ASISTENCIA DE ENFERMERIA
EN PACIENTES CON ACV
ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
Principal problema
neurológico en el mundo
Tasa global de mortalidad
del 30%
Tercera causa de muerte
en EEUU
1ª causa responsable de
incapacidad a largo plazo
60,000 personas tienen un
ataque cerebral cada año
De la cifra anterior se
estiman 158,000 muertes
Definición:
Perdida repentina
de la función
cerebral por
interrupción del
aporte
sanguíneo al
encéfalo de
forma no
traumática
ACV
TIPOS DE ACV
CAUSAS DEL ACV
Trombosis:
coagulo de sangre dentro
de un vaso cervical
Embolia:
coagulo de sangre que llega
al cerebro desde otra zona
del cuerpo
Isquemia:
disminución del flujo
sanguíneo a una zona del
encéfalo
Hemorragia cerebral:
rotura de un vaso en el
encéfalo con hemorragia
en el parénquima o en
espacios peri cerebrales
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Alcoholismo
Exceso de peso
Sedentarismo
Hipertensión
arterial
Fibrilación auricular
Enfermedad
cardiaca
Hipercolesterolemi
a
MANIFESTACIONES CLINICAS
Déficit neurológico
Perdida motora:
Hemiparesis,
hemiplejia,
enfermedad de las
moto neuronas
ocasionando
perdida del control
voluntario de los
movimientos
Cont. Manifestaciones clínicas
Deficiencia en la comunicación:
Alteraciones del lenguaje y la
comunicación
-disartria (inteligible)
-disfasia o afásia
-apraxia (incapacidad para ejecutar
un acto aprendido
Cont. Manifestaciones clínicas
Cambios en los niveles de conciencia
- estupor
-confusión
-agitación
-coma
Convulsiones
MEDIOS DE DIAGNOSTICO
Valoración y evaluación neurológica
Tomografía, angiotac
Electroencefalograma
Exámenes de laboratorio
(glicemia.electrolitos,función
hepatica.renal,hematología y gases
arteriales)
Punción lumbar
Cuidados de enfermería
Constante
observación
Monitoreo de
signos vitales
Conservar
adecuada
ventilación y
oxigenación
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Mantener vía área
permeable
Vigilar y reportar
estado de conciencia
Valorar movilización
de los miembros
Llevar estricto control
de signos vitales:
F.C. detectar arritmias
T.A. reportar
hipertensión
Tº control y
prevención de
elevación
Continuación cuidados enfermería ……
Detectar signos de deterioro neurológico, tomar en cuenta la tríada:
-bradicardia
-hipertensión sistólica
-amplia presión del pulso
Mantener un acceso venoso permeable
-miembro superior no afectado
Coordinar actividades con los servicios de apoyo (radiología. lab. Clínico)
Observar, registrar e informar todo cambio:
-neurológico
-signos vitales
- coloración de la piel
-relajación de esfínteres
Conocer y aplicar la escala de Glasgow. Valorando:
- Respuesta motora
- Respuesta verbal
- Apertura ocular
ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR
Espontánea
Ojos abiertos mantenidos
4
A la llamada
Ojos abiertos a la llamada
3
Al dolor
Ojos abiertos al dolor
2
Ausente
Ausencia de respuesta
1
RESPUESTA VERBAL
Orientado
5
Desorientado
Desorientación temporoespacial
4
Habla desordenada o
inapropiada
Mezcla palabras sin relación entre si
3
Ininteligible
Sonidos incomprensibles, gemidos
2
Sin respuesta
Sin emisión de sonidos
1
RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenes
6
Localiza el dolor
Protege el dolor con la mano
5
Retira la extremidad
Retira la extremidad con defensa
imprecisa
4
Flexión anormal
Flexión anormal de la extremidad
afectada: Decortificación
3
Extensión anormal
Extensión patológica: Descerebración
2
No respuesta
Ausencia de respuesta motora
1
Continuación cuidados enfermería ….
Asegurar el correcto y seguro traslado del
paciente a los servicios de apoyo
Llevar el registro estricto del balance
hidroelectrolitico
- Control de diuresis horaria
Aplicar medidas de confort relacionadas con su
inmovilidad
- medidas de seguridad y protección
- mantener alineación corporal
- uso de dispositivos mecánicos
-cambio estricto de posición c/ 2 hs. (evitar el
lado afectado)
- respetar su individualidad
Continuación cuidados de enfermería
Medidas de confort
- propiciar reposo y sueño
- cuidados de piel y
mucosas
- prevenir formación de
escaras
- mantener higiene
corporal
Propiciar un ambiente
tranquilo
- disminuir estímulos
sensoriales
- estimularlo a que este
orientado
- flexibilizar horarios de
visita
- procurar un entorno
agradable
Continua cuidados de enfermería
Acompañar la situación de
crisis del paciente y la
familia y reconocer cuando
brindar ayuda conveniente
- incorporar a la familia
precozmente al
cuidado del paciente
- brindar apoyo y
educación al paciente y
a la familia
- mantener adecuada
relación enfermerafamilia-paciente
apoyándolos
emocionalmente
Continuación cuidados de enfermería
Cuidados importantes
- estimular constantemente el
aprendizaje
permanente
- propiciar el auto cuidado y la
independencia
- demostrar actitud y comunicación
positiva
- establecer códigos para la
comunicación
- evitar reforzar conductas
regresivas
- demostrar paciencia y seguridad en
todos los procedimientos
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