Esqueleto del Carpo y de la Mano
Posición de inmovilización de los
traumatismos de la mano
Fracturas de los Metacarpianos
Desplazamiento de la fractura del cuello
del Metacarpiano
Fractura del cuello del
Metacarpiano
fotos J. Chouteau
Inmovilización en flexión
Osteosíntesis de las fracturas de los
metacarpianos
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Fractura de Benett
Tratamiento de la fractura de Benett
Reducción ortopédica y yeso
Fractura del 1er
metacarpiano
Enclavijado carpo-metacarpiano Enclavijado inter-metacarpiano
Fracturas de la base (Rolando)
Luxación Carpo-metacarpiana
fotos J. Chouteau
Fracturas de las falanges
Fractura de la primera falange:
reducción en flexión
Inmovilización en flexión
Técnica de la bola de yeso de Bonvalet
Osteosíntesis de las Falanges
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Callos viciosos de las falanges
Fracturas epifisiarias de las falanges
Fractura de la base de la falange
distal
Dedo en martillo
Avulsión de la inserción del tendón extensor
Fracturas del margen anterior
Arrancamiento del tendón flexor profundo
Luxacion metacarpo-falángica del
dedo pulgar
Tratamiento de los esguinces
de los dedos
Vainas sinoviales de los tendones flexores
Zonas topográficas de los tendones
1- Extremidad de los dedos
2- Correderas osteofibrosas
3- Parte media
4- Canal carpiano
5- Muñeca
Suturas de tendones
Sutura directa
Pull out
Boton
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Parálisis radial
Sector del nervio radial (verde), nervio mediano (rojo),
nervio cubital (violeta) braquial cutáneo interno (naranja),
músculo cutáneo (amarillo).
Lesiones en las manos, en la poliartritis Reumatoidea
Panadizos
Panadizo de los dedos
Panadizo del pulpejo
Panadizo en botón de camisa
Panadizo sub-ungueal del pulgar
Tratamiento de los panadizos de
los dedos
Incisión de un panadizo del pulpejo - Panadizo sub-ungueal
Vainas de los tendones flexores
Incisiones de los flemones de las
vainas
Flemón de las vainas
Flemones de las celdas de la mano
Flemones de las celdas de la
mano
Espacio de la comisura
Eminencia Tenar
Espacios pre y retro-tendinoso
Incisión de los flemones
Panadizos y flemones
Por
el Dr. Henri MIGAUD
(Lille - Francia)
Recuerdo
• Panadizo = infección de partes blandas de la
mano o de los dedos
• Flemón = Infección que se desarrolla en un
espacio anatómico de la mano o de los dedos:
- Espacios celulares de la mano
- Vainas sinoviales tendinosas
Panadizo del pulgar
+ artritis inter-falángica
Flemón después
de una mordedura
1a comisura
Panadizo en el índice + flemón
Drenaje de flemón medio
Tres preguntas para poder tratar
correctamente la infección:
1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?
2) ¿Cómo se produce esta infección
(naturaleza del germen y elección
antibiótica)?
3) ¿Localización y extensión (indicaciones
terapéuticas)?
1) ¿Porqué ocurre esta infección (terreno)?
• La aparición de un panadizo o un flemón, y
sobre todo a repetición, debe conducir a la
búsqueda del factor predisponente:
•
- Diabetes
- Etilismo
- Toxicomanía
- Sida
- Inmunodepresores / corticoides
2) ¿Cómo se produce esta infección (naturaleza
del germen y elección antibiótica)?
• La penetración de los gérmenes se ve favorecida por un
factor predisponente, y provienen de la flora del paciente.
• 3/4 mono-bacteriana y 1/4 pluri-bacteriana
• Predominio de los estafilococos (65%), estreptococo
(15%), entero bacterias (12%) [E. Coli, Proteus, etc.]
• Gérmenes particulares: telúricos, mordeduras,
inmunodepresión, anaerobios, etc.
3) ¿Localización y extensión (indicaciones
terapéuticas)?
Estadio inflamatorio (reversible)
Estadio de colección (irreversible)
Estadio de difusión (irreversible)
• Condiciona las indicaciones terapéuticas, sobre todo para
el panadizo (no quirúrgico solamente en el estado
reversible).
• Para flemones indicaciones quirúrgicas (no existe la
posibilidad de simple tratamiento médico)
3 - Extension? 3 estados de evolución
infecciosa: Estadio inflamatorio
• Signos inflamatorios locales (rubor, calor,
edema) sin fiebre.
• Dolor espontáneo, pero sin dolores nocturnos
> estadio reversible (espontáneamente o por el
tratamiento), pero en pocas horas puede
evolucionar al estadio siguiente
C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa:
estadio de colección:
• inflamación acentuada, colección de pus
palpable (fluctuación)
• dolor intenso, pulsátil, que no permite dormir
++
• signos regionales: ganglios linfáticos
inflamados (epitrocleares + axilares),
linfangitis
• + signos generales: fiebre de 38° C, raro
Glóbulos blancos
> estadio irreversible de manera
espontánea. Es indispensable la cirugía para
evacuar la colección. De lo contrario, se
pasa al estadio siguiente.
C) Extension? 3 estadios de evolución
infecciosa:
estadio de las complicaciones (difusión):
• La infección se propaga a los
tejidos vecinos
– a la piel: fistulización
– Al hueso (osteítis) = Rx
– A las articulaciones (artritis) =
dolor articular espontáneo y a la
movilización + Rx
– A los tendones y vainas
tendinosas flemón, necrosis del
tendón / infección = déficit
motor
Estas complicaciones deben ser
buscadas ante todo panadizo, en
particular:
1) Flemón (dolor en el fondo de saco
proximal)
2) Artritis y Osteítis (Rx)
3) Tendón (Molestia funcional)
Los flemones de los espacios celulares:
• 6 localizaciones posibles
– Supra-aponeurótica palmar = (1)
callosidad infectada
– Infra-aponeurótica: (2) tenar, (3)
hipotenar, (4) palmar media
– (5) dorsal (difusión rápida, errores de
inyección endovenosa IV)
– (6) comisuras
1
2
3
4
5
> Clínica y evolución similar a los
panadizos (en 3 estadios), pero su
difusión es más rápida (++)
2
Evolución en 5 días de un flemón tenar
El tratamiento de un flemón de los
espacios celulares
1) Urgencia
2) Indicaciones quirúrgicas (drenaje, escisión),
mismo si en apariencia no existe una colección
3) Indicación de antibióticos ++ luego de la toma
de muestras ++
4) Cámara hiperbárica
Los flemones de las vainas sinoviales:
• anatomía de las vainas de
los flexores
- 2 vainas digitocarpianas (I y V)
 dolor en el
pliegue de flexión de la
muñeca
- 3 vainas digitales
(II, III, IV)
 dolor en la base
del dedo / cabeza del
metacarpiano
Diagnóstico del flemón de la vaina en la
fase inicial:
• Dolor espontáneo aumentado a la
compresión del fondo de saco superior.
• Buscar la puerta de entrada (picadura,
panadizo, artritis) y signos regionales o
generales
NB : dolor en el fondo de saco proximal
+ puerta de entrada (incluso picadura
mínima) = flemón debutante
Colección en el flemón de la vaina:
• dolor vivo, pulsátil que no
permite dormir,
• edema,
• Dedo en gancho,
• tentativa de reducción del
gancho o presión en el fondo de
saco proximal  dolor en todo
el trayecto de la vaina.
Evolución de los flemones de las vainas:
• Al principio, sensibilidad
aumentada en la vaina
(hiper-presión + dolor)
• Después, colección de pus
en la vaina (gancho
irreducible).
• Luego, necrosis infecciosa
del tendón y de la vaina.
> Sea cual sea el estadio, el
tratamiento del tendón es
quirúrgico +++
Principios terapéuticos de los flemones y
panadizos:
• 1) Verificar inmunización antitetánica
2) Reeducación precoz (sumergir en baños / soluciones
antisépticas)
3) Tomas bacteriológicas múltiples
Tratamiento de los Panadizos (1):
• Estadio inflamatorio:
- Vigilancia, para indicar a tiempo el tratamiento
quirúrgico, una vez que se produzca la colección
purulenta.
• Estadio de colección = tratamiento quirúrgico
– hospitalización + estudios pre-operatorios
– intervención en quirófano (bajo anestesia general o del plexo
pero jamás anestesia local)
– Garrot, sin banda de Esmarch
Tratamiento de los Panadizos (2):
• Estadio de colección = tratamiento
quirúrgico
– Tomas de muestras para bacteriología (pus
y tejidos infectados)
– Gesto operatorio = Escisión = eliminación
del pus y de los tejidos infectados. Dejar
abierto, cubrir con apósitos grasos.
– Curaciones al día siguiente, alta
hospitalaria si no existe colección residual
Tratamiento de los Panadizos (3):
– Antibióticos: no sistemáticos si la escisión fue
correcta. Pero hay 4 indicaciones:
1) Antibioticoterapia ya iniciada antes de la cirugía
2) Presencia de signos regionales o generales
3) Inmunodepresión
4) Gérmenes particulares (pasteurelosis, etc.)
– Adaptar el antibiótico a los resultados de bacteriología
Tratamiento de los Flemones en los espacios
celulares (1):
• Operar las formas con colección (pero
el diagnostico de la colección es poco
evidente)
• Indicaciones quirúrgicas según los
mismos principios = escisión, no cerrar
la herida + bacteriología
• Indicaciones mayores de antibióticos,
sobre todo si hay fiebre o signos
regionales
• Cámara Hiperbárica
Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (1):
• Operar, sea cual sea el estadio. Solo
la cirugía puede precisar el estadio
• Principio quirúrgico = escisión de la
puerta de entrada (panadizo o
picadura), drenar y lavar la vaina
• Toma de muestras para bacteriología
Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (2):
• En el estado purulento, con
sinovitis inflamatoria 
sinovectomía.
• Indicación de antibióticos (+ que
en los panadizos), afectación
regional o general
Caso clínico 1
• Hombre de 45 años, mecánico
• Herida digital por objeto punzante
metálico
• Temperatura= 37°, PCR=10, GB =
5200
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
• 3- ¿Vigilar?
Respuesta del caso 1
• Buscar : dolor nocturno, ganglios periféricos,
radiografía ( cuerpo extraño),inmunodepresión
• Tratamiento :Vacunación antitetánica, limpieza
de la herida, lavado antiséptico, mas
antibioticoterapia (si hay buena evolución con
el antibiótico a las 24 hrs.: continuar, de lo
contrario suspender)
• Vigilancia: buscar si existe colección todos los
días, revisar la herida, evolución del dolor,
temperatura.
Caso clínico 2
• Hombre de 68 años,
jubilado
• Dolor de 48 hrs. de
evolución en el 1er rayo
luego de una picadura en
el jardín
• T = 38°, PCR= 90
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
Respuesta caso 2
• Buscar : carácter nocturno del dolor, aumento de los
ganglios periféricos, linfangitis, extensión a la vaina del
pulgar ( dolor en el fondo del saco),inmunodepresión
• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes preoperatorio, incisión y drenaje del flemón ,
antibioticoterapia post operatoria (gran espectro y
anaerobios) toma de muestras.
• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de
la infección :herida, evolución del dolor, PCR
Caso clínico 3
• Mujer de 46 años,
costurera
• Dolor en el dedo medio,
fue operada hace 15 días
de un panadizo en el
mismo dedo.
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
Respuesta caso 3
• Buscar : Dolor nocturno, aumento de los ganglios
periféricos y linfangitis, extensión de la vaina del dedo
medio (dolor en el fondo del saco), inmunodepresión,
colección residual del panadizo, radiografía (artritis)
ruptura del tendón (FCS, FCP)
• Tratamiento:,vacuna antitetánica, exámenes preoperatorio, escisión y drenaje del flemón , antibiótico
terapia post operatoria( de gran espectro mas anti
estafilococo),toma de muestra.
• Vigilancia : Cotidiana en la búsqueda de la extensión de
la infección :herida, evolución del dolor ,tendones, vainas
adyacentes, temperatura ,PCR.
Caso clínico 4
• Hombre de 46 años, pintor
• Dolor en el dedo índice
• Lesión con una pistola para
pintura, de 24 hrs. de
evolución
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
Respuesta caso 4
• Buscar : signos de flemón en el índice ( dolor en el fondo
de saco), dolor nocturno, aumento de ganglios periféricos
y linfangitis, inmunodepresión, colección residual del
panadizo, radiografía (cuerpo extraño, artritis), ruptura
del tendón (FCS, FCP)
• Tratamiento : Vacuna antitetánica, exámenes preoperatorios, escisión y drenaje del flemón y ablación del
cuerpo extraño, drenar la vaina del flexor,
antibioticoterapia de amplio espectro post operatoria,
toma de muestra
Caso clínico 5
• Hombre de 75 años,
vagabundo
• Dolor en el dedo índice,
• Portador de varias heridas
digitales
• 1- ¿Que buscar?
• 2- ¿Tratamiento?
Respuesta caso 5
• Buscar : Dolor nocturno , ganglios linfáticos periféricos
en aumento y linfangitis, extensión a la vaina del
índice,(dolor en el fondo de saco) inmunodepresión
,radiografía ( artritis, osteítis), ruptura del tendón
extensor.
• Tratamiento: vacuna antitetánica, exámenes pre
operatorios, escisión y drenaje del panadizo,
antibioticoterapia post operatoria de amplio espectro mas
anti estafilococo, toma de muestra previa.
• Vigilar : Diariamente buscar la difusión de la infección,:
verificar la herida, evolución del dolor, vainas
adyacentes, temperatura, PCR
A) ¿Por qué se produce esta infección?
- El panadizo o flemón se produce luego
de la inoculación séptica (penetración de
gérmenes en los tejidos).
Habitualmente las defensas son eficaces.
Tratamiento de los flemones y panadizos en
los casos de mordeduras y heridas muy
contaminadas:
• Mordedura animal: prevención de pasteurelosis
(Pasteurella Multocida) con tetraclinas.
• Herida muy contaminada o sospecha de anaerobios:
prevención con penicilinas + TIBERAL o FLAGIL
según la ocasión.
Formas topográficas de los panadizos.
• Panadizo peri-ungueal = “padrastro”
- Lesión articular + tendón extensor
• Panadizo de la pulpa :
• Panadizo de la cara dorsal :
- Lesión tendón extensor + difusión rápida
sub-cutánea, celulitis del dorso de la mano
El flemón se produce por
inoculación directa ( herida, o
picadura) o por difusión a partir de
una infección vecina (panadizo,
artritis).
Formas topográficas del panadizo.
• Panadizo de la cara palmar de las falanges:
- Lesión del tendón y vaina de los flexores
 signo de alerta.
• Dolor a la presión en el fondo de saco proximal
(flemón)
• Panadizo en botón de camisa = 2 colecciones +
comunicación tras dérmica  Atención !!
la extensión de la colección profunda es desconocida
Tratamiento de los flemones y vainas
sinoviales :
• Abrir el fondo del saco proximal (pliegue palmar distal
(2/3/4) y 2 cm. sobre la muñeca (1/5) para realizar el
lavado (solución fisiológica y antiséptica a través de
catéter de silicona)
• Cierre laxo del abordaje proximal de la vaina y dejar
abierta la incisión realizada en la puerta de entrada.
Fin
Descargar

13- Mano - lerat