Marta Elena Vallejo, MD, MsC
Cirujana General, Epidemióloga
Hospital General de Medellín

Antibióticos profilácticos
 Evitar infecciones de la herida





Posibilidad alta: tejidos expuestos a bacterias
Cuando las consecuencias serian fatales aun que el riesgo sea bajo
Se elige contra el germen que se cree infectara la herida
Administración por vía intravenosa 30 a 60 min. antes de la cirugía
Se repite si la cirugía dura mas de 4 horas o hemorragia
considerable
 No continuar
Principios de la profilaxis con antibióticos
•Eficaz contra patógenos mas probables
•Baja toxicidad
•Una dosis terapéutica completa única 30 a 60
min. antes por vía IV
•Repetir según condiciones estrictas
•No prolongar en postoperatorio

Flora a tener en cuenta según localización del procedimiento:
 Tracto respiratorio alto: Stafilococos, Streptococos, bacilos entéricos gram
negativos.
 Orofaringe: Anaerobios orales, bacilos entéricos gram negativos, stafilococos.
 Esófago, estómago, duodeno, yeyuno: bacilos entéricos gram negativos y
cocos gram positivos.
 Ileon dista, apéndice, colon y recto: bacilos entéricos gram negativos,
anaerobios, enterococos.
 Tracto biliar: bacilos entéricos gram negativos, enterococos, clostridia.
 Tracto genitourinario: bacilos entéricos gram negativos, enterococos.
 Piel: Stafilococos, Streptococos.
 Vascular miembros inferiores: Stafilococos, Streptococos, clostridia, bacilos
entéricos gram neg.
LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a tracto
anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica.
LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma
controlada, sin infección activa, ruptura mínima de técnicas de
asepsia, no trauma.
CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto digestivo
(excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar infectado,
alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma penetrante menor de
4 horas.
SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada, contaminación fecal,
tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños, trauma
penetrante mayor de 4 horas.

Procedimiento con alto riesgo de contaminación
e infección postoperatoria

Procedimiento con bajo riesgo de infección, pero
cuyas consecuencias serían catastróficas



Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisión
(inducción anestésica idealmente), y repetir la dosis si la
cirugía se prolonga por más de 4 horas o la pérdida sanguínea
es abundante.
En general es suficiente con la dosis prequirúrgica y nunca ir
más allá de 24 horas.
La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis
terapéutica Standard del medicamento y ojalá, esté cercana a
la dosis máxima del rango terapéutico de la droga.

No se justifica continuar profilaxis por drenes o
catéteres.

Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de
cirugía ya que sólo se generan mayor resistencia,
mayor infección y por ende, mayores costos.



Las cefalosporinas de primera generación deben
ser el eje de la profilaxis.
En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además
anaerobios con medicamentos como
Metronidazol, Clindamicina o
Ampicilina/Sulbactam
La Vancomicina sólo en alergia comprobada a
betalactámicos, con alto riesgo de infección por
SAMR

Cefalosporinas de tercera generación, no
utilizarlas como profilácticas por:4,6,7
 Inducen mayores resistencias
 Poca efectividad contra el Stafilococo
 Utiles para gérmenes que raramente producen
infección postoperatoria
 Alto costo

Antibiótico inadecuado

Dosis muy temprana o muy tardía

Omisión de dosis extra en intraoperatorio

Extensión del curso de profilaxis

Cirugía Esofágica: AI – Cefazolina 2 gramos
intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de
cirugía o con sangrado abundante. Segunda
opción: Clindamicina 600 miligramos
intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina
dosis única a 5mg/Kgr en infusión durante 30
minutos. Si cirugía mayor de 4 horas, repetir
dosis de clindamicina únicamente

Cirugía Gastroduodenal: AI - en pacientes con alto riesgo de
infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis
por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.
Segunda opción: igual que para cirugía esofágica.







BIII - en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.
Definición alto riesgo:
Mayores de 60 años
Cirugía por cáncer
Úlcera gástrica sangrando u obstrucción
Obesidad mórbida
Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica



Colecistectomía abierta: AI – en pacientes con alto riesgo de infección:
Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de
cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para
esófago.
BII – en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema.
Definición alto riesgo:
 Mayor de 60 años
 Colecistitis recientes
 Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa


Colecistectomía laparoscópica: BII- en pacientes con alto riesgo de
infección y BIII en pacientes con bajo riesgo de infección. Esquema
antibiótico igual que para colecistectomía abierta.



Cirugía intestino delgado: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y
repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.
Segunda opción igual que para esófago.
Apendicectomía: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr intravenosos y
repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante.
Segunda opción: Metronidazol 500 mg intravenosos + Aztreonam 2
gr intravenosos. Repetir dosis de metronidazol por cada 6 horas de
cirugía o con sangrado abundante y de aztreonam por cada 6 horas
de cirugía o con sangrado abundante.
Si absceso apendicular o peritonitis, continuar el tratamiento
antimicrobiano hasta respuesta clínica adecuada.



Cirugía colorrectal: AI – Ampicilina/sulbactam 3
gr endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas
de cirugía o con sangrado abundante. Segunda
opción igual que en apendicetomía.
Toracostomía cerrada: BII – si es por trauma:
Cefazolina 2 gramos endovenosos
CIII – Toracoscopia

Cumple con funcion de curar, NO de prevenir

Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)

Infeccion Intra-abdominal

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SUPERFICIAL
 Compromete la piel y el tejido celular subcutáneo
 Y al menos una de los siguiente criterios:
 Drenaje purulento
 Aislamiento microbiológico de la secreción o tejido superficial de la incisión
 Al menos un síntoma o signo de infección (dolor, sensibilidad,
enrojecimiento, calor)
 Incisión superficial abierta deliberadamente por un cirujano
 El cirujano diagnostica Infección del Sitio Operatorio
 No considerar infección:
 Pus en los puntos de sutura
 Infección de una episiotomía
 Infección de la circunsicion de un recién nacido
 Infección de quemaduras
 ISO que se extiende al músculo o a la fascia

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL PROFUNDA
 Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un
año si hay material protésico presente
 Compromete el músculo y la fascia de la incisión
 Y al menos una de los siguiente criterios:
 Drenaje purulento de la incisión profunda, pero sin compromiso
de órgano/espacio
 Dehiscencia de la fascia o apertura de la fascia deliberadamente
por un cirujano debido a signos de inflamación
 Identificación de absceso profundo por examen directo o
reoperación, histopatologia y imágenes radiológicas
 Diagnostico de ISO profunda hecho por un cirujano
 Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un
año si hay material protésico presente
 Compromete estructuras o espacios anatómicos manipulados durante
la cirugía
 Y al menos una de los siguiente criterios:
 Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un
órgano/espacio
 Aislamiento de microorganismos de un órgano/espacio tomado en
forma aséptica
 Absceso identificado en un órgano/espacio por examen directo,
reoperación, o métodos radiológicos
 Diagnostico de ISO órgano/espacio hecho por un cirujano

Relacionados al paciente:





Edad
Estado Nutricional
Fumador
Obesidad
Infección en un sitio remoto a la
cirugía
 Colonización con
microorganismos
 Respuesta inmune alterada
 Estancia hospitalaria
preoperatorio prolongada

Relacionados al acto quirúrgico:
 Duración de la cirugía
 Afeitado prequirúrgico
 Mala preparación de la piel para
cirugía
 No o mala profilaxis preoperatorio
cunado esta indicada
 Mala ventilación de la sala quirúrgica
 Inadecuada esterilización de
instrumentos
 Cuerpos extraños en el sitio
operatorio
 Drenes quirúrgicos
 Técnica quirúrgica:
 Pobre hemostasia
 Falla en obliterara espacios
muertos
 Trauma del tejido

Tratamiento local:





Curaciones
Desbridamientos
Lavados
Drenajes
Manejo local de Heridas

Tratamiento
antibiótico:





Epidemiología local
Perfil de resistencias
Fármaco-economía
Toxicidad
PK - PD

ISO superficial
 Abrir herida quirúrgica
 Toma muestra para cultivo definir aislamiento
 No requiere tratamiento antimicrobiano
 Curaciones hospitalarias o ambulatorias ( referirse guía de manejo de
heridas)

Cierre de herida una vez clínicamente este sana

ISO profunda




Abrir herida
Toma muestra para cultivo (guía toma de muestras)
Definir aislamiento
Terapia empírica :De acuerdo a epidemiologia da cada
hospital y de-escalar terapia antibiótica según los
gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no
debe superar los 5 – 7 días
 Curaciones

Cierre cuando clínicamente este sana

ISO órgano/espacio





Drenaje quirúrgico, percutáneo
Toma de muestra para cultivo forma aséptica
Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital
Definir aislamiento
48 horas de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y
el antibiograma, y su duración no debe superar los 7 - 10 días.
 Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol 400 mg venosos de dosis
de inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas
 Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina 150
mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12
horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a
vancomicina se debe usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas




Se originan de vísceras huecas dentro del peritoneo
y son asociadas con peritonitis y/o con formación de
abscesos.
La localización de la perforación define la flora
comprometida.
El costo es un importante factor en la terapia
empírica asociada.
Para las infecciones adquiridas en el Hospital, los
patrones de resistencia local deben dictaminar la
terapia empírica y definirla con los resultados
microbiológicos.
CID 2003: 37 oct: 997-1005
1.
Conocer la epidemiología local
2.
Iniciar pronto y en forma acertada
3.
Escoger el antibiótico de acuerdo al germen y su
mecanismo de resistencia
4.
Con cultivo (+) De-escalar
5.
Usar dosis , intervalos y tiempos óptimos de tratamiento
6.
Utilizar medicamentos de calidad

Conocer:





Microbiología
Antimicrobianos
Perfiles de resistencia y sensibilidad
Costos
Fisiopatología de la IIA
CID 2003: 37 oct: 997-1005

Terapia antimicrobiana
 Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica que se
reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos
de 24 horas (A-1)
 Para perforaciones agudas de estómago, duodeno y
yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida o
malignidad, la terapia debe considerarse profiláctica (B-2)
 La apendicitis no complicada: antibiótico profiláctico (A-1)
CID 2003: 37 oct: 997-1005

Colecistitis con sospecha de infección se debe
cubrir enterobacterias (B-2)

Colecistitis: no es necesario cubrir enterococo ni
anaerobios, solo si hay derivaciones a intestino
previas (C-3)
CID 2003: 37 oct: 997-1005

Pacientes de alto riesgo
 Alto puntaje de APACHE II
 Pobre estado nutricional
 Inhabilidad para controlar el foco

Duración de la terapia
 Hasta la resolución de los signos clínicos de la infección
 Normalización de la temperatura y leucocitos
 Retorno de la función GI
CID 2003: 37 oct: 997-1005

Pacientes con síntomas más de 5 – 7 días de terapia,
se debe iniciar investigación de complicaciones

Consideraciones de laboratorio
 Cultivos de rutina: no beneficio
 Hemocultivos: para infecciones adquiridas en la
comunidad, no recomendado (A-1)
CID 2003: 37 oct: 997-1005

Gram:
 Adquiridas en la comunidad no valor (B-2)
 Nosocomial es recomendado para iniciar terapia empírica


Cubrimiento para hongos
Cubrimiento para enterococo
 No adquirido en la comunidad
 Debe ser iniciado cuando se aisla de pacientes con
infección nosocomial
CID 2003: 37 oct: 997-1005
Infección Intra-abdominal (IIA)
Surgical Infections 3 (3) 2002: 161-173





Prevención
Vigilancias
Epidemiología local
Perfil de resistencias
Farmaco-economia
CID 2003: 37 oct: 997-1005
IIA
Foco
Removible
Infección
leve
Infección
Moderada
Infección severa
(ISO ORGANOEPACIO)

Foco Removible

Infección leve
 Infección localizada con bajo inóculo bacteriano.
 No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa, Enterococo u
otra bacteria multiresistente.

Infección Moderada o “Severa” adquirida en la Comunidad
 Mayor inóculo bacteriano (mas de un cuadrante y
evento de ileon para abajo) y/o
 Con peritonitis generalizada y síntomas sistémicos (
fiebre, leucocitosis ) y/o
 Paciente con enfermedad de base como Diabetes
Mellitus, Insuficiencia Renal etc.

Infección severa
 Peritonitis terciaria
 Historia previa de uso o falla a los antibióticos
anteriores
 Sospecha de bacterias nosocomiales resistente a
los antibióticos previos como Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter y Enterococo
FOCO REMOVIBLE
Profilaxis
Ampicilina /Sulbactam
REMITIRSE
GUIA DE MANEJO
PROFILAXIS
ANTIBIOTICA
INFECCION
LEVE
Profilaxis y
tratamiento
Ampicilina/
Sulbactam
Suspender a las 48 horas
después que el paciente
no presente
fiebre, ni leucocitosis
INFECCION
MODERADA
TRATAMIENTO
MAXIMO 7 DIAS
ERTAPENEM
siempre que el
paciente este en
SEPSIS
PIPERACILINA/
TAZOBACTAM








OR Insider November 2005
Guidelines for Prevention of SSI 20(4): 251
Surgical Infections 2002 (3) Suppl
Surgical Infections 2000 (1)
CID 2006:42 (Suppl 4) s151
CID 2006:42 (Suppl 4) s173
CID 2006:42 (Suppl 2) s82
CID 2006:42 (Suppl 2) s90
CID 2003: 37 oct: 997-1005
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GUIA PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA