Intolerancia a estatinas: De los
ensayos a la práctica clínica
Jose María Mostaza
Hospital Carlos III
Madrid
Lipid Management Referral Reasons
Reasons for Lipid Management Referral by Lipid Practice Profile
Hypertriglyceridemia
Isolated
low HDL
Combined
dyslipidemia
Statinintolerance
Presence of CVD
Other
or evidence of risk
with normal lipid profile
Mean % Referred
From Specialist
Elevated
LDL-C
A
(n=97)
B
(n=172)
(n=269)
Base: Respondent is a Physician, NP or PA at Q1, Lipid clinic/specialist at Q9 and has patients referred for lipid management specifically at Q17
Q19 Of those patients referred to you for lipid management, please indicate the reason for referral: Enter the % Patients seen for Elevated LDL-C, Hypertriglyceridemia, Isolated low HDL, Combined
dyslipidemia, Statin-intolerance, Presence of CVD or evidence of risk with normal lipid profile, Other, please specify______ , Other, please specify______ [sum to 100%]
Conclusión 1. La intolerancia a estatinas
es un problema clínico muy frecuente
Un 32% del grupo activo y del placebo refirieron dolor muscular
o debilidad en alguna de las visitas del estudio
Porcentaje de efectos adversos de las estatinas vs
placebo en ensayos randomizados: Resultados de 72
ensayos con 159.458 pacientes
Rabdomiolisis
Estatina Placebo
AST ↑
CPK ↑
ALT ↑
Estatina
Placebo
Estatina
Placebo
Estatina
Placebo
Atorvastatina
0,10
0,07
0,18
0,24
1,40
0,54
1,07
0,73
Pravastatina
0,60
0,56
1,19
0,99
1,38
1,34
1,77
1,65
Fluvastatina
0,31
0,12
0,13
0,27
1,02
0,41
1,20
0,89
Lovastatina
0,07
0,04
0,38
0,56
1,31
1,00
3,08
2,02
Rosuvastatina
0,05
0,10
0,11
0,19
0,44
0,37
Simvastatina
0,05
0,02
0,14
0,06
0,74
0,52
TOTAL
0,25
0,25
0,3
0,3
1,7
1,2
Seguimiento medio 2,7 años
M Alberton et al. Q J Med 2012; 105: 145-157.
1,3
1
Riesgo asociado con el tratamiento con
estatinas: 35 ensayos y 74102 pacientes
Rabdomiolisis
Mialgias
CPK ↑
Estatina
Placebo
Estatina
Atorvastatina
0,02
0,00
Pravastatina
0,04
0,01
2,3
Fluvastatina
0,2
0,7
Lovastatina
0,4
Rosuvastatina
Suspensión del
tratamiento
Estatina
Placebo
Estatina
Placebo
Estatina
Placebo
5,1
1,6
0,3
0,3
4,4
3,9
2,5
2,8
2,9
0,8
0,5
3,6
4,2
0,4
0,4
0,0
0,6
1,6
0,3
2,7
2,5
0,5
1,4
0,6
5,4
4,7
1,2
0,6
11,8
12,3
0,5
0,0
1,6
0,0
2,4
0,5
1,3
1,0
2,5
4,9
Simvastatina
0,2
0,1
0,2
0,1
32
33,1
1,9
1,7
4,8
5,2
TOTAL
0,2
0,1
0,9
0,4
15,4
18,7
1,4
1,1
5,6
6,1
Porcentaje de pacientes
Seguimiento medio 17 meses
A Kashani et al. Circulation 2006; 114: 2788-97.
Placebo
↑ transas
Estudio PRIMO. 7924 pacientes tratados con
estatinas a dosis altas
Estatinas incluidas en el análisis:
Fluvastatina 80 mg, pravastatina 40 mg, simvastatina 40-80 mg, atorvastatina 40-80 mg
TASA DE MIALGIAS
Fluvastatina
Pravastatina
Atorvastatina
Simvastatina
10,5%
5,1%
10,9%
14,9%
18,2%
E Bruckert et al. Cardiovasc Drugs and Ther 2005; 19: 403-14.
INTERFERENCIA DE LAS MIALGIAS
EN LA ACTIVIDAD DIARIA
Menor
Con ejercicio intenso
Con ejercicio moderado
Con mínimas actividades
27,5%
26,1%
37,9%
3,7%
Estudios prospectivo de pacientes que
reciben estatinas vs grupo control
Problemas musculares*
OR (IC 95%)
p
Análisis multivariante
Estatina
N=345
Control
N=85
p
Edad >60 años
2,21 (1,12-4,35)
0,022
2,69 (0,84-1,31)
0,008
Atorvastatina
19%
Pravastatina
26%
Duración >10 meses
de estatina
Fluvastatina
19%
Ictus
6,62 (2,39-18,35)
<0,005
Rosuvastatina
0%
Diabetes
2,75 (1,29-5,87)
0,009
Simvastatina
17%
TOTAL
21%
BMI
0,89 (0,82-0,97)
0,013
5,9%
0,0013
* Se refieren a mialgia, cansancio, debilidad, rigidez o calambre musculares.
Seguimiento medio 10 meses
K El-Salem et al. Muscle Nerve 2011; 44: 877-81.
NHANES 1999-2004.
8228 sujetos >40 años a los que se preguntó ¿Durante el último mes ha tenido algún
dolor que le durase más de 24 horas? SI indicaban dolor en cuello, espalda, brazos o
piernas eran incluidos
NS
P=0,007
P=0,02
NNH = 17
C Buettner et al. Am J Med 2012; 125: 176-82.
Conclusión 2. La tasa de mialgias en los
pacientes tratados con estatinas es muy
variable; en función de lo que se
pregunte y cómo se haga. Si bien la tasa
de mialgias parece ser superior en los
pacientes tratados con estatinas, en
muchas ocasiones los síntomas no
pueden ser fehacientemente atribuidos
a estos fármacos.
Tasa de abandono de hipolipemiantes en USA: Base
de datos administrativa
SJ Khamal-Bahl et al. Am J Cardiol 2007; 99: 530-34.
Riesgo asociado al tratamiento con
estatinas: 35 ensayos y 74102 pacientes
Rabdomiolisis
Mialgias
CPK ↑
Estatina
Placebo
Estatina
Atorvastatina
0,02
0,00
Pravastatina
0,04
0,01
2,3
Fluvastatina
0,2
0,7
Lovastatina
0,4
Rosuvastatina
Suspensión del
tratamiento
Estatina
Placebo
Estatina
Placebo
Estatina
Placebo
5,1
1,6
0,3
0,3
4,4
3,9
2,5
2,8
2,9
0,8
0,5
3,6
4,2
0,4
0,4
0,0
0,6
1,6
0,3
2,7
2,5
0,5
1,4
0,6
5,4
4,7
1,2
0,6
11,8
12,3
0,5
0,0
1,6
0,0
2,4
0,5
1,3
1,0
2,5
4,9
Simvastatina
0,2
0,1
0,2
0,1
32
33,1
1,9
1,7
4,8
5,2
TOTAL
0,2
0,1
0,9
0,4
15,4
18,7
1,4
1,1
5,6
6,1
Porcentaje de pacientes
Seguimiento medio 17 meses
A Kashani et al. Circulation 2006; 114: 2788-97.
Placebo
↑ transas
Estudio PRIMO. 7924 pacientes tratados con
estatinas a dosis altas
Estatinas incluidas en el análisis:
Fluvastatina 80 mg, pravastatina 40 mg, simvastatina 40-80 mg, atorvastatina 40-80 mg
TASA DE MIALGIAS
Fluvastatina
Pravastatina
Atorvastatina
Simvastatina
INTERFERENCIA DE LAS MIALGIAS
EN LA ACTIVIDAD DIARIA
10,5%
5,1%
10,9%
14,9%
18,2%
Menor
Con ejercicio intenso
Con ejercicio moderado
Con mínimas actividades
TOTAL DE PACIENTES QUE
SUSPENDIERON LA MEDICACION
EN LOS 3 MESES PREVIOS
2,1%
E Bruckert et al. Cardiovasc Drugs and Ther 2005; 19: 403-14.
27,5%
26,1%
37,9%
3,7%
Porcentaje de mialgias y abandono de estatinas
como consecuencia de las mialgias en la “vida real”
Cuestionario en 1074 sujetos tratados con estatinas
Rosenbaum D. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013: 23: 871-5
Conclusión 3. La tasa de suspensión o
abandono de estatinas en la vida real
como resultado de efectos adversos varía
del 2% al 3,5%
Suspensión de las estatinas en la práctica
clínica habitual: Estudio de cohortes
107.835 tratados con una estatina
18.778 (17,4%) tienen
algún evento relacionado con la estatina
6.579 les vuelven a
poner una estatina
11.124 la suspenden temporalmente
59,2%
Las estatinas fueron suspendidas en
el 51,8% de los sujetos sin eventos
relacionados con la estatina
H Zhang al. Ann Intern Med 2013; 158: 526-34.
6.064 la siguen tolerando
12 meses después
92,2%
Estudios retrospectivo de pacientes remitidos
por mialgias a clínicas de lípidos
1605 sujetos con intolerancia
documentada al menos a 2
estatinas distintas, remitidos a la
Cleveland Clinic en un periodo de
15 años
1014 (63,2%)
estatina diaria
↓ C-LDL 27,7%
149 (9,3%)
estatina días alternos
↓ C-LDL 21,3%
WM Mampuya et al. Am Hert J 2013; 166: 597-603.
442 (27,5%)
sin estatinas
↓ C-LDL 8,3%
Conclusión 4. La mayoría de los
pacientes a los que se les vuelve a poner
la estatina la toleran adecuadamente, si
bien algunos a dosis menores. El no
tolerarla aumenta el riesgo de
complicaciones cardiovasculares
Acciones para los pacientes intolerantes
• Asegurarnos de que el paciente precisa una estatina y que comprende
la trascendencia de recibirla
• Evaluar la posibilidad de interacciones o contraindicaciones y elegir el
tipo de estatina y su dosis en consecuencia.
SI INTOLERANCIA
• Insistir en la importancia de la dieta y otros hábitos higiénicos
• Usar acciones basadas en estatinas (reducir dosis, cambio de estatina,
estatina a días alternos, estatina semanal)
• Usar otros hipolipemiantes asociados a dosis bajas de estatinas o en
sustitución de ellas, muchas veces en combinación.
• Utilizar estanoles, arroz rojo, psyllium
• No utilizar coenzima Q ni vitamina D
Conclusiones
• La tasa de mialgias es muy alta en la población general.
Es probable que las estatinas efectivamente la aumenten.
• 1/30 – 1/50 abandonan el tratamiento con estatinas como
consecuencia de efectos adversos; reales o irreales.
• Probablemente más de la mitad de ellos tolerarán una
estatina a dosis plena o a dosis intermitente, lo que hace
que entre 1/55 a 1/200 tenga una intolerancia permanente
a estatinas.
• Se necesitan estudios con un mejor diseño para conocer
mejor la prevalencia de intolerancia a estatinas y sus
motivos
Descargar

Intolerancia a estatinas