Historia Clínica
Orientada al Problema
(HCOP)
Eduardo Balbín
Residencia de Clínica Médica.
Scio. de Clínica Médica, HIGA San Martín.
Algo de Historia
“He sabido de un corpulento comerciante de 42 años que tenía
hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano
para que le practicaran sangrías que interrumpieran las
hemorragias; al cabo de 5 días el buen comerciante murió de
forma repentina … Una criada en el campo se quejaba de haber
tenido por años mestruaciones reducidas o nulas, acompañadas
de un hematoma en la cabeza.
Después de cesar por completo la mestruación, el hematoma
aumento de tamaño y se extendio; por tanto SUPRIMIR las
hemorroides y la mestruación es PERJUDICIAL”.
Algo de Historia
A estas conclusiones llego John Storch, médico aleman hacia
1730, cdo publico las historias clínicas de sus pacientes. Estos
comentarios, que suenan irrisorios para los médicos del siglo
XXI sirven de introducción al tema de la Historia Clínica, la cual
constituye el mejor instrumento para valorar la CALIDAD de la
ATENCIÓN MÉDICA y al propio médico.
Al decir de Laín Entralgo: “la lectura de las historias clínicas a
través del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y
a la educación médica de un país”
Historia más reciente
Weed, microbiólogo irlandés especialista en
taxonomía, señalo:
“Mucho se ha escrito acerca de la medicina
como ciencia y de los médicos como científicos.
Poco se ha hecho específicamente para auditar a
los médicos y las instituciones de un modo
rutinario para determinar en términos prácticos
cuán científica es la atención médica en todos
los pacientes”.
Historia
De este modo el mensaje sería:
“No alcanza con atender bien a los pacientes,
la práctica médica debería ser comprobable
y sujeto a periódicas auditoria”.
Introducción
En la década del ´60 L. Weed desarrollo un modelo de
HC que permitía un registro dinámico de la
información, favorecía la comunicación, la docencia y
la investigación a la vez que daba libertad para
consignar eventos relacionados con los cuidados de
los pacientes que hasta esos tiempos no fueron
tenidos en cuenta porque “no eran diagnósticos
médicos”.
Introducción
A dichos eventos los definió como “Problemas” y a
la historia la denominó “Historia Clínica Orientada a
Problemas” ( HCOP). Fue pensada para Internados.
En su estructura original constaba de 5 partes, a las
que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al
adaptarla para uso ambulatorio.
Tiempo después se comprueba su facilidad para ser
informatizada.
¿Cómo definir “PROBLEMA”?
1) “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo
posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo a la
percepción del paciente” (Weed, 1966).
2)
“Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico,
psicológico o social que sea de interés para el médico o el
paciente” (Rakel, 1995).
3)
“Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del campo
bio-psico-social de la salud del paciente, que deba ser objeto
de atención por parte de profesionales de la salud” (Zurro,
1994).
Por tanto, PROBLEMA no es sinónimo de DIAGNÓSTICO
Ejemplos de Problemas
Tipo de Problema
Ejemplos
Diagnóstico/Enfermedad
Asma, DBT, HTA
Deficiencia, incapacidad o minusvalía
Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha
Síntoma
Dolor torácico, náuseas
Signo
Rubicundez, TA elevada, edema
Situación NO patológica
Control de salud/control embarazo
Examen complementario anormal
Glucemia elevada, piocitos orina
Alergia/efecto adverso a fámacos
Alergia a peni, tos por enalapril
Cirugía
Apendicectomía
Sme bien definido
Sme. Menière, Sme. tunel carpiano
Traumatismo
Hematoma, fractura
Factor de riesgo
Riesgo laboral: neumoconiosis, familiar: cáncer de
colon / poliposis fliar, TBQ
Trastorno Psicológico o Psiquiátrico
Depresión/ansiedad, bulimia/anorexia
Alteración fliar, social o laboral
Desempleo, enfermos crónicos en la flia, violencia
fliar, recién nacidos, guerra, recesión económica,
adicciones
Problemas
Tipo de Problemas:
1)
2)
Activos o inactivos
Agudos o crónicos
Problemas
Cuando se consigna un problema en la HCOP esto
debe hacerse según el MÁXIMO grado de certeza
que se tenga en ese momento; basado en el
interrogatorio, examen físico y eventuales estudios
complementarios.
Por tanto NO son problemas
No son Problemas
Sospecha diagnóstica
“Probable úlcera gástrica”
Algo a descartar
“Descartar litiasis vesicular”
Término vago o no concreto
“Neumopatía”/ “Cardiopatía”/
“Hemopatía”/“Neumonitis”/ “Proceso
respiratorio”
Estructura de HCOP

0) Datos Filiatorios

1) Listado de Problemas

2) Base de Datos del paciente

3) Notas de Evolución y Plan

4) Hojas de Flujo o Grillas de complementarios
Datos Filiatorios
Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: HC:…….
F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:…….
Viudo/a:…….Separado:…….
Hijos:……………………………………………………………………..
Dirección:…………………………TE:………………
Ocupación:
OS:
Formatos: Listado de Problemas
Nº
Fecha
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha
Resuel.
Problemas Inactivos
Fecha
Anota.
Listado de Problemas
Nº
Fecha
1
2-10 EPS
2
2-10 BDI
3
2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA
4
2-10 Insomnio terminal
5
2-10 Conflicto laboral o desempleo
6
2-10 Dolor abdominal
7
3-10 4 + 5 + 6 Depresión
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha
Resuelto
Problemas Inactivos
Fecha
Anota.
Listado de Problemas
Nº
Fecha
1
2-10 EPS
2
2-10 BDI
3
2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA
4
2-10 Insomnio terminal
5
2-10 Conflicto laboral o desempleo
6
2-10 Dolor abdominal
7
3-10 4 + 5 + 6 Depresión
8
4-10 Cólico biliar / 5-10 Litiasis biliar
sint.
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha
Resuelto
Problemas Inactivos
Colecistectomía
laparoscopica
6-10
Fecha
Anota.
7-10
Por debajo de Problemas
Fecha Anotación
Problemas Temporarios
CVAS
2-10
Tos persistente/Asma
5-10
2-10
Vacuna
Fecha Anotación
Sarampión
3-10
4-10
Triple viral
Doble adul
Toxoide T.
Hepat. "B"
Gripe
Neumo
Rubéola
Alergia
Más abajo …
Internaciones
Prevención y/o Profilaxis:
Ingreso / Egreso
Factores de Riesgo
Reverso de Problemas
MEDICACIÓN
Fecha
Dosis
MEDICACIÓN
Reverso de Problemas
Fecha
Observaciones
PAP
Mamo.
SOMF
TSH
Fecha
INTERCONSULTAS
Observaciones
Fin Reverso …
Fecha
Peso
Talla
IMC
TA Bd
TA Bi
Fecha
Peso
Talla
IMC
TA Bd
TA Bi
Base de Datos
Esta constituida fundamentalmente por datos del
interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de
complementarios que se registran en la 1ra consulta. La
observación “Base de datos incompleta” se basa en la
necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como
así también agregar nuevos datos (longitudinal vs foto).
Forman parte de la misma los antec. personales y fliares
(“Familigrama”), el o los problemas actuales, la exploración
física y los ex. complementarios.
Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar por cada
uno.
Notas de Evolución y Plan
Se encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médico
(SOAPe):
1) S: Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico)
2) 0: Objective = Objetivo
3) A: Assessment = Análisis/Evaluación
4) P: Plan = Plan:
Diagnóstico
Terapéutico
Seguimiento
Educación/Instrucción
Ejemplo
JM de 45 años consulta por meses de astenia,
pérdida de cabello y constipación. Se “siente
pesado”. Reciente mudanza de Mendoza a LP por
razones laborales.
Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y
edema duro en MMII a predominio 1/3 distal
piernas (SOLO datos positivos).
Ejemplo
Subjetivo
Objetivo
Astenia
Bradicardia
Constipación
Alopecia difusa
Caída cabello
Edema duro
“Siente pesadez”
Bocio
Análisis
¿Hipotiroidismo?
Nota de Evolución y Plan
Consta de 4 ítems:
1) Plan Diagnóstico
2) Plan Terapéutico
3) Plan de Seguimiento
4) Plan de Educación / Instrucción
Volviendo al ejemplo: El “PLAN”
1)
2)
3)
4)
P. Diagnóstico: Solicitud de complementarios
(TSH/T4L)
P. Terapéutico: indicaciones tendientes a resolver los
problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio de
hábitos, consultas a SM, otros.
P. Seguimiento: control evolutivo de los problemas (cito
en 1 sem. con resultados)
P. de Educación: Breve descripción de la información
dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene
repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las
“Hojas para pacientes”
Otro ejemplo
RM de 65 años. Control DBT. Hace 5 años tiene Dx
y se controla muy de vez en vez puesto que “no
siente nada”. Solo le indicaron plan alimentario en
ese Tpo. Al padre le amputaron el MII por DBT.
“Miedo a que pase lo mismo” Ex. Fis. IMC 29, TA
140-90. Pies: solución de continuidad y descamación
interdigital.
Nota de Evolución y Plan:
SOAP(educación/instrucción)
S: control, DBT que “trata con dieta” desde hace 5 años. No se
controla, a pesar de lo cual refiere “miedo amputación”.
O: IMC 29 TA 140-90 Lesiones interdigitales pies
(descamación, fisura)
A: DBT2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. Paciente
difícil (percepción de gravedad con mal control)
Nota de evolución y Plan:
SOAP(educación/instrucción)
P: Dx: glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A1c, CT,
HDL y TGC.
Tx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e
hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis
(caminatas).
b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies.
Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día.
Seguimiento: DBT: monitoreo ambulatorio por Salita.
Sobrepeso: control semanal peso. TA elevada: monitoreo
ambulatorio en días diferentes.
Educación: Hablo sobre DBT, complicaciones y relación con
control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e importancia
plan alimentario y control regular. Pendiente profundizar pie
DBT.
Listado de Problemas
Nº
Fecha
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha
Resuel.
Problemas Inactivos
Fecha
Anota.
Listado de Problemas
Nº
Fecha
1
2-10 EPS
2
2-10 BDI
3
2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA
4
2-10 Insomnio terminal
5
2-10 Conflicto laboral o desempleo
6
2-10 Dolor abdominal
7
3-10 4 + 5 + 6 Depresión
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha
Resuelto
Problemas Inactivos
Fecha
Anota.
Listado de Problemas
Nº
Fecha
1
2-10 EPS
2
2-10 BDI
3
2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA
4
2-10 Insomnio terminal
5
2-10 Conflicto laboral o desempleo
6
2-10 Dolor abdominal
7
3-10 4 + 5 + 6 Depresión
8
4-10 Cólico biliar / 5-10 Litiasis biliar
sint.
PROBLEMAS ACTIVOS
Fecha
Resuelto
Problemas Inactivos
Colecistectomía
laparoscopica
6-10
Fecha
Anota.
7-10
Listado de Problemas
Fecha Anotación
Problemas Temporarios
CVAS
2-10
Tos persistente/Asma 510
2-10
Vacuna
Sarampión
3-10
4-10
Triple viral
Doble adul
Toxoide T.
Hepat. "B"
Gripe
Neumo
Rubéola
Fecha Anotación
Listado de Problemas
Internaciones
Prevención y/o Profilaxis:
Ingreso / Egreso
Factores de Riesgo
Reverso de Problemas
MEDICACIÓN
Fecha
Dosis
MEDICACIÓN
Reverso de Problemas
Fecha
Observaciones
PAP
Mamo.
SOMF
TSH
Fecha
INTERCONSULTAS
Observaciones
Fin Reverso …
Fecha
Peso
Talla
IMC
TA Bd
TA Bi
Fecha
Peso
Talla
IMC
TA Bd
TA Bi
Para ir terminando HCOP
Si la medicina es una actividad científica, su registro
debe tener prolijidad y el rigor de una disciplina de
esas características. Los médicos deben, no solamente
ofrecer la mejor calidad de atención posible, sino
también, permitir que esto sea un hecho
comprobable.
Por otro lado el modelo propuesto es, a nuestro
juicio, el ÚNICO viable para atender consultorio
donde el médico no siempre es el mismo SIN
RESENTIR LA CALIDAD de la atención brindada.
Muchas Gracias
Sin tanta alegría, se viene la HISTORIA de SALA,
en especial: evolución por PROBLEMAS.
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Historia Clínica Orientada a Problemas (HCOP)