• Enfermedad avanzada
– Reducir volumen tumoral
• Aliviar síntomas
• Mejorar calidad de vida
• Prolongar sobrevida
– Evitar toxicidad de corto plazo
Pronóstico
• Estadio
– Ganglios
– Tamaño tumoral
• Receptores hormonales
– RH- doble riesgo de recaida a 2 años
• Her2neu
– Peor pronóstico con desarrollo más precoz de
metástasis
• Perfil genético
– Oncotype. Panel de 21 genes.
• Bajo riesgo < 18
• Alto riesgo >30
.
Oncotype: grupos
de riesgo
Paik S et al. JCO 2006;24:3726-3734
©2006 by American Society of Clinical Oncology
Enfoque del paciente
• Tradicionalmente el tamaño tumoral y el compromiso
ganglionar axilar decidían la necesidad de adyuvancia.
• Estudios actuales sugieren que tumores pequeños
pueden requerir tratamiento y algunos con axila positiva
evitar quimioterapia.
• El status Her2neu es un factor pronóstico independiente
en T1 axila negativa y pueden requerir trastuzumab.
• La mayoría de las pacientes RE+, axila positiva
requieren quimioterapia, pero un subgrupo no.
• Datos de perfiles genéticos y biomarcadores son de
ayuda en definir subgrupos dentro de los estadios.
Enfoque actual
• Cáncer de mama es una serie de
enfermedades distintas con diferente
historia natural y opciones terapéuticas
• Estos subgrupos se definen con técnicas
de diagnóstico molecular.
• Desde el punto de vista clínico con
biomarcadores
Subtipos cáncer de mama
Luminal A
Luminal B
Basal-like
Her2+
Inclasificado
CBCS 2006
51%
16%
20%
7%
6%
Subtipos tumorales por IHQ
RE/RP
HER2
CK5-6
EGFR
Ki67
LUMINAL A
+++
-
-
-
<14%
LUMINAL B
++
-
-
-
>14%
LUMINAL HER2
++
+
-
-
HER2
enriquecido
-
+
-
-
Basal like
-
-
TN no basal
-
-
CK5-6 o EGFR +
-
-
(A) Univariate analysis of local relapse–free survival in patients treated with breastconserving therapy reveals significant differences among breast cancer intrinsic subtypes
(log-rank test, P = .00515).
Voduc K D et al. JCO 2010;28:1684-1691
©2010 by American Society of Clinical Oncology
(A) Univariate analysis of local relapse–free survival after mastectomy by breast cancer
subtypes reveals statistically significant differences (log-rank test, P < .001).
Voduc K D et al. JCO 2010;28:1684-1691
©2010 by American Society of Clinical Oncology
Sobrevida a 10 años por subtipos
Luminal A
Luminal B
Luminal/Her2
Her2
Basal like
70%
54.4
46.1
48.1
52.6
Incidencia de metástasis por
subtipo
Incidencia de metástasis por
subtipo y localización
SNC
Hígado
Pulmón
Hueso
Ganglio
LUMINAL A
2.2
7.9
6.7
18.7
4.5
LUMINAL B
4.7
13.8
13.4
30.4
9.6
LUMINAL HER2
7.9
21.3
17.7
30.9
10.5
HER2
enriquecido
14.3
23.3
24.1
30.1
13
Basal like
10.9
9.3
18.5
16.6
17.2
7.2
10.7
12.5
15.1
12.3
TN no basal
Opciones terapéuticas
TRATAMIENTO
LOCORREGIONAL
TRATAMIENTO
SISTEMICO
QUIMIOTERAPIA
CIRUGIA
HORMONOTERAPIA
RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO DIRIGIDO
Tratamiento personalizado
Receptores positivos
LUMINAL A
LUMINAL B
Receptores negativos
HER2+
BASAL
Trastuzumab
Lapatinib
Pertuzumab
Hormonoterapia
EGFR: gefitinib/erlotinib
BRCA: -PARP
C-kit: imatinib
MUCHAS GRACIAS!
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Carcinoma de mama