José María Molero García
Médico de familia. CS San Andrés.
Madrid. Grupo nefrourología
semFYC/SoMaMFYC.
Mª del Mar Noguerol Alvarez
Médico de Familia. CS Cuzco.
Fuenlabrada ( Madrid). Grupo
nefrourología SoMaMFYC
http://uroap.wordpress.com/
Definición de HBP
La Hiperplasia Benigna de
Próstata se puede definir como
un crecimiento adenomatoso
de la glándula que puede
obstruir gradualmente la
uretra, provocando
sintomatología urinaria (LUTS)
Anatomía de la Próstata
Vejiga
Próstata
Uretra
Anatomía de la Próstata
Zona de
transición
Zona
periférica
10%
Uretra
Zona
central
Zona
periférica
Zona
central
65%
25%
Anatomía de la HBP
Uretra
Zona
periférica
Fibroadenomas:
 Epitelio glandular
 Estroma
 Músculo liso
Zona de
transición
Zona
central
Epidemiología de la HBP
Tumor benigno más frecuente en > 60 años (4ª enfermedad más
frecuente en > 50 años)
Relación directa con la edad
Incidencia histológica
• 30-40 años  10%
• 40-50 años  20%
• 50-60 años  40%
• 60-70 años  60%
80%del 40%
A• 70-80
los 70años
años,más
tienen un aumento del tamaño de
la próstata detectable en una exploración rutinaria
Solo 50% de los pacientes presentan manifestaciones clínicas
Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.
Historia natural de la HBP
Curso de la BPH variable
Enfermedad con tendencia a la progresión clínica
• Empeoramiento de los síntomas es el evento más frecuentemente
observado en la progresión
Período de 1 a 5 años (pacientes sintomáticos)
• 17-20% tasa de progresión clínica global (80% deterioro de los síntomas)
• 15-55% tendrá ningún cambio
• 15-30% de los pacientes presentan mejoría de los síntomas.
La HBP no tratada puede producir complicaciones
• Incidencia acumulada de RAO: 2,7% (4 -5 años)
• Cirugía relacionada con la HBP 5-7% (4-5 años)
Jacobsen SJ, et al.. J Urol. 1996;155:595–600.
Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6
HBP: Complicaciones
Infección urinaria
Retención aguda de orina por HBP
Hematuria mantenida
Insuficiencia renal
Litiasis vesical
Necesidad de cirugía por HBP
Caso clínico nº1
 Miguel, 67 años.
 Desde hace varios meses tiene molestias para
iniciar la micción (“le cuesta empezar y
mantener la micción”)
 Además tiene que levantarse, varias veces por la
noche para orinar
 Está bastante molesto por esta situación que le
impide dormir a él y a su pareja
Caso clínico nº1
¿Qué hacemos
ante estos
síntomas?
Caso clínico nº 1
Identificar la situación clínica
Paciente con Síntomas del Tracto
Urinario Inferior (STUI, LUTS)
Conocer más sobre la clínica y el
paciente
¿Qué datos son importantes?
Terminología
Concepto
Descripción
STUI
LUTS
Indicador es subjetivo de la enfermedad que aqueja el enfermo, de los cambios y/o
alteraciones tal y como los percibe el paciente, cuidador y/o pareja y que pueden inducirle a
buscar ayuda en los profesionales de la salud
Los STUI no pueden utilizarse para realizar un diagnóstico definitivo.
La etiología más frecuente de LUTS es la HBP (65-70 %)
HBP
La hiperplasia prostática benigna (HPB), representa un diagnóstico histológico y que hace
referencia a la proliferación de músculo liso y células epiteliales dentro de la zona de transición
prostática Es un término usado y reservado para definir la histología de la enfermedad
BPE
Agrandamiento prostático benigno (BPE) debido a la HBP histológica.
BOO
Obstrucción de la salida vesical (BOO), término genérico para denominar la obstrucción
durante el vaciamiento vesical y se caracteriza por aumento la presión del detrusor y un flujo
urinario reducido. Por lo tanto, requiere una confirmación urodinámica
BPO
Obstrucción prostática benigna (BPO) es una forma de obstrucción de la salida de la vejiga
(necesita una evaluación urodinámica) y puede ser diagnostica cuando las causas de la
obstrucción de la salida se sabe que es un aumento del tamaño de la próstat (BPE) debido a
una histológia de HBP
Ruiz Ramos M, et al. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Grupo
Español de Urodinámica y de SINUG. Actas Urol Esp. 2005; 29 (1): 16-30
Síntomas, volumen prostático y
obstrucción en HBP
Síntomas
STUI
Obstrucción
IPSS > 7
24,9%
BOO, BPO
4.0%
Flujo Q max
< 15 ml/s
55.7%
6.4%
2.7%
11.8%
Hiperplasia
HBP, BPE
13.7%
15.2%
22.3%
Tamaño >30 gr
43.4%
Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82
Síntomas Tracto Urinario Inferior
Obstructivos o de vaciado
Irritativos o de llenado
Dificultad/retraso en la micción
Polaquiuria diurna
Chorro débil/lento
Micción intermitente y prolongada
Urgencia miccional
Goteo trerminal
Nocturia
Micción en regadera
Esfuerzo miccional
Incontinencia por urgencia
miccional
Sensación de vaciado incompleto
Dolor suprapúbico
Incontinencia por rebosamiento
Postmiccionales
Actas Urol Esp [online]. 2005, vol.29, n.1, pp. 16-30
HBP
Vejiga
hiperactiva
66% de varones con
STUI en AP tienen HBP
Tumor
vesical,
próstata
Poliuria
nocturna
Estenosis
uretral
Detrusor
hipoactivo
STUI
LUTS
Otros:
fármacos...
Vejiga
neurógena
Prostatitis
ITU
Litiasis
Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA2012
Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996
Carballido et al.. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99
Comorbilidad de los STUI
Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica:
• 40-60 % delos pacientes con STUI/HBP presenta disfunción eréctil
• 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta signos
urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor
HBP
Hiperactividad
del detrusor
Otras (ITU,
Prostatitis,
fármacos,…)
2008
2011
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis
Antecedentes familiares de patología prostática
Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI
Tratamientos farmacológicos actuales
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
STUI (tipo, gravedad y calidad vida)
Caso clínico nº1
Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con
control aceptable
 Obesidad (IMC: 31,9%)
 Espondiloartosis lumbar
 Dislipemia mixta
 No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500700 cc/d)
 No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS
 Tratamientos: metformina 850 mg, Enalapril 20 mg,
atrorvastatina 10 mg

Caso clínico nº1
¿Se necesitarían
más datos?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO:
Anamnesis (con IPSS)
 Exploración física con tacto rectal
Valoración de los síntomas: IPSS
Caso clínico
IPSS: 16
Calidad de Vida: 5
Nivel de evidencia III
Grado recomendación B
Diagnóstico del paciente con STUI
Exploración física
Identificar signos de patología nefrourológica
• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,
fiebre u otros signos de afectación renal
(puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical
• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la
inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).
• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
Tacto rectal. Parámetros a valorar
“SETA CON LIMO”
Sensibilidad.
Indolora
Objetivo: excluir la
presencia de cáncer y
otras patologías pélvicas
y cuantificar tamaño
Tamaño.
Consistencia
HBP
Simetria/
Limites.
Movilidad.
Ca. Próstata
Caso clínico nº1
Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro
 Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas.
 Tacto rectal:

Tamaño
Consistencia
Simetría
Grande (III/IV)
Blanda, uniforme, sin nódulos
SI
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO
RECTAL
Grado
I
II
III
IV
Tamaño (cc)
20-29
30-49
50-80
Mayor 80
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO
RECTAL
< 30 gr. Pequeña. “Sin criterios de progresión”.
Castaña. De la línea media hacia fuera hay
aproximadamente 1 dedo.
> 30 gr. “Con criterios de progresión”. Castaña
gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera hay
más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por
encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)
Caso clínico nº1
¿Alguna prueba
complementaria?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas
Trato
Urinario
Inferior
DIAGNÓSTICO inicial:
Anamnesis (con IPSS)
 Exploración física con tacto rectal
Analítica de orina: tira reactiva/sedimento
Bioquímica sanguínea
Creatinina
Glucemia
PSA
Pruebas complementarias
Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina,
sedimento y anormales
• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU,
estenosis uretrales
Creatinina plasmática
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI
• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes con etiología de STUI
N. evidencia IV
G. recomendación C
Utilidades del PSA
Paciente con STUI por HBP
Indicador de volumen prostático
Indicador de progresión de la HBP
Manejo terapéutico de la HBP
Seguimiento durante el tratamiento: PSA nadir
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and
EAU Prostate Cancer 2012
Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA
semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU.
Criterios de progresión: síntomas moderados,
VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
“Consider offering a combination of an alpha blocker
and a 5-alpha reductase inhibitor to men with
bothersome moderate to severe LUTS and prostates
estimated to be larger than 30 g or a PSA level
greater than 1.4 ng/ml”
5a-reductase inhibitors should be offered to men who
have moderate-to-severe LUTS and enlarged
prostates (> 40 mL) or elevated PSA concentrations (>
1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent
disease progressionwith regard to RAO and need for
surgery.
Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.
Resumen de PSA en pacientes
sintomáticos de HBP
Hay una correlación entre el PSA y el VP,
reflejada diferentes estudios
Varios estudios muestran que el PSA es un
factor predictivo de crecimiento próstatico,
progresión de los síntomas, e incidencia de
RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/mL tienen
mayor riesgo de progresión de la HBP,
Pruebas complementarias
PSA en HBP
Recomendado en todo paciente > 50 años y STUI
Indicador subrrogado del volumen prostático. Un
valor de PSA de 1,5 ng/mL  Volumen Prost. de 30cc
Factor de progresión de la HBP de los síntomas, e
incidencia de RAO y cirugía
Un valor de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de
progresión de la HBP
Caso clínico nº1
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA: 2,4 ng/ml
Glucemia: 168 mg/ml
Creatinina: 1,2 mg/ml
Caso clínico nº1
¿Se necesitaría realizar
una ecografía?
Ecografía reno-vésico-prostática:
 En centros que dispongan de ella
 Cálculo del residuo posmiccional
 Sospecha complicaciones, otras patologías
Ecografía en la valoración de un
paciente con HBP
Indicaciones
• Presencia de sintomatología severa
• Necesidad de cuantificar el residuo
postmicional (RPM)
• Pacientes con antecedentes de litiasis renal
• Pacientes con micro-macrohematuria
• Pacientes con globo vesical
• Pacientes con sospecha de obstrucción
• Paciente con sospecha de patología
neurológica
• Pacientes con valores de creatinina
aumentada
Caso clínico nº1
¿Se puede realizar en
este momento un
diagnóstico o precisamos
de más exploraciones
y/o pruebas
complementarias?
Caso clínico nº1
Juicio clínico
Hiperplasia
prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad: si
Caso clínico nº1
¿Crees que es
necesario la
derivación de este
paciente al urólogo?
Resumen del caso clínico nº1
Diabético tipo 2, dislipémico y obeso
 Presenta STUI:




Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado
Gravedad (IPSS): 16
Calidad de vida: 5
Exploración física normal
 Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha
de cáncer
 Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones
 PSA: 2,4 ng/ml

Paciente con sospecha de patología prostática
Síntomas Tracto
Urinario Inferior
Estudio diagnóstico inicial:
•Anamnesis (IPSS)
•Exploración con tacto rectal
•Orina: tira reactiva/sedimento
•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA
•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si
mico/macrohemuria e infección recurrente
NO
¿Sospecha
HBP?
SI
Descartar otras
patologías: vejiga
hiperactiva. ITU
¿Sospecha de Cá.
de próstata o de
complicaciones
HBP?
SI
Sospecha de Cáncer de Próstata:
•Tacto Rectal patológico
•PSA >10 ng/ml
•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
Sospecha de complicaciones HBP:
•Litiasis vesical
•Divertículos
•Uropatía obstructiva
•Residuo miccional > 150
•RAO
•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad
de vida
Edad < 50 y STUI
Creatinina > 1.5 ng/ml
NO
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Criterios de derivación
¿Sospecha
HBP?
SI
¿Sospecha de Cá. de
próstata o de
complicaciones HBP?
SI
NO
Diagnóstico de HBP
Manejo clínico por MF
REMITIR AL URÓLOGO
Caso clínico nº 2
Javier, 64 años.
 Acude a la consulta por que desde hace varios
meses presenta dolor lumbar y molestias en la
micción
 Exploración física normal
 PSA: 3,8 ng/ml
 Tacto rectal:

Tamaño
Consistencia
Simetría
Medio (II/IV)
Zona indurada, no dolorosa
No
Caso clínico nº 2
¿Qué haría a
continuación?
Remitir a Urología para la realización de biopsia
por alta sospecha de cáncer de próstata
Criterios de derivación
¿Sospecha
HBP?
SI
¿Sospecha de Cá. de
próstata o de
complicaciones HBP?
SI
NO
Diagnóstico de HBP
Manejo clínico por MF
REMITIR AL URÓLOGO
Caso clínico nº3
 Pedro, 57 años.
 Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse,
varias veces por la noche para orinar y se queja
de molestias inespecíficas al orinar con dificultad
para iniciar la micción y leve pérdida de la
“fuerza del chorro”
 Cree que la orina es más oscura
 Está algo intranquilo y malhumorado
Caso clínico nº 3
 HTA, bien controlada con tratamiento.
 No fumador
 Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
 No Enfermedades previas prostáticas ni ITS
 Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida
 IPSS: 11
 Calidad de vida: 4
20/12,5
Caso clínico nº 3
 Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro
 Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas.
 Tacto rectal:
Tamaño
Pequeña (I/IV)
Consistencia Fibroelástica, bilobulada, sin nódulos
Simetría
SI
Caso clínico nº 3
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA: 0,9 ng/ml
Glucemia: 109 mg/ml
Creatinina: 1,1 mg/ml
Resumen caso clínico nº 3
HTA, bien controlada con tratamiento
 No enfermedades prostáticas previas
 Consulta por STUI:







Clínica mixta: nocturia y de vaciado
IPSS: 11 , calidad de vida: 4
Exploración física normal
Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de
Cáncer prostático
Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones
PSA: 0,9 ng/ml
Caso clínico nº 3
Juicio clínico
Hiperplasia
prostática benigna
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la
enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece
más adecuada con estos 2 pacientes?
Miguel
Pedro
HBP
HBP
Gravedad moderada
Gravedad moderada
Criterios de progresión
de la enfermedad: si
Criterios de progresión
de la enfermedad: no
Casos clínicos
¿Cuál sería la mejor
opción terapéutica
para cada uno de
estos pacientes?
MANEJO TERAPÉUTICO
Progresión de la HBP
STUI / HBP es una enfermedad
progresiva que se asocia a
complicaciones como el riesgo de RAO,
necesidad de cirugía futura y aumento
de gravedad de los síntomas.
Definición de progresión en HBP
Aumento de volumen prostático
Empeoramiento clínico: intensidad de los STUI y /o de la
calidad de vida
Deterioro en la tasa de flujo urinario
Aumentan los episodios de RAO
Aumentan la necesidad de cirugía
Presencia de otras complicaciones
OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600
Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113
Progresión de HBP
Olmsted county study: 2.115 varones de 40 a 79 años, seguido durante 12 años
• Aumento IPSS: 0,18/año (O,44 en > 70, 0,06 entre 40-49)
• Descenso flujo máximo: 2%/año (0,2 ml)
• Aumento volumen de la próstata mediana de 1,9%/año (1-2 ml )
• Aumento del PSA: 3,6%/año
Jacobsen SJ, et al.. J Urol. 1996;155:595–600
Rhodes T, et al. J Urol 2000; 163: 248, A1105
Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6
Factores de progresión HBP
Intensidad de
los síntomas
Edad
50-69 años
40-50%
Volumen
prostático
> 30 cc
Moderados a
graves
Cifras de PSA
> 1.5ng/ml
Factores de riesgo modificables de
progresión de la enfermedad
Aumentan el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión
• Niveles plasmáticos elevados de Dihidrotestosterona
• Síndrome metabólico
• Obesidad
• DM
• Dieta: aumento de la ingesta total de energía, del consumo total de proteínas ,
carnes rojas, grasas, leche y productos lácteos, cereales, pan, aves de corral, almidón
• Inflamación
Disminuyen el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión
• Consumo de verduras
• Ejercicio regular
• Consumo regular de alcohol
• AINE
Factores genéticos: se estima que los factores genéticos pueden contribuir en un 72%
riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayores
Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212–218
Evidencia del tratamiento
farmacológico en HBP
Exploración/ prueba
complementaria
Agentes Fitoterapéuticos
Nivel de
evidencia
Grado
recomendación
No existen datos científicos fiables que
avalen su utilidad/no utilidad
Alfa-bloqueantes
Ia
A
Inhibidores 5--reductasa
Ia
A
Combinación:
5--reductasa + -Bloqueantes
Ia
A
Prevalencia de STUI: estudio MSAM-7
(Multinational Survey of the Aging Male)
En la encuesta
uno alde
los másdelgrande
estudios
Respuestas de
detalladas
cuestionario
37% (n = 12815)
epidemiológicos
en el
de
Varones de 50-80
añosantigua
residentes del
en suscondado
hogares
Olmstead, los STUI 6moderados
graves
puede ocurrir
países de Europa yaEE.
UU.
entre el 13% de los hombres
89.6% de 40-49 años y entre
28% de los
mayores
70 años
Hombres
>50 de
años
58.8%
Síntomas leves
24.6%
Síntomas moderados
6.2%
Síntomas graves
60-80% de los pacientes que sufren de la HBP/STUI
al mismo tiempo se ven afectados por ED
19% buscó ayuda
11% tratado médicamente
Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.
El efecto placebo en la HBP
(estudio MTOPS)
Efecto positivo sobre los STUI y Qmax,
mantenido durante 4-5 años
• IPSS: Mejora media de 4 puntos
• Qmax: aumenta 1,4 ml /s
No tiene efecto en el volumen y PSA
• Incrementó en un promedio del 24% del volumen en 4
años
• Aumento del PSA: un aumento del 15% en 4 años
McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349(25):2387-98.
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) o VP >
30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Sin criterios
de
progresión
REMITIR AL URÓLOGO
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueantes
o
Inhib. de la 5α-reductasa
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes
+
Inhib. de la 5-reductasa
Revisión anual:
Mismo que estudio diagnóstico incial
Revisión 1º mes:
Valorar tolerancia/efectos adversos
¿Cambios?
¿Mala
Tolerancia ó
Reacciones
Adversas?
NO
SI
NO
Revisión
anual
SI
Revisión 3º mes:
Valorar efectividdad
Manejo
según
gravedad
¿Mejoría?
SI
Revisión al año.
(con las mismas pruebas)
Valorar cambio de tto. o
remitir al Urólogo
REMITIR AL URÓLOGO
NO
Valorar cambio de tto. o
remitir al Urólogo
Tratamiento médico de la HBP
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Sin criterios
de
progresión
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueantes
o
Inhib. de la 5α-reductasa
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) o VP >
30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes
+
Inhib. de la 5-reductasa
REMITIR AL URÓLOGO
Tratamiento médico de la HBP
Estratificación del riesgo de progresión:
Severidad de los
síntomas
Volumen prostático
Niveles de PSA
I-PSS
Moderado a severo (≥ 8)
Tacto rectal
y/o ecografía
Determinación
analítica
> II/IV ó > 30 cc
≥ 1,5
Evidencia científica disponible
Tratamiento médico de la HBP leve
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Tratamiento médico de la HBP moderada
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Sin
criterios de
progresión
Tratamiento médico de la HBP moderada
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) ó VP > 30cc
y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Dutasterida
con Tamsulosina
Fitoterapia
Fitoterapia
30 compuestos fitoterapéuticos utilizados para el tratamiento de STUI/HBP
• Serenoa repens, Pygeum africanum, Secale cereale, Hypoxis rooperi
Estudios clínicos con limitaciones en el diseño
•
•
•
•
Corta duración y escaso número de pacientes
Composición no estandarizada
Diversas escalas de evaluación de síntomas
Gran variabilidad en la concentración del principio entre las diferentes marcas del mismo
agente fitoterapéutico.
Algunos productos presentan ciertas evidencias
En general, modesta mejoría de los síntomas urológicos globales, incluyendo
la nocturia frente a placebo
No mejoran las tasas de flujo urinario, volumen residual o el tamaño de la
próstata, ni evitan la progresión de la HBP ni las complicaciones
En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar
la fitoterapia para el tratamiento de los STUI por HBP
Alfabloqueantes
Bloqueantes α-adrenérgicos
Mejoría
sintomática
rápida (2-4 sem):
4-6 puntos en
IPSS y de la
calidad de vida
Mejoría
flujométrica
1,5-3,2 ml flujo
máx
No evidencia de
superioridad clínica
entre ellos
No modifican el
volumen
prostático, no
las cifras de PSA
No reducción de
episodios de
RAO, necesidad
de cirugía
Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1):17-25.
Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8
Alfabloqueantes: Uroselectividad
Fármaco
Terazosina
Alfuzosina
Doxazosina
Tamsulosina
Silodosina
Selectividad por receptores
Alfa 1A/ Alfa 1B Alfa 1A/Alfa 1D
0,3
1,8
0,5
1,4
0,6
1,8
6,3
12
162
55
Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118:871-878
Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708
Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11):2489-502
Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12):1955-65.
Efectos adversos de alfabloqueantes
Astenia/fatiga
Hipotensión ortostática
Rinitis/ congestión nasal
Vértigo/mareo
Trastornos eyaculatorios
Disfunción eréctil
Bien tolerados en general
Efectos adversos según uroselectividad:
• Cardiovasculares (mareos, fatiga, astenia, cefalea, hipotensión
ortostática, síncopes), rinitis, diarrea: terazosina y doxazosina
• Trastornos eyaculatorios: tamsulosina, silodosina
• Síndrome del iris flácido intraoperatorio: tamsulosina, silodosina
Usar preferentemente los más uroselectivos y de acción larga
5-ARI
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Disminuye el
volumen prostático:
20%-30%
Mejoría
síntomática:
3-7 puntos en IPSS
Más eficaces en
volumen ≥ 30 cc
Mejoría flujométrica:
1,9-2,2 ml flujo max.
Mejorar la calidad
de vida
Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther.
2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495.
Keam SJ, Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39
Inhibidores 5 alfa reductasa
50%
• de reducción del riesgo
de retención urinaria
• de reducción de la
necesidad de cirugía en
comparación con el
placebo
• de reducción en el PSA
en 6 meses
Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ.
Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.
Efectos secundarios en la esfera sexual
de 5-ARI a corto y largo plazo
Disminución de libido
Disfunción eréctil
Ginecomastia (aumento en el tamaño y/o
sensibilidad mamaria)
Disminución del volumen eyaculado
La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo,
con excepción de la ginecomastia que se mantiene en el tiempo (< 2%)
Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
No estudios comparativos: finasteride vs dutasteride
Con respecto a placebo: no parecen existir diferencias a largo
plazo en términos de mejoría clínica, reducción del riesgo de
progresión de los síntomas y en los perfiles de eventos
adversos y coste
No diferencias significativas en la mejoría del volumen
prostático (al año)
Dutasteride ha mostrado beneficio en próstatas mayores 30 cc,
no así el finasteride
Dutasterida parece producir un alivio sintomático más rápido
Nicke JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.
Naslund M. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S167-71.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2007;13(suppl 1):S23-S28.
Terapia combinada:
albabloqueante + 5-ARI
Tratamiento combinado:
5-ARI + Alfabloqueante
Magnitud del
beneficio
Tiempo
Alfabloqueantes
5-ARI

Mejoría de los síntomas y del flujo


Inicio rápido de la mejorìa
sintomática (< 1er mes)


Prevención de la progresión a
corto plazo


Beneficio sintomático importante


Reducción del volumen prostático


Mantenimiento de la reducción
del VP


Prevención del riesgo de
progresión a largo plazo: RAO y /o
necesidad de cirugía

Magnitud del
beneficio
Tiempo
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–2´.
Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21
Tratamiento combinado de la HBP
alfabloqueante
Estudio
PREDICT
1999–2003
Estudio
VA-COOP
1996–1998
CombAT
Resultados 4 Años
2010
Estudio
MTOPS
2003–2006
Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75
Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9
Kirby et al. Urology 2003;61:119–26
McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Roehrborn CG. BJU Int. 2008;101 Suppl 3:17-21
Roehborn C.y cols.Eur. Urol., 57: 123.2010.
Estudios de combinación previos
Fármacos
VP medio basal (cc)
AUA-SI media basal
Pacientes (n)
Duración (años)
Resultados:
1Debruyne
ALFIN1
VA Co-op2
PREDICT3
MTOPS4
Alfuzosina
Finasteride
Terazosina
Finasteride
Placebo
Doxazosina
Finasteride
Placebo
Doxazosina
Finasteride
Placebo
41
37
36
15
16
17
1051
1229
1089
0.5
1
1
No beneficios (síntomas, Qmax) combinación vs
monoterapia. Sin datos disponibles a largo plazo
36
17
3047
4.5
Reducción del
riesgo
complicaciones
et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9.
3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26. 4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Millán F. Actas Urol Esp 2005; 29 (8): 725-734
MTOPS: aportaciones
El primer estudio que demostró beneficio de la
terapia combinada en cuanto a riesgo de progresión
de la enfermedad (entendida como empeoramiento
clínico o como aparición de complicaciones,
a largo
Estudio
de
plazo (4 años)
varones con HBP
Si
Además de cambios en la sintomatología y en el
Qmax
Estudio de
Los beneficios clínicos de la combinación
eran
varones con
mayores en HBP con volúmenes HBP
prostáticos
en riesgo
moderados (25-39 cc) o grandes (>40 de
cc)progresión
y con
mayores cifras de PSA
McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21
MTOPS. Conclusiones
La combinación proporcionó una mayor mejoría significativa
en la sintomatología y flujo máximo al 4º año, no en el
primer año
Doxazosina, finasteride y la combinación reducen el riesgo
de progresión clínica general de la BPH frente a placebo
La combinación y el finasteride fueron eficaces en
disminución de complicaciones en términos de incidencia
RAO y necesidad de cirugía, frente a monoterapia con
Alfabloqueantes
Estudio CombAT
CombAT:
Principales criterios de inclusión
Varones  50 años de edad
Diagnóstico de HBP mediante historia y TR
IPSS  12
Volumen prostático  30 cc
Criterios de
progresión
PSA sérico ≥1,5 - ≤10,0 ng/ml
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
Estudio CombAT
Simple-ciego
Doble ciego
Screening
Tamsulosina 0.4mg
Placebo
Run-in
Seguimiento
Seguridad
Dutasterida 0.5 mg
4 semanas
Combinación
Pre- Cribado
screen
Inicio
Objetivos primarios
M24
Visitas cada 3 m
IPSS 2 años
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
M48
Seguimiento
(Final del TTo +
16 semanas)
RAO
Cirugía 4 años
CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Síntomas irritativos y de vaciado
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131
Mejoría superior de la calidad de vida
con combinación vs tamsulosina
(Medida por el Índice de impacto de la HBP)
Cambio medio ajustado desde la situación basal
0
0
0
Tamsulosina
Dutasterida
Combinación
-0,5
Change (units)
-1
-1
-1,2
-1,4
-1,5
-1,5
-1,4
-1,6
-1,5
-1,5
-1,6
-2
-1,6 -1,6
-1,8
-2,5
-1,9
-1,5
-1,4
-1,5
-1,4 -1,4
-1,3 -1,3 -1,3
-1,2 -1,2 -1,2
-1,8 -1,7 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8
-1,7 -1,7
-2
-2
-2
-2,1 -2,1
-2,2 -2,2 -2,2 -2,2 -2,1
-2,2 -2,2
p<0.008 combinación vs. tamsulosina
p<0.003 combinación vs. dutasterida
-3
0
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48
Mes
CombAT a 4 años
CombAT : Tiempo hasta el primer episodio
RAO o cirugía relacionada con HPB
Combinación
Dutasterida
Tamsulosina
16
14
Pacientes (%)
Reducción Relativa del Riesgo comb vs.
tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%)
12
10
8
6
Reducción Relativa del Riesgo comb vs.
Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%)
No diferencias significativas
4
2
0
0
Incidencia Combinación
Incidencia Dutasteride
Incidencia Tamsulosina
12
24
Mes Estudio
RAO
36/1610 (2.2%)
56/1623 (3.5%)
126/1611 (7.8%)
36
Cirugía HBP
38/1610 (2.4%)
44/1623 (2.7%)
109/1611 (6.8%)
48
RAO ó Cirugía
67/1610 (4.2%)
84/1623 (5.2%)
191/1611 (11.9%)
Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010) 123-131
Reacciones Adversas más frecuentes en 4 años
(≥1% of Pacientes)
% of Pacientes
Combo
N = 1610
DUT
N=1623
TAM
N = 1611
Disfunción eréctil
9%
7%
5%
Ejaculacion retrógrada
4%
<1%
1%
Disminución Líbido
4%
4%
2%
Trastorno Ejaculación
3%
<1%
<1%
Disminución Vol Semen
2%
<1%
<1%
Perdida de la Libido
2%
1%
1%
Vértigo
2%
<1%
2%
Ginecomastia
2%
2%
<1%
Mastodinia
1%
<1%
<1%
Sensibilidad mamaria
1%
1%
<1%
Roehrborn et al Eu Urol, 2010; 57:123-131
Estudio CombAT. conclusiones
Varones de alto riesgo: síntomas moderados a graves,
volumen prostático >30 de ml y PSA >1.5 ng/ml
Reduce un 66% el riesgo de RAO o de cirugía frente a la monoterapia
con tamsulosina
Fue significativamente superior a cualquier monoterapia en la
mejoría de los síntomas, antes de los 2 años (a los 3 vs dutasterida,
a los 9 meses vs tamsulosina).
Esta mejoría fue incrementada frente a la tamsulosina y mantenida
frente a dutasterida hasta el 4º año
El perfil de seguridad y tolerabilidad de la combinación es
consistente con los conocimientos de seguridad de las monoterapias
Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA
semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU.
Criterios de progresión: síntomas moderados,
VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
“Consider offering a combination of an alpha blocker
and a 5-alpha reductase inhibitor to men with
bothersome moderate to severe LUTS and prostates
estimated to be larger than 30 g or a PSA level
greater than 1.4 ng/ml”
5a-reductase inhibitors should be offered to men who
have moderate-to-severe LUTS and enlarged
prostates (> 40 mL) or elevated PSA concentrations (>
1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent
disease progressionwith regard to RAO and need for
surgery.
Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.
Actuación terapéutica
Miguel
Pedro
HBP
HBP
Gravedad moderada
Gravedad moderada
Criterios de progresión
de la enfermedad: si
Criterios de progresión
de la enfermedad: no
Combinación Af+5-ARI
Alfabloquentes
¿Que actuación terapéutica le parece
más adecuada con estos 2 pacientes?
Pedro
Miguel
 Juicio clínico
 Hiperplasia
benigna
benigna
 Gravedad moderada
 Criterios de
progresión de la
enfermedad: si
Combinación Af+5-ARI
 Juicio clínico
 Hiperplasia
benigna
benigna
 Gravedad moderada
 Criterios de
progresión de la
enfermedad: no
Alfabloquentes
Tratamiento farmacológico de los STUI/HBP
Estratificación del riesgo de progresión:
Edad, IPSS, Volumen Prostático, PSA
si
Características clínicas de los tratamiento farmacológicos en STUI/HBP. EAU. 2013
Tratamiento
Rapidez
de inicio
LUTS
(IPSS)
Uroflujometría
(Qmax)
Tamaño
prostático
Espera vigilada sin
tratamiento
farmacológico
Meses
+
(-1.3 to -5.7)
-
-
-
?
Alfabloqueantes
Días
++
(-31% to -48.2%)
++
(+1.4 to +3.2 ml/s)
-
-/+
(-17 to -39%)
+++
(symptoms)
5-ARI
Meses
+ to ++
(-15 to -28%)
-
+++
(retention)
Antimuscarínicos
Semanas
++
(STUI vaciado)
(-35.3% to -54%)
-
-
+
(0 to +49ml)
?
Inhibidores PDE5
(tadalafilo)
Días
++
(-17% to -37%)
-/+
-
-/+
(+9 to -19 ml)
?
Alfabloqueantes
+5 ARI
Días
++
(-38% to - 49.7%)
++
(+2.3 to 3.8 ml/s)
+ to ++
(-11.9 to -27.3%)
-/+
+++
(symptoms
+ retention)
Alfabloqueantes +
antimuscarínicos
Días
++
(-31.8% to -66.4%)
++
-
+
++
(-13.3% to -38.6%) (+1.4 to +2.2 ml/s)
Volumen
Progresión
residual
de la
postmiccional enfermedad
?
Nuevas opciones de tratamiento
de STUI con HBP
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5
Relación STUI/HBP y DE
Relación epidemiológica entre STUI y disfunción eréctil (DE) :
• Ambas son muy prevalentes, aumentan con la edad y con frecuencia
afectan notablemente a la calidad de vida
• Fuerte asociación de la edad con la DE y los STUI en varones de mediana
edad y de edad avanzada
Comparten mecanismos fisiopatológicos comunes
Los STUI secundarios a HBP impactan negativamente en la función
sexual, independientemente de la edad y de las comorbilidades
El tratamiento de los STUI/HBP impacta negativamente en la función
sexual, especialmente en varones con síntomas más graves, en los de
mayor edad y en los que llevaban más tiempo en tratamiento
Chute et al. J Urol 1993;150(1):85-9.
Kupelian et al. Arch Intern Med 2006;166(21):2381-7.
Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.
Castro-Díaz D et al.Actas Urol Esp. 2012. ii: S0210-4806(12)00331-2. doi: 10.1016/j.acuro.2012.08.00
Gacci M, et al. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):809-25. doi: 10.1016/j.eururo.2011.06.037
La DE está marcadamente asociada a la edad y a la
severidad de los STUI, de forma independiente (MSAM-7)
Efecto de la severidad
de los STUI
Incidencia (%)
100
DE: 30%
STUI: 22%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Rosen
R et al. Eur Urol 2003; 44(6):637-49
0
Cero
Leve Moderado Severo
50-59 años
Cero
DE: 51%
DE: 76%
STUI:45%
Efecto de
la Edad
Leve Moderado Severo
60-69 años
Firmeza reducida
No erección
Cero
Leve Moderado Severo
70-79 años
Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.
Los problemas de erección fueron significativamente más comunes en varones con
STUI y estuvieron marcadamente relacionados con la severidad de los síntomas
urinarios, independientemente de la edad y otras enfermedades concurrentes.
Los STUI son más frecuentes en varones
con DE (Cologne Male Survey)
Factores de riesgo
DE
(n = 862)
No DE
(n = 3627)
Diabetes mellitus
20,2
3,2
HTA
32,0
13,6
Cirugía pélvica
18,8
2,4
STUI
72,2
37,7
Uso regular de tabaco
29,6
34,6
Martínez-Salamanca JI, et al . Eur Urol. 2011 Sep;60(3):527-35. doi: 10.1016/j.eururo.2011.05.054.
Consumo regular de alcohol
37,5
Todos los valores son porcentajes
Braun et al. Eur Urol 2003;44(5):588-94.
42,4
Impacto de los tratamientos de los STUI/HBP en la función sexual
registrados en varios ensayos clínicos
La HBP y su tratamiento impactan
negativamente en la calidad de vida
relacionada con la salud y en la función
sexual, siendo el deterioro mayor en
pacientes con síntomas STU/HBP graves, en
los de mayor edad y en los que llevaban más
de un año de tratamiento
Decreased
Libido
Disminución
de
la libido
Trastornos EjD
eyaculatorios
Disfunción
eréctil
ED
0
5
10
15
20
Finasteride
Dutasteride
Silodosin
Terazosin
Tamsulosin
Doxazosin
Alfuzosin
Placebo
Mirone et al. Int J Clin Pract 2011;65(9):1005–13
Castro-Díaz D, et al.. Actas Urol Esp. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.08.001
25
30
%
Porcentajes de acontecimientos adversos sexuales para los 5-ARI, αbloqueantes y su combinación en ensayos aleatorizados y
controlados
MTOPS2
CombAT1
Retrograderetrógrada
ejaculation
Eyaculación
EjD
Trastornos
eyaculatorios
Disminución volumen
del semen
Semen Volume Decreased
Disfunción eréctil
ED
ED
Disfunción eréctil
Disminución de la
Decreased líbido
Libido
Disminución
de la
Decreased Libido
líbido
0
Combination
2
Tamsulosin
4
6
8
Dutasteride
%
10
%
0
Combination
1
2
3
Doxazosine
4
5
6
Finasteride
En ambos estudios, la incidencia de AA sexuales fue mayor en la terapia combinada que en las monoterapias
Mirone et al. Int J Clin Pract 2011;65(9):1005-13.
Roehrborn et al. Eur Urol 2010;57(1):123-31.
McConnell et al. N Engl J Med 2003;349(25):2387-98.
Mecanismos patogénicos de la asociación
STUI/HBP-DE
MECANISMOS PATOGÉNICOS COMUNES
Reducción de
niveles de NO
CONSECUENCIAS
FUNCIONALES A NIVEL
TISULAR
(alteraciones funcionales
de los cuerpos
cavernosos, próstata,
uretra y vejiga)
Aumento de la
Señalización
RhoA-ROCK
Hiperactividad
autónoma
Aterosclerosis
pélvica
Disminución de la función
nerviosa y endotelial
Alteración de la relajación o
contractibilidad del músculo liso
vesical
STUI/HBP
DE
Insuficiencia arterial, reducción
del flujo sanguíneo y daño
tisular por la hipoxia
Inflamación crónica
Desequilibrio de hormonas
Enfermedades concomitantes:
esteroides
Hipertensión, Síndrome
Metabólico, Diabetes, etc.
Gacci et al. Eur Urol 2011;60(4) 809-25.
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el
tratamiento de STUI/HBP
Eficacia clínica
• Monoterapia
• Tratamiento combinado
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de STUI/HBP
Ventajas:
• Evidencia comfirmadas a favor de la eficacia de los iPDE5 en el tratamiento de los STUI por
HBP, asociada o no a la disfunción eréctil (DE)
• Mejoras en STUI frente a placebo (solo o en combinación con alfabloqueantes),
especialmente los síntomas de vaciado
• Eficacia similar a los alfabloqueantes en control STUI
• Mejoran la función eréctil
• Buen perfil de seguridad
• Tadalafilo a dosis diaria de 5 mg:
• Aprobado para el tratamiento de la HBP en varones con o sin DE
• iPDE5 con evidencia más consistente
Limitaciones:
• Estudios a corto y medio plazo
• Los efectos en la urodinámica y medidas objetivas de flujo urinario son en la actualidad
poco consistentes
• No estudios comparativos directos entre ellos, ni con los tratamientos clásicos
• Pocos estudios en tratamiento combinado con alfabloqueantes o 5-ARI
Martínez-Salamanca JI, et al . Eur Urol. 2011 Sep;60(3):527-35.
RS y meta-análisis de estudios prospectivos Resultados combinados:
y transversales disponibles sobre el uso de
• Mejoría significativa STUI y la función
iPDE5 solo o combinados con
eréctil en varones con STUI/HBP
alfabloqueantes en varones con STUI / HBP • No se demostró un efecto significativo
sobre las medidas urodinámicas
Medline, Embase y Cochrane Library hasta
septiembre de 2011
Sildenafil (1), tadalafil (4), vardenafil (1),
udenafil (1)
12 estudios:
• iPDE5 vs placebo (3.214 hombres)
• iPDE5+ alfabloqueante vs alfa
bloqueadores solo (278 hombres)
Mediana de seguimiento de todos los ECA:
12 semanas
• iPDE5 se asoció con una mejoría
significativa del IIEF (Puntuación 5.5; p
<0,0001) y IPSS (-2,8 p <0,0001), pero no
la tasa de flujo máximo en comparación
con el placebo.
• iPDE5+ alfabloqueantes mejoró la
puntuación IIEF (3,6, p <0,0001), IPSS (1,8, p = 0,05) y Qmax (1,5, p <0,0001), en
comparación con α-bloqueantes solos
• Mayor eficacia en varones jóvenes, IMC
bajo y sintomatología severa
• Seguros y bien tolerados: efectos
consistente con los documentados en el
tratamiento de la DE (flushing, ,
dispepsia, cefalea, dorsolumbalgia
Gucci M, et al. Eur Urol. 2012 May;61(5):994-1003.
Cialis (TADALAFILO)
• Nueva indicación (sólo para la dosis de 5 mg):Tratamiento de
los signos y síntomas de la hiperplasia benigna de próstata en
varones adultos incluyendo aquellos con disfunción eréctil.
• Indicaciones ya autorizadas:Tratamiento de la disfunción eréctil
en varones adultos. Para que tadalafilo sea efectivo es
necesaria la estimulación sexual.
• El uso de CIALIS no está indicado en mujeres.
Evaluación sistemática de Tadalafilo 5 mg diario en STUI/HBP
LVGC
Estudio de prueba
de concepto
Fase 2
Fase 3
LVHG
Estudio pivotal de búsqueda de
dosis para STUI/HBP
LVHG OLE
Estudio de extensión abierta
(52 semanas )
LVHK
Estudio de seguridad
urodinámica
LVHJ
Estudio confirmatorio de
eficacia STUI/HBP
LVHN
Estudio de farmacología
clínica
LVHS
Estudio de co-administración
con α-bloqueantes
LVHR
Estudio pivotal DE y
STUI/HBP
LVID
Estudio de control activo con
Tamsulosina STUI/HBP
LVIW
Estudio de tadalafilo o
placebo con finasterida
> 4000 pacientes aleatorizados en el programa de desarrollo clínico
Registro
Cita bibliográfica
Población
Duración
LVHG
Roehrborn CG,et al. J •
Estudio
Urol
•
búsqueda de 2008;180(4):1228-34.
dosis para
•
STUI/HBP
1058 varones
Tadalafilo diario
2,5, 5, 10, 20
Placebo
12 sem
LVHK
Dmochowski R, et al. J •
Estudio de
Urol.
seguridad
2010;183(3):1092-7 •
urodinámica
Tadalafilo 20
mg/día
Placebo
12 sem
LVHJ
Porst H, et al Eur Urol. •
Estudio
2011;60(5):1105-13
confirmatorio
•
de eficacia en
STUI/HBP
Tadalafil 5mg
(n=161)
Placebo
(n=164)
12 sem
Resultados
•
•
•
•
•
•
•
Tadalafilo 5 mg produce una mejora
adicional más allá de la observada con la
dosis 2,5 mg
Las mejoras adicionales fueron mínimas
al aumentar la dosis hasta 10 y 20 mg
Ningún impacto negativo cualquier
parámetro urodinámico.
Bien tolerado, efectos adversos leves a
moderados. Pocos abandonos (tadalafilo
2,0%, placebo 1,0%).
Reducción clínicamente significativa del
IPSS total (desde la 1ª semana, siendo
estadísticamente significativa a las 4
semanas) e índices de función eréctil
en hombres con HBP-STUI.
No mejoró significativamente Qmax , ni
redujo el volumen residual
postmiccional.
Perfil de acontecimientos adversos
consistente con lo reportado
previamente en los hombres con
disfunción eréctil: dolor de cabeza
(3,7%) y dolor de espalda (3,1%).
Registro
Cita bibliográfica Población
Duración
Oelke M, et al. Eur • Tadalafilo 5 mg
LVID
12 sem •
Estudio con Urol. 2012;61(5):917(n=171) ó
25
control activo
tamsulosina 0,4
(Tadalafilo vs
mg (n=168)
•
Placebo y
• Placebo (n=172)
Tamsulosina
vs Placebo)
•
en STUI/HBP
•
Donatucci CF, et al •
LVHG OLE
BJU Int
Estudio
2011;107(7):1110-6
extensión de
Ampliación del
52 semanas ensayo de búsqueda •
en pacientes
de dosis
con STUI/HPB
•
Egerdie RB, et al . J •
LVHR
Sex Med.
Estudio
2012;9(1):271-81.
comorbido:
•
pacientes con
DE y
•
STUI/HPB
427 pacientes
52 sem
continuaron el
estudio (OLE)
299 (70.0%)
completaron
Todos tadalafilo
5 mg
Tadalafilo 2,5 mg 12 sem
(n = 198)
Tadalafilo 5 mg
(n = 208)
Placebo (n =
200)
•
•
•
•
•
Resultados
Mejoría significativa de IPSS, índice de Calidad
de vida de tadalafilo /tamsulosina frente a
placebo.
El IIFE mejoró con tadalafilo frente a placebo
(4,0, p <0,001), pero no tamsulosina (-0,4, p =
0,699).
Aumentó significativo de Q (max) frente a
placebo de tadalafilo (2,4 ml / s, p = 0,009) y
tamsulosina (2,2 ml / s, p = 0,014).
Perfiles de eventos adversos consistentes con
los informes anteriores.
Las mejoras en el IIFE, IIPSS, calidad de vida y
media del volumen residual post-vaciado, se
mantuvieron después de 1 año
La mayoría de los eventos adversos fueron
leves a moderada (90%). Los más comunes
fueron dispepsia, reflujo GE, dolor de espalda,
dolor de cabeza, sinusitis, HTA y tos.
Mejoría significativa en las puntuaciones del
dominio IIEF-EF (ambos p <0,001)
Mejoría para IPSS, solo significativas con
tadalafilo 5 mg (p <0,001)
Tadalafil fue bien tolerado y no se observaron
cambios clínicamente adversos en los signos
vitales ortostáticos o parámetros
uroflujometría.
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el
tratamiento de STUI/HBP
Eficacia clínica
• Monoterapia
• Tratamiento combinado
Tratamiento combinado STUI/HBP:
IPDE5+Alfabloquentes
• Pocos estudios, pocos pacientes
• IPDE5 (sildenafilo, tadalafilo) con/sin
alfabloqueantes(alfuzosina, tamsulosina)
• 6-12 semanas
• Combinación segura y con ligeros cambios
hemodinámicos sin relevancia clínica
• La combinación mejora IPSS, IFFE, Qmax, y
PVR orina a un mayor grado que la
monoterapia (alfabloqueantes)
Estudios
Duración
Tratamientos
n
IPSS
Qmax
(mL/s)
PVR
(mL)
LE
Kaplan et al. Eur Urol
2007; 51(6):1717-23
12 sem
Alfuzosin 1 x 10 mg/day
Sildenafil 1 x 25 mg/day
Alfuzosin 1 x 10 mg/day +
sildenafil 1 x 25 mg/day
20
21
21
-2,7 (-15.5%)
-02 (-16.9%)
-4,3 (-24.1%)
+1.1
+0.6
+4.3
-23
-12
-21
1b
Bechara et al.
J Sex Med
2008;5(9):2170-8
Liguori et al.
J Sex Med 2009;6
(2):544-52.
6 sem
Tamsulosin 1 x 0.4 mg/day
Tamsulosin 1 x 0.4 mg/day +
tadalafil 1 x 20 mg/day
Alfuzosin 1 x 10 mg/day
Tadalafil 1 x 20 mg every 2 days
Alfuzsosin 1 x 10 mg/day
+ tadalafil 1 x 20 mg every 2 days
15
15
-6.7 (-34.5%)
-9.2 (-47.4%)
+2.1
+3
-35.2
-38.7
1b
22
21
23
-5.2 (-27.2%)
-1,3 (-8.4%)
-6.3 (-41.6%)
+1.7
+1.2
+3.1
-
1b
12 sem
Combination therapy with finasteride and tadalafil once
daily for 6 months: A randomized, placebo-controlled study
in men with lower urinary tract symptoms secondary to
benign prostatic hyperplasia
Casabe A.R., et al. Casabe A.R.1, Roehrborn C.2, Da Pozza L.F.3, Zepeda S.4, Henderson R.5,
Sorsaburu S.6, Henneges C.7, Wong D.8, Viktrup L.8
1Instituto Medico
Especializado, Dept. of Urology, Buenos Aires, Argentina, 2University of Texas Southwestern Medical Center,
Dept. of Urology, Dallas, United States of America, 3Ospedali Riuniti Di Bergamo, Dept. of Urology and Pathology, Bergamo,
Italy, 4Saltillo University Hospital, Dept. of Urologyy, Saltillo, Mexico, 5Regional Urology, LLC, Dept. of Urology, Shreveport, United
States of America, 6Lilly Research Laboratories, Lilly Research Laboratories, Indianapolis, United States of America, 7Lilly
Deutschland GmbH, EU Statistics, Bad Homburg, Germany, 8Eli Lilly and Company, Lilly Research Laboratories, Indianapolis,
United States of America
Abstract presentado en el Congreso Europeo de Urologia
Milan 15-19 Marzo 2013. Eur Urol Suppl 2013;12;e1096
Tadalafilo 5 mg diario + Finasterida
N=346
Finasterida/placebo
N=350
Medida principal de eficacia:
IPSS y FE-IIFE a las 4, 12, y 26 semanas
Combinación Tadalafilo 5 mg diario + Finasterida
Cambio medio mínimo desde la basal
Cambio medio mínimo desde la basal
Semanas de tratamiento
Semanas de tratamiento
• La combinación finasterida+tadalafilo 5 mg diario demuestra una mejoría significativa vs
placebo en STUI/HBP (+5,5 vs +4,5) y DE (IFFE +3,9 vs -0,3) desde la primera visita a las 4
semanas hasta las 26 semanas.
• Tadalafilo+finasterida fue bien tolerado, siendo la mayoría de los eventos adversos leves a
moderados y pocas interrrupciones del tratamiento
• La satisfacción con el tratamiento fue mayor con finasterida + tadalafilo
Casabe A.R., et al. Eur Urol Suppl 2013;12;e1096
Los IPDE5 han demostrado reducir los STUI moderados a severos (llenado y vaciado) en
hombres con y sin disfunción eréctil.
Hasta la fecha, sólo el tadalafilo (5 mg, una vez al día) ha sido oficialmente autorizado
para el tratamiento de los STUI masculinos, con o sin disfunción eréctil. Por lo tanto, sólo
tadalafilo debe utilizarse clínicamente para el tratamiento de los STUI masculinos.
Se sugiere que los hombres más jóvenes con un bajo índice de masa corporal y STUI más
severos beneficiarse al máximo de la PDE5-I el tratamiento.
Existe escasa experiencia con el tadalafino a largo plazo (se limita a un ensayo) y por lo
tanto no esposible emitir un juicio en este momento sobre la eficacia o la tolerabilidad
por encima del año.
Existe poca información en la actualidad acerca de la reducción de tamaño de la próstata
y no hay información sobre la desaceleración de la progresión de la enfermedad.
(Nivel de evidencia: 1b, Grado de recomendaciòn: A)
Conclusiones:
Los estudios clínicos con tadalafilo en varones con STUI/HBP han
demostrado una reducción clínica y estadísticamente significativa de los
síntomas
Buena tolerancia del tadalafilo en los pacientes con STUI/HBP con o sin DE
Tadalafilo 5mg diario amplia el arsenal terapéutico para los pacientes con
STUI/HBP, proporcionando un mayor beneficio para aquelllos que tienen
concomitantemente DE.
En este momento, no se recomienda el uso rutinario en la clínica, por escasa
experiencia a largo plazo en los estudios.
Se aconseja su uso en varones con STUI/HBP seleccionados, especialmente
en los afectos de DE
Se recomienda usarlos asociados a alfabloquentes y/o 5ARI, ante ausencia
de respuesta a estos tratamientos y/o presencia efectos adversos de la
esfera sexual
Antagonistas de los receptores
muscarínicos
Relación epidemiológica y fisiopatologíaca
STUI/HBP y vejiga hiperactiva
Frecuente coexistencia entre VH y obstrucción secundaria del
tracto urinario por HBP presentando STUI superpuestos
El 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta
signos urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor
La vejiga hiperactiva afecta al 17% de los varones > 40 años
El bloqueo de la vía parasimpática colinérgica por los
antimuscarínicos usados en la VH, reduce la hiperactividad
vesical y aumenta la capacidad funcional de la vejiga,
mejorando preferentemente los síntomas de llenado.
Kaplan SA. Actas Urol Esp. 2007;31(2):86-91
Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Relación STUI/HBP y vejiga hiperactiva
STUI de llenado se observan frecuentemente en la HBP, en la
vejiga hiperactiva (VH) y en otras situaciones que cursan con
obstrucción infravesical
En los varones, los síntomas de llenado son más frecuentes que
los de vaciado o postmiccionales y aumentan con la edad
En la HBP los síntomas llenado los que más afectan a la calidad
de vida
Es frecuente que después del tratamiento HBP con alfabloqueantes e incluso con 5-ARI o cirugía, persistan o se
incrementen con el tiempo los síntomas de llenado
En este momento esta clase terapéutica no está oficialmente indicada en
hombres con HBP por la posibilidad de vaciamiento incompleto de la vejiga o
el desarrollo de retención urinaria
Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Antagonistas de los receptores
muscarínicos
Eficacia clínica
• Monoterapia
• Tratamiento combinado
En la actualidad se carece
de datos para
proporcionar apoyo a la
eficacia de este tipo de
fármacos en monoterapia
en STUI/HBP
Antagonistas de los receptores
muscarínicos
Eficacia clínica
• Monoterapia
• Tratamiento combinado
Combinación Alfa1-bloqueantes(doxazosina, tamsulosina, terazosina) y
Antimuscarinicos (oxybutynina, propiverina, solifenacina, tolterodina) en STUI/HBP
Estudios
Duración
Tratamiento
(sem)
Lee et al. J Urol
8
Doxazosin 4 mg/d
2005; 174 (4 Pt1):
Doxazosin 4 mg/d +
1334-8
Propiverine 20 mg/d
Kaplan et al. JAMA
12
Placebo
2006; 296(19):2319Tolterodine 4 mg/d
28.
TOCAS 0.4mg
Tolterodine 4 mg/d +TOCAS 0.4 mg/d
MacDiarmid et al.
12
Tamsulosin 0.4 mg/d + Placebo
Mayo Clin Proc
TOCAS 0.4mg + oxybutynine 10 mg/d
2008; 3(9):1002-10
Kaplan et al. J Urol
12
TOCAS 0.4 mg + Placebo
2009;182(6):2825-3
TOCAS 0.4 mg + solifenacin 5 mg/d
Kaplan SA, et al. BJU
12
TOCAS 0.4 mg + Placebo
Int. 2012;109(12):
TOCAS 0.4 mg + Solifenacin 9 mg/d
1831-40
TOCAS 0.4 mg + Solifenacin 6 mg/d
Pacientes Frecuencia Nocturia
[%]
[%]
67
-11,8
-37,5
131
-27.5
-46,7
IPSS
[%]
-54,9
-50,7
LE
1b
215
210
209
217
209
209
-13,5
-16,5
-16,9
-27.1
-
-23,9
-20,1
-40,3
-39.9b
-
-44,9
-54
-64,9
-66,4
-34,9
-51.9
1b
195
202
62
-6,2
-9.1
-53,8
-
-29
-31,8
-36,6
1b
67
-51,7
-45,7
59
-41,3
-39
Oelke M, eta l.Eur Urol. 2013 Mar 13. doi:pii: S0302-2838(13)00228-5. 10.1016/j.eururo.2013.03.004
Kaplan SA, et al. BJU Int. 2012 Jun;109(12):1831-40
1b
1b
Antimuscarinicos en combinación con alfa-bloqueantes
en el tratamiento de STUI/HBP
Eficacia y seguridad a corto plazo (3-4 meses) de la adición de los
antimuscarínicos en el tratamiento de hombres con STUI y evidencia de HBP
(con/sin VH), después del fracaso de los antagonistas α-adrenérgicos y/o 5ARI:
• Mejoría de los síntomas urinarios de llenado (frecuencia, urgencia, nocturia) vs
monoterapia
• Mejora de los índices de calidad de vida
El efecto secundario más frecuente fue la xerostomía (mayor frecuencia que la
adición de las frecuencias de las reacciones adversas de los dos fármacos)
Bajo amento del volumen postmiccional (6-24 ml) y episodios de RAO (0,9 al 3,3%)
No se ha determinado bien que población de hombres con STUI se beneficiarán
más de añadir un antimuscarínicos queda por determinar pero parece
independientemente del tamaño de la próstata
Chung DE, Kaplan SA. Arch Esp Urol 2010;63:323–32
Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507
Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8.
Füllhase C, et el. Eur Urol. 2013 Jan 25. pii: S0302-2838(13)00030-4.
Antimuscarínicos+alfabloqueantes con síntomas de
obstrucción de la salida vesical y de vejiga hiperactiva
RS sobre el tratamiento de varones con síntomas de obstrucción de la salida vesical y de
vejiga hiperactiva concomitante
Varones con volúmenes de residuo postmiccional bajos al inicio (<200 ml)
Bases: Medline / PubMed, Embase, Scopus, y Cochrane de artículos publicados entre
1990 y septiembre de 2010
Monoterapia con antimuscarínicos, combinación α-bloqueantes+antimuscarínicos, uso
secuencial de α-bloqueantes y antimuscarínicos y combinación antimuscarínicos+5ARI
Estudios a corto plazo (12 semanas)
Conclusiones:
• El uso de antimuscarínicos y α-bloqueantes parece ser seguro y eficaz
• Adicionar un antimuscarínico en pacientes sin respuesta previa a alfabloqueantes,
ofrece una mejora de los síntomas y una mejora moderada en la calidad de vida
• El enfoque más apropiado mes el uso secuencial de α-bloqueantes con
antimuscarínicos en hombres con síntomas de almacenamiento persistente
(síntomas de VHA
Athanasopoulos A, et al. Eur Urol. 2011;60(1):94-105
Seguridad del tratamiento con antimuscarínicos en
pacientes con LUTS/HBP
Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los antimuscarínicos en
pacientes con STUI/HBP
Los antimuscarínicos no se asocian con un aumento sustancial de RAO en
varones con obstrucción del tracto urinario inferior moderada (0,9-3% 3%),
siendo comparable con placebo en los varones sin obstrucción.
Los cambios en el volumen residual postmiccional y del flujo máximo con los
antimuscarínicos, no parecen clínicamente significativos
El riesgo es mayor durante el primer mes y disminuye considerablemente
después
Evitar su uso o hacerlo con precaución en varones con obstrucción infravesical
severa (IPSS grave), residuo postmiccional > 200 ml, Qmax > 5 ml/s o historia
de RAO espontánea
La eficacia y seguridad de los diferentes antimuscarínicos es similar, siendo
mejor tolerados en general los de más reciente aparición (tolterodina,
solifenacina, fesoterodina)
Athanasopoulos A. Neurourol Urodyn. 2010;29 Suppl 1:S46-50
Athanasopoulos A, et al. Eur Urol. 2011 Jul;60(1):94-105
Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507
Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8
Conclusiones
Los antimuscarínicos no están aprobados para el tratamiento de los STUI
secundarios a HBP, pero estudios a corto plazo han demostrado ser
seguros y eficaces para controlar los STUI de llenado en pacientes con
HBP son /sin VH asociada
A pesar de que aumentan ligeramente el volumen residual postmicional,
no se ha demostrado un aumento significativo del riesgo de retención
urinaria
La monoterapia debe abordarse con precaución en hombres con STUI/HBP
El enfoque más apropiado mes el uso secuencial de α-bloqueantes con
antimuscarínicos en varones con STUI/ HBP moderados a graves, con
persistencia de los síntomas de almacenamiento, a pesar del tratamiento
con alfa-bloqueante (nivel de evidencia: 1b; grado de recomendación: B)
En todos los casos se recomienda usar los antimuscarínicos con
precaución si existe riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior y
realizar un control preciso y periódico del residuo postmiccional.
Nº
3
4.1.6
4.2.6
4.3.6
4.4.6
4.5.6
4.6.1.6
4.6.2.6
4.7.1.6
Recomendaciones tratamiento farmacológico EAU. 2013
LE
GR
Los hombres con síntomas leves son adecuados para la espera vigilante. A los hombres con
STUI se debe ofrecer asesoramiento estilo de vida antes o al mismo tiempo con el tratamiento
Alfa1-bloqueadores deben ofrecerse a los hombres con con STUI moderados a severos
Los Inhibidores de la 5a-reductasa (5-ARI) se ​debe ofrecer a los hombres que tienen STUI
moderados a severos y próstata agrandada (> 40 ml) o con niveles de PSA elevados (> 1.4 a 1.6
g / L). Los 5-ARI pueden prevenir la progresión de la enfermedad con respecto a la retención
urinaria aguda y la necesidad de cirugía.
Antagonistas de los receptores muscarínicos pueden ser considerados en hombres con STUI
moderados a graves que tienen síntomas predominantemente almacenamiento de la vejiga.
Se recomienda precaución en hombres con obstrucción del tracto urinario
El comité de directrices no es capaz de hacer recomendaciones específicas sobre la fitoterapia
de los STUI masculinos debido a la heterogeneidad de los productos y de los problemas
metodológicos asociados con los metanálisis.
La desmopresina se puede utilizar para el tratamiento de la nocturia secundaria a la poliuria
nocturna
El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueador con 5-ARI se ​debe ofrecer a los hombres con
con STUI moderados a severos, próstata agrandada (> 40 ml), y Qmax reducida (varones
propensos a desarrollar la progresión de la enfermedad). No se recomienda el tratamiento de
combinación para el tratamiento a corto plazo (<1 año).
El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueante y antagonista del receptor muscarínico
podría ser considerado en pacientes con STUI moderados a severos, si el alivio del síntoma ha
sido insuficiente con la monoterapia de cualquiera de los fármacos.
El tratamiento combinado debe ser prescrito con cautel en los hombres con sospecha de
tener obstrucción del tracto urinario.
Los inhibidores de la PDE5 reducen los STUI masculinos moderados a severos.
Inhibidores de la PDE5 están restringidos a los hombres con disfunción eréctil, hipertensión
arterial pulmonar, o para aquellos que tienen síntomas del tracto urinario inferior
1b
A
1a
1b
A
A
1b
A
4
-
C
-
1b
A
1b
A
1b
B
2b
B
1b
A
Consider offering an
anticholinergic as well as an alpha
blocker to men who still have
storage symptoms after treatment
with an alpha blocker alone.
LUTS en el varón
Predominan LUTS
de vaciado
LUTS de llenado +
vaciado
α-bloqueantes
Predominan LUTS
de llenado
Antimuscarí
Antimuscarínicos
Persistencia LUTS llenado
tras 4-6 semanas
Combinació
Combinación
α-bloqueantes + antimuscarí
antimuscarínicos
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Revisión anual:
Mismo que estudio diagnóstico incial
¿Cambios?
SI
NO
Revisión
anual
Manejo
según
gravedad
Síntomas HBP moderados
(IPPSS 8-20)
Revisión 1º mes:
Valorar tolerancia/efectos
adversos
NO
¿Mala
Tolerancia ó
efectos 2 arios?
SI
REMITIR
UROLOGÍA
Revisión 3º mes:
Valorar efectividdad
SI
Revisión al año.
¿Mejoría?
Valorar cambio de
tto. o remitir al
Urólogo
NO
Valorar cambio
de tto. o remitir
al Urólogo
Seguimiento del caso clínico nº1
6º mes
Síntomas
• Mejoría de los síntomas irritativos y obstructivos
• IPSS: 13 (16)
• Calidad de vida: 3 (5)
Exploración física: normal
Tacto rectal: próstata grande no sospechosa
PSA: 1,6 ng/ml (2,4 ng/ml)
Seguimiento del caso clínico nº3
6º mes
Síntomas:
• Dice que ha mejorado pues ya sólo se levanta una o dos veces por
la noche a orinar
• IPSS: 8 (11)
• Calidad de vida: 2 (4)
Exploración física: normal
Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha
PSA: 1 ng/ml (0,9 ng/ml)
Casos clínicos
¿Considera que se ha
producido una buena
evolución clínica de los
pacientes en relación
con HBP?
Mejoría sintomática de llenado en
pacientes de riesgo de progresión con HBP
Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Mejoría sintomática de vaciado en
pacientes de riesgo de progresión con HBP
Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Casos clínicos
¿Y qué le parece
la evolución del
PSA?
Valor del PSA en seguimiento de
paciente en tratamiento para HBP
La utilidad de la determinación PSA en seguimiento
para el cribado de Ca de Próstata no cambia con el
tipo de tratamiento, pero si la interpretación
• Alfabloqueantes: no modifican las cifras de PSA del paciente en
tratamiento con HBP
• 5-ARI: disminuye al menos un 50% del valor previo al
tratamiento a los 6 mes de tratamiento
• Si no se alcanza esta reducción:
• Descartar incumpliminero
• Descartra la presencia de cáncer de próstata
Seguimiento y evaluación anual
Anamnesis con IPSS
Exploración con tacto rectal
Pruebas complementarias
• Urianálisis: tira reactiva de Orina/sedimento
• Bioquímica: creatinina, glucemia y PSA
Diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
Paciente con sospecha de patología prostática
Diagnóstico
Síntomas Tracto
Urinario Inferior
Estudio diagnóstico inicial:
•Anamnesis (IPSS)
•Exploración con tacto rectal
•Orina: tira reactiva/sedimento
•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA
•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si
mico/macrohemuria e infección recurrente
NO
¿Sospecha
HBP?
SI
Descartar otras
patologías: vejiga
hiperactiva. ITU
¿Sospecha de Cá.
de próstata o de
complicaciones
HBP?
SI
Sospecha de Cáncer de Próstata:
•Tacto Rectal patológico
•PSA >10 ng/ml
•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%
Sospecha de complicaciones HBP:
•Litiasis vesical
•Divertículos
•Uropatía obstructiva
•Residuo miccional > 150
•RAO
•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad
de vida
Edad < 50 y STUI
Creatinina > 1.5 ng/ml
NO
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)
Con criterios de
progresión:
VP > II/IV (TR) o VP >
30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Sin criterios
de
progresión
REMITIR AL URÓLOGO
Vigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticas
Consejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueantes
o
Inhib. de la 5α-reductasa
Tratamiento en combinación
Alfa-Bloqueantes
+
Inhib. de la 5-reductasa
Revisión anual:
Mismo que estudio diagnóstico incial
Revisión 1º mes:
Valorar tolerancia/efectos adversos
¿Cambios?
¿Mala
Tolerancia ó
Reacciones
Adversas?
NO
SI
NO
Revisión
anual
SI
Revisión 3º mes:
Valorar efectividdad
Manejo
según
gravedad
¿Mejoría?
SI
Revisión al año.
(con las mismas pruebas)
Valorar cambio de tto. o
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Taller sobre manejo de la HBP ajustado a la