¿Qué información debería recibir el médico de Atención
Primaria tras el alta hospitalaria?
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Niveles de asistencia…
Atención Especializada
Atención Primaria
Puerta de entrada al
sistema
Atención Primaria
Desplazamiento de hospital
a la comunidad. Mayor
protagonismo
Diagnóstico y tratamientos
especializados
Asistencia sanitaria:
no sólo medicina curativa
sino también prevención de
riesgos y
enfermedades, educación y
promoción de salud,
rehabilitación y readaptación psicosocial.
Mayor entendimiento
Atención Especializa
Cambios de estructura
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
…a pesar de estas modificaciones, en la relación entre ámbitos asistenciales sigue persistiendo como primer
problema detectado la falta de comunicación y diálogo entre ambos…
Evolución de la relación entre atención primaria y especializada 1992-2001: estudio Delphi
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
•
Definición:
El informe de alta hospitalaria es el documento emitido por un médico responsable acerca de la
atención a un paciente y que hace referencia a un episodio de hospitalización.

Es un derecho del paciente y una obligación del médico que lo atiende

Desde 1984 es obligatorio por ley realizar un informe de alta hospitalaria a todo paciente atendido
en establecimientos sanitarios
Legislación:
•
Ley 41/2002 reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de
Información y Documentación Clínica.
•
Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.
•
Ley 14/1986 General de Sanidad.
•
Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 reguladora del Informe de Alta .
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Comunicación Atención
Primaria y Hospital: 3-20%
20% efectos adversos
Ansiedad e inseguridad
Transición
14% Discrepancias en la
medicación: reingresos
40%: pruebas pendientes: 10%
modificaciones diagnósticas y
terapéuticas
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Cuidadores
Familiares
Médico de Atención
Primaria
Paciente
Codificadores
Emisor:
Mismo médico que lo
redacta
Clínico que lo
redacta
Compañeros del
servicio
Médicos de Urgencias
Otros especialistas
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
La realidad de nuestros informes…
1.
Variabilidad en la cumplimentación de los distintos apartados por parte de los médicos y de los servicios.
2.
Sus limitaciones como fuente de evaluación de la calidad asistencial.
3.
La escasa información geriátrica en ancianos.
4.
El amplio uso de abreviaturas, la infranotificación de enfermedades relevantes como la diabetes.
5.
El bajo cumplimiento de los apartados del plan terapéutico y de las recomendaciones de seguimiento.
6.
Los problemas asociados a la conciliación del tratamiento y la necesidad de mejorar los datos
demográficos y administrativos.
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
La realidad de nuestros informes…
1.
…en el 30% de los IA de pacientes con cardiopatía isquémica dados de alta en tres hospitales
universitarios faltaba un juicio clínico explícito y en el 17% faltaba el tratamiento…
2.
…si en vez del IA se revisaba la historia clínica completa, la proporción de altas con
información suficiente para la evaluación ascendía casi al 80%...
3.
…sólo el 58% de los IA en servicios de Medicina Interna de 24 hospitales contenían datos clínicos
y administrativos suficientes. La calidad de los informes era mayor en los hospitales más
pequeños…
4.
…sólo el 27% de los IA del servicio de Medicina Interna de un hospital con pacientes ancianos
contenía una valoración social, funcional o cognitiva adecuadas…
1.
2.
3.
4.
Rev Clin Esp 2001;201:685-9.
Rev Clin Esp 2001;201:563-7.
Rev Calidad Asistencial 2002;17:609-12.
Rev Clin Esp 2004;204:308-11.
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Objetivos del informe clínico de alta:
 1)Facilitar los cuidados del paciente y mejorar la calidad asistencial
 2)Reducir los costos administrativos
 3)Posibilitar la investigación clínica y en servicios de salud
 4)Capacitar la adaptación a los futuros desarrollos tecnológicos, de gestión y financiación,
 5) Disponer de mecanismos que aseguren la confidencialidad permanente de la
información
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Principales variables de conjunto mínimo de datos
Contenido: datos administrativos…
•
•
CMBD (Conjunto mínimo básico de datos)
Información sobre la eficiencia y la calidad de la asistencia
Investigación clínica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificación del hospital
Identificación del paciente (número de historia clínica) y del
episodio
Fecha de nacimiento
Sexo
Residencia: provincia, municipio, zona básica de salud
Tipo de financiación de la asistencia
Fechas de ingreso y alta
Tipo de ingreso (urgente/programado)
Diagnóstico principal: aquel que originó el ingreso
Otros diagnósticos
Códigos E (causas externas de lesiones o envenenamientos)
Procedimiento principal quirúrgico/obstétrico
Fecha de la intervención
Otros procedimientos quirúrgicos, obstétricos, diagnósticos o
terapéuticos
Tipo de alta (a domicilio/traslado a otro
hospital/voluntaria/fallecimiento)
Destino del alta (en caso de traslado a otro hospital)
Servicios responsables del ingreso y del alta
SCP (Sistemas de Clasificación de Pacientes)
CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades,
novena revisión, modificación clínica)
GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico)
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Contenido: datos clínicos…
1.
2.
Herramientas informáticas
–
Facilitar la elaboración sencilla y lógica
–
Compatibilidad de sistemas informáticos
El principal destinatario es el paciente. Debe guardarlo y presentarlo a cualquier médico
posteriormente.
3.
Resumen sintético y claro de la historia clínica. Redacción en términos médicos, evitar abreviaturas y
acrónimos
4.
Estado cognitivo del paciente. Nivel de funcionalidad y grado de dependencia
5.
Aspectos sociosanitarios.
6.
Aspectos médico/legales (consentimentos, representantes legales o últimas voluntades)
7.
Pruebas realizadas, pendiente de realizar o resultados por recibir
8.
Diagnóstico principal y secundarios. Procedimientos y complicaciones.
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Contenido: datos clínicos…
9.
Plan terapéutico claro. (Recopilar en una sóla lista antiguos y nuevos. Especificar unos y otros)
–
Régimen de vida. Actividad física. Recomendaciones dietéticas
–
Listado completo de fármacos. Evitar conflictos entre la medicación hospitalaria y la prescrita en el
centro de salud. Recopilarlo en una lista única.
–
Especificar el motivo de suspensión de un tratamiento recomendable para una patología concreta
–
Señalar claramente dosis, vía, horario de administración y duración del tratamiento
10.
Evitar cambios injustificados de tratamiento, revisiones sistemáticas y derivaciones innecesarias.
11.
Cuidados de enfermería (Ej. Úlceras por presión)
12.
La información escrita debe ser completada con información verbal.
13.
Listado de citas pendientes.
14.
Listado de contactos entre niveles (teléfonos, fax, correo electrónico)
–
Comunicación paciente-atención primaria-hospitalaria
–
Identificación clara del médico responsable/coordinador al alta, habitualmente médico de familia.
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Intereses de los usuarios en los diferentes apartados del informe del alta hospitalaria
Paciente y
familiares
Médicos de
Atención Primaria
Médicos de
Atención
Especializada
Codificador Clínico
Antecedentes
personales
Bajo
Medio
Alto
Medio
Enfermedad actual
y exploración
Bajo
Medio
Medio
Bajo
Procedimientos
diagnósticos y
terapéuticos
Bajo
Medio
Alto
Alto
Evolución y
situación al alta
Bajo
Alto
Alto
Bajo
Diagnósticos
Alto
Alto
Alto
Alto
Tratamiento al alta
Alto
Alto
Alto
Bajo
Recomendaciones
y seguimiento
Alto
Alto
Medio
Bajo
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Historia Clínica Digital…
o
o
o
o
Introducción en la mayoría de hospitales
Nivel básico: Historia clínica, informes, pruebas diagnósticas y analíticas
Nivela avanzado: Informes de enfermería y recursos tecnológicos como imágenes o vídeos digitales.
Ventajas:
o Utilización simultánea de la historia desde cualquier lugar
o La legibilidad del texto
o Seguridad de los datos y la facilidad para obtener copias
o Garantía de confidencialidad (claves de acceso)
o Mayor flexibilidad y accesividad (la información puede verse en distintos formatos y tiempos)
o Integración con otros sistemas de información
o Procesamiento continuo de datos
o
Limitaciones:
o Trabas para recoger la secuencia temporal de los hechos
o La mayor dificultad de la lectura en la pantalla
o El exceso de información acumulada y el arrastre de equivocaciones ocasionadas por la práctica de cortar y pegar un
texto.
o
Objetivo: Historia clínica digital común para todo el Sistema Nacional de Salud
¿Y en el enfermo con insuficiencia cardíaca?
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos administrativos – Conjunto Mínimo de Datos Básicos
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos clínicos
Antecedentes
•
personales
•
patológicos – factores de
riesgo cardiovascular –
tratamiento actual
Filiación de la insuficiencia cardíaca:
•
etiología
•
clasificaciones: funcional – estructural
•
factor desencadenante
•
número de episodio
Episodio actual:
•
historia clínica y exploración
•
constantes vitales – datos
antropométricos
•
pruebas complementarias
•
ecocardiograma / marcadores
biológicos
•
aparición de complicaciones
a) Tratamiento:
- medidas no farmacológicas
- medidas farmacológicas
b) Seguimiento
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos clínicos: Antecedentes
Resumen de la Historia Clínica y Exploración Física:
Paciente de 86 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de HTA,
fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, e hiperplasia benigna de
próstata. Diagnosticado en agosto 2008 en un ingreso por descompensación de
insuficiencia cardiaca de miocardiopatía dilatada con FEVI 41 por ciento , IAo
moderada, e IM moderada a severa. Ingreso en nov.2009 por descompensación de ICC
por ACxFa rápida. Dado de alta el 9 de julio de 2010 por el mismo motivo.
En tratamiento habitual con: Sintrom, Seguril, Digoxina, BoiK, Omnic, Omeprazol,
Symbicort.
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos clínicos: Antecedentes
DATOS CONFIRMADOS
DATOS AUSENTES
• Antecedentes patológicos
• Género de vida del paciente
• Comorbilidad
• Clase funcional habitual
• Tratamiento actual
• Apoyo familiar
• Dosis farmacológica
• Abuso de acrónimos
• Hábitos tóxicos
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos clínicos: Episodio actual
Ingresa procedente de Urgencias por presentar disnea progresiva en los últimos 15 días hasta
hacerse de reposo, con dolor en flanco izquierdo de características mecánicas.
Exploración física: TA 107 /70 mmHg, Afebril. Consciente, orientado, colaborador.
Normocoloreado, normohidratado. AP: crepitantes en ambas bases. AC: arrítmico a 84 lpm.
Cuello: ingurgitación yugular +. Abdomen: blando, depresible, dolor a la palpación en flanco
izquierdo, no masas ni megalias, peristaltismo normal. EEII: edemas con fóvea maleolar-pretibial,
signos de IVC, no signos de TVP.
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos clínicos: Episodio actual
Analítica general: glucosa 87, bilirrubina 1,07, ácido úrico 9,9, urea 0,56, creatinina 1,34,
proteínas totoales 4,94, albúmina 3,2, colesterol 108, TG 70, AST 15, ALT 8, GGT 37, calcio
8,74, sodio 144, potasio 3,88. Hb 11,8, Hto 35,3, VCM 89,7, leucocitos 6300 (N 74,9, L 14),
plaquetas 117000. VSG 9. Troponina 0,05. BNP: 6525.
Estudio de coagulación: INR 1,9, tiempo protrombina 22,1, act protrombina 43, TTPA 29,3,
fibrinógeno 488.
Rx torax al ingreso: cardiomegalia radiológica. Hilios agrandados y borrados de aspecto
Gasometría de control: pH 7,46, pO2 57, pCO2 44, sat O2 91,9, HCO3 31,3.
Analítica al alta: glucosa 95, urea 0,67, creatinina 1,2, sodio 139,7, potasio 4,13. Troponina I
0,03, CKMB 6,4, CK 69,6. Hb 11,3, Hto 34,5, VCM 89,8, leucocitos 5000 (N 66,5%, L 19,8%),
plaquetas 107000. Gasometría arterial basal: pH 7,47, pO2 84, pCO2 37, sat O2 97,5, HCO3 26,9.
Rx torax control: derrame pleural derecho.
Ecocardiograma: ventrículo izquierdo dilatado con disfunción sistólica en grado moderadosevero sin claras anomalías segmentarias. Regurgitación mitral III/IV (etiología funcional).
Regurgitación aórtica II/IV (raíz aórtica 43 mm y aorta ascendente 43mm). Regurgitación
tricúspide III/IV que permite estimar moderada elevación de PSAP (55 mmHg). FEVI 38%.
ECG: ACxFA con respuesta ventricular a 100 lpm (70lpm al alta), con imagen de BRIHH.
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Datos clínicos: Episodio actual
Resumen de la Evolución durante el Ingreso: se inicia tratamiento diurético
(furosemida) y frenador de la frecuencia cardíaca (digoxina) con buena respuesta,
disminuyendo de forma progresiva la disnea. La frecuencia cardíaca se ha estabilizado en
torno a 70 lpm. Se ha mantenido estable hemodinámicamente y no ha presentado
ninguna complicación añadida. El DÍA 21/7/2010 presenta sensación de malestar con
ligero aumento de la disnea y molestias centrotorácicas mal definidas; se realizan las
pruebas complementarias correspondientes y se descarta origen coronario del cuadro. Ha
presentado cierta tendencia a hipotensión con sensación de mareo con el ortostatismo por
lo que se decide no añadir tratamiento con IECA y beta-bloqueantes.
Ante la mejoría clínica se procede al alta hospitalaria.
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Datos clínicos: Episodio actual
DATOS CONFIRMADOS
• Proceso de enfermar
• Exploración física
• TA, FC (inicial)
• Variables analíticas para
seguimiento: Hb, Hto, creatinina,
iones, glucosa
• Marcadores pronóstico
• ECG
• Tratamiento administrado
• Acontecimientos: dolor torácico,
ortostatismo, IECA, betabloqueantes
DATOS AUSENTES
• TA (al alta)
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos clínicos: Filiación de la insuficiencia cardíaca
Diagnóstico Principal:
INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA
ACxFA CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA
Otros diagnósticos:
HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos clínicos: Filiación de la insuficiencia cardíaca
El informe de alta nos aporta los datos en relación a:
•
Etiología: MIOCARDIOPATÍA DILATADA
•
Clasificaciones: SISTÓLICA
•
Factor desencadenante: FIBRILACIÓN AURICULAR
CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA
•
Número de episodio: REAGUDIZACIÓN
NO informa sobre clase funcional al alta
NO detalla la clasificación ACC/AHA (se sobrentiende)
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos clínicos: Tratamiento y Seguimiento
Recomendaciones Terapéuticas:
Género de vida: adecuado a sus posibilidades.
Medicación:
Lanirapid: 1 comprimido en desayuno cada 48 horas.
Seguril: 1 comp desayuno y otro en comida
Suspender digoxina.
Seguir con medicación habitual.
Observaciones:
Control por su médico de Atención Primaria, quien realizará las modificaciones que
considere oportunas. Recomiendo control de TA, frecuencia cardíaca y vigilar
signos de descompensación de su insuficiencia cardíaca.
Qué información debería recibir el médico de Atención Primaria tras el alta hospitalaria
Datos clínicos: Tratamiento y Seguimiento
DATOS CONFIRMADOS
• Posología – dosificación de los
fármacos
• Especialista que va a controlar el
seguimiento
• Variables a controlar
DATOS AUSENTES
• Tipo de actividad
• Dieta, restricción de sal
• Monitorización del peso
• Signos/síntomas de alarma
• Ausencia de mediación previa
• Efectos adversos más frecuentes
con los fármacos administrados.
LA INFORMACIÓN ESCRITA DEBE SER
COMPLETADA CON INFORMACIÓN VERBAL.
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