ESCLEROSIS MULTIPLE
DRA. DENISSE LEE CERVANTES R3MI
INTRODUCCION
Enfermedad desmielinizante más común del SNC
Es tres veces > mujeres que hombres
Edad promedio 20 a 30 años
10% antes de los 18 años de edad
Predominio en latitudes altas y paìses de Europa del Norte, Norteamerica y
Canadá,
Islas Orkney 250 casos/ 100 000 hab.
Hipótesis de deficiencia de vitamina D como factor de riesgo
DISTRIBUCION MUNDIAL
Lancet Neurol 2004; 3: 709–18
INTRODUCCION
La prevalencia de la EM ha aumentado en el ultimo siglo
Nivel socioeconómico alto (retraso a exposición de
microorganismos infecciosos)
Agentes etiológicos sospechosos: HHV-6, chlamydia
pneumoniae, EBV y tabaquismo
INTRODUCCION
FISIOPATOLOGIA
• Se caracteriza por:
– àreas multifocales de
desmielización con
preservación relativa de
los axones
– Pérdida de
oligodendrocitos
– Cicatrización astroglial
FISIOLOGÍA
Placas: 1-2 mm
a cm
Infiltrado
perivenular con:
Disrrupción de
la barrera HE
• Mononucleares
• Linfocitos T
• Macrófagos
• Está conservada la
pared de los vasos.
Ac. Vs mielina
Desmielinización
Activ. De macrófagos
Y cel. De microglia
FISIOLOGÍA
Proliferación de
astrocitos (gliosis)
Oligodendrocitos
incapaces de
remielinizar
Conservación
relativa de los
axones “desnudos”
FISIOPATOLOGIA
Disminución en
capacidad de
transmisión
axonal
Axones
parcialmente
desmielinizados
Generación de
edema periplaca
Interrupción
sinapsis criticas
Generación de
descargas
espontaneas en
axones
Síntomas
negativos
Disestesias,
fenómeno de
Lhermitte y
Uhtoff
Transmisión
epatica axonal
FISIOPATOLOGIA
Bloqueo de la
conducción en el
segmento
desmielinizado
Hiperpolarización
de la membrana
axonal por
exposición de lo
canales de K.
Multiple Sclerosis — The Plaque and Its
Pathogenesis NEJM 2006; 354;9
Bloqueo de
conducción
temporal:
redistribución de los
canales de Na
FISIOPATOLOGIA
Bernhard Hemmer, Juan J. Archelos & Hans-Peter Hartung Nature Reviews
Neuroscience 3, 291-301 (April 2002)
INMUNOLOGIA
Medical Progress, Multiple Sclerosis NEJM 2000; 938-50
INMUNOLOGIA
Proteína básica
mielina (MBP)
antígeno de células T
Linfocitos T reactivos
a MBP activados en
la sangre o LCR de
los pacientes
DR2 se une a MBP
estimulando la
respuesta de los
linfocitos
INMUNOLOGIA
Anticuerpos
Ac. Vs glucopoteína mielínica
de oligodendrocitos (MOG),
hay Ac oligoclonales de la
expansión de cel. Plasmáticas
c/ restriccion clonal
INMUNOLOGIA
Citocinas
TH1
proinflamatorias:
Il-2, TNF α,IFNγ y
también Il-4, -5, -10
GENETICA
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurológicos > Sección 2. Enfermedades del sistema
nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
RIESGO DE DESARROLLAR EM
A. Padres con EM
Madre.
Padre.
Hijo
3.8%
0.8%
Hija
3.7%
2.0%
B. Hermanos con EM
Femenino
Masculino
Hermana
5.6%
3.5%
Hermano
2.2%
4.1%
C. Gemelos con EM
Idénticos
No idénticos
Ambos sexos.
25-40%
4%
SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 28, NUMBER 1 2008
GENETICA
magnética hecho por alguna causa no relacionada con el cuadro puede revelar signos de MS
asintomática. Las manifestaciones de la enfermedad son muy variadas y dependen del sitio del SNC
MANIFESTACIONES CLINICAS
en que están las lesiones (cuadro 359-1). En la exploración por lo común se identifican signos de
disfunción neurológica, a menudo en sitios asintomáticos. Por ejemplo, una persona inicialmente
puede tener síntomas de una extremidad pélvica y signos en ambas.
Cuadro 359-1. Síntomas iniciales de la esclerosis múltiple
Síntoma
Porcentaje de casos
Síntoma
Porcentaje de casos
Pérdida sensitiva
37
Signo de Lhermitte
3
Neuritis óptica
36
Dolor
3
Debilidad
35
Demencia
2
Parestesias
24
Pérdida visual
2
Diplopía
15
Parálisis facial
1
Ataxia
11
Impotencia
1
6
Miocimia
1
4
Epilepsia
1
Imprimir:
Esclerosis múltiple
Vértigo
Ataques paroxísticos
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Síntomas vesicales
4
Caídas
1
Fuente: Tomado de WB Matthews et al. McAlpine's Multiple Sclerosis . New York, Churchill Livingstone, 1991.
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nervioso central
> Capítulo
359. Esclerosis
y otrasde
enfermedades
desmielinizantes
La debilidad de las extremidades
se puede
manifestar
enmúltiple
la forma
pérdida de
la potencia o de la
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Inicio súbito o insidioso
• Síntomas generales o específicos
• Dependen del territorio afectado
• Poca correlación clínica con hallazgos de RMN
MANIFESTACIONES
1. Debilidad de extremidades
1.
Fatiga
2.
Alt de la marcha
3.
Debilidad inducida por ejercicio
4.
Motoneurona superior
2. Espasticidad
1.
Espasmo musculares espontaneos o por movimiento
2.
Predominio en MP´s
3.
Dolor
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
MANIFESTACIONES
1. Neuritis óptica
1.
2.
Disminución de
4.
1.
Secundaria a
agudeza visual
oftalmoplejía
Alt color en campo
internuclear
central
3.
2. Diplopía
2.
Paralisis del 6to par
craneal
Monoocular o con
edema de papila
3.
Uno o ambos ojos
Dolor periorbitario
4.
Corrige al ocluir un ojo
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
NEURITIS OTPICA
OFTALMOPLEJIA INTERNUCLEAR
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
MANIFESTACIONES
1. Alt Sensitivas
mas disartria
1. Parestesias
3. Disfunción
2. Hipoestesias
vesical
3. Disestesias
1. Hiperreflexia del
detrusor
2. Ataxia
1. Temblores
2. Disinergia esfínterica
cerebelosos de la
cabeza y el tronca
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
MANIFESTACIONES
1. Estreñimiento o
3. Depresión
incontinencia
1. Endógena,
2. Disf cognitiva
reactiva, suicidio
1. Amnesia
4. Fatiga
2. Alt de la atencion
5. Disf sexual
3. Bradipsiquia
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
MANIFESTACIONES
• ALTERACIONES CEREBELOSAS
• Dismetría
• Hipotonía
• Disartria
• Temblor de intención
• Marcha atáxica
• Nistagmo
• Dificultad en accione combinadas
• Dismetría
MANIFESTACIONES
Signo de
Uthoff
• Posterior a ejercicio físico o ducha
caliente visión borrosa total o parcial
transitoria unilateral
Signo de
Lhermitte
• Sensación de choque eléctrico inducida
por la flexión del cuello
Miocimia
facial
• Contracciones rápidas y persistentes
del músculo orbicular de los ojos
TIPOS DE ENFERMEDAD
EMRR
• EM Recurrente Recidivante 85%
• Ataques de duración de días a semanas y recuperación completa en semanas o
meses
EMPS
• EM Progresiva Secundaria
• En algún momento en la evolución, cambia hacia deterioro continuo de las
funciones sin relación a los ataques
EMPP
• EM Primaria Progresiva 15%
• Desde el inicio hay deterioro funcional continuo que lleva hacia la incapacidad, sin
ataques
EMPR
• EM Progresiva Recidivante 5%
• Deterioro continuo desde el inicio mas ataques durante la evolucion
TIPOS DE ENFERMEDAD
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
EVOLUCIÓN
Continnum. Múltiple Sclerosis 2004
DIAGNOSTICO
• Clinicamente se requieren 2 o + episodios con
síntomas o signos de alteraciones de los
fasciculos de la sustancia blanca no vecinos
• Duración >24 hrs, separados por un mes.
• El segundo episodio puede corroborarse por
imagen, potenciales evocados, , cuantificación
de IgG intrarraquidea , etc.
EVOLUCIÓN DE LA EM
Continnum. Múltiple Sclerosis 2004
mes o más. Cuando menos debe estar presente en la exploración neurológica uno de los dos signos
requeridos. El segundo puede ser corroborado por algunos métodos paraclínicos que muestran
DIAGNOSTICO
anormalidades, como MRI o potenciales evocados ( evoked potentials, EP). En personas que
experimentan evolución gradual de su discapacidad durante seis meses o más sin recidivas
sobreañadidas, cabe recurrir a la cuantificación de IgG intrarraquídea y métodos visuales de EP
para corroborar el diagnóstico.
Cuadro 359-2. Criterios diagnósticos de esclerosis múltiple
1. La exploración debe revelar anomalías objetivas del sistema nervioso central.
2. El ataque debe reflejar predominantemente enfermedad de los fascículos largos de sustancia blanca, que
por lo común afecta: a) una vía piramidal; b) vías cerebelosas; c) fascículo longitudinal medial; d) nervio
óptico, y e) columnas posteriores.
3. Los datos de exploración o anamnesis deben implicar el ataque de dos o más áreas del sistema nervioso
central.
a. Se puede utilizar MRI para corroborar una segunda lesión cuando en la exploración se ha demostrado
sólo un sitio de anormalidad. La MRI confirmatoria debe incluir cuatro lesiones que abarquen la sustancia
blanca o tres lesiones si la localización es periventricular. Las lesiones aceptables deben tener más de 3 mm
de diámetro. En personas mayores de 50 años hay que satisfacer dos de los criterios siguientes: a) lesión
de más de 5 mm de diámetro; b) lesiones junto al "cuerpo" de los ventrículos laterales, y c) lesiones
presentes en la fosa posterior.
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
DIAGNOSTICO
Imprimir: Esclerosis múltiple
b. Se pueden utilizar datos de respuestas evocadas para corroborar una segunda lesión que no se
identifique en la exploración clínica.
4. El perfil clínico debe consistir en: a) dos o más episodios separados de empeoramiento de sitios
diferentes en el SNC, con duración mínima cada uno de 24 h y que ocurran con una diferencia mínima de
un mes o b) evolución gradual o escalonada en un lapso mínimo de seis meses, si se acompaña de
incremento en la síntesis de IgG o dos o más bandas oligoclonales. Se puede utilizar MRI para corroborar la
diseminación en el tiempo, si se advierte una nueva lesión ponderada en T2 o que se intensifica con
gadolinio tres meses o más después de un síndrome clínico aislado.
5. El estado neurológico del enfermo no puede ser atribuido mejor a otra enfermedad.
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS
1. MS definida: cumple los cinco criterios.
2. MS probable: cumple los cinco criterios excepto: a) sólo se corrobora una anormalidad objetiva a pesar
de dos episodios sintomáticos o b) solamente hay un episodio sintomático a pesar de dos o más
anormalidades subjetivas.
3. Riesgo de MS: se cumplen los criterios 1, 2, 3 y 5; la persona tiene solamente un episodio sintomático y
una anormalidad objetiva.
Nota: SNC, sistema nervioso central; MRI, resonancia magnetica; Gd, gadolinio.
Estudios
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurológicos > Sección 2. Enfermedades del sistema
diagnósticos
nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
CRITERIOS DE MC DONALD
Clínica
(ataques)
Lesiones
objetivas
Requerimientos adicionales para hacer el diagnóstico
2 o más
2 o más
Ninguno
2 o más
1
•Diseminación en el espacio por IRM ó LCR positivo y 2 o más lesiones en
IRM compatibles con EM ó un nuevo ataque clínico que involucre un sitio
diferente
1
2 o más
•Diseminación en tiempo por IRM ó segundo ataque clínico
1
1
•Diseminación en espacio por IRM ó LCR positivo y 2 o más lesiones en
IRM compatibles con EM
Y
•Diseminación en tiempo por IRM ó segundo ataque clínico
1
•LCR positivo (bandas oligoclonales o aumento índice IgG)
Y
•Diseminación en espacio por IRM evidencia de 9 o mas lesiones cerebrales en T2
Ó 2 o mas lesiones espinales ó 4-8 cerebrales y una lesión espinal
Ó PEV positivos con 4-8 lesiones cerebrales
Ó PEV positivos con menos de 4 lesiones cerebrales y una lesión espinal
Y
•Diseminación en tiempo por IRM ó progresión continua por 1 año
monosintomático
0
(progresión desde
el comienzo)
Ann Neurol 2005; 58:840
DEFINICIONES
•
•
•
•
EM
EM posible
No EM
EM primariamente progresiva
– Progresión desde el inicio
– 1 año de progresión de la enfermedad
1.
2.
3.
IRM positiva (9 lesiones en T2 ó 4 o más lesiones en T2 con
PEV positivos)
IRM médula positivo (2 lesiones T2 focales)
LCR positivo (BOC, índice IgG o ambos)
Ann Neurol 2005; 58:840
METODOS DX.
METODOS DX.
Imprimir: Esclerosis múltiple
• Lesiones multifocales,
>6mm en:
– Tronco del encéfalo
– Tallo
– Cerebelo
– Sust. blanca
periventrucular
– Médula espinal
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METODOS DX.
Imprimir: Esclerosis múltiple
• Lesión aguda: refuerza
con gadolinio
• Lesión subaguda:
hiperintensidad
ponderada en T2
• En T1 se ven zonas
hipointensas “agujeros
negros”
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
METODOS DX.
Imprimir: Esclerosis múltiple
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
Signos de MS detectados por MRI. A. Imagen del primer eco axil obtenida de la secuencia po
METODOS DX.
DEDOS DE DAWSON
• Nuevos marcadores de RMN:
– Atrofia encefálica
– MTR se puede diferenciar
edema de desmielinización
– MRSI cuantificación de
moléculas de Nacetilaspartato( integridad
axónica)
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
EVOLUCION DE LA LESION
Radiol Clin N Am 44 (2006) 79–100
METODOS DX.
METODOS DX.
POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES
METODOS DX.
• LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
– Pleocitosis de mononucleares leve (> 5 cel/μL) en 25% de
pacientes
– Incremento de IgG intratecal
– Proteínas normales o ligeramente elevadas
– Cuantificación de bandas oligoclonales (producción de
IgG), 75-90% presentan 2 o > bandas.
Análisis de liquido
cefalorraquídeo
ALBUMINA
IgG/TP
IgG/ALBUMINA
BANDAS
OLIGOCLONAL
ES
Pacientes con
Diagnóstico de
E.M.
23%
67%
60%-73%
85%-95%
Controles
normales
3%
36%
7%[*]
Diton, Bradley Neurology In Clinical Practice 5th edition
METODOS DX.
LCR
BANDAS OLIGOCLONALES
específicos necesarios para descartar otros diagnósticos (enfermedades alternativas) variarán en
cada situación clínica; sin embargo, probablemente sea necesario medir la velocidad de
eritrosedimentación, el valor de B 12 en suero, anticuerpos antinucleares (ANA) y laboratorios de
DX. DIFERENCIALES
investigación de enfermedades venéreas (VDRL), en todos los individuos en quienes se sospeche
esclerosis múltiple.
Cuadro 359-3. Trastornos que pueden parecer esclerosis múltiple
Aguda, encefalomielitis diseminada (ADEM)
Antifosfolípidos, síndrome de anticuerpos
Behçet, enfermedad
Cerebral autosómica dominante, arteriopatía, infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL)
Accidente cerebrovascular y enfermedad cerebrovascular isquémica
Congénitas, leucodistrofias (como adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática)
Generalizado, lupus eritematoso, y enfermedades vasculares del tejido conjuntivo relacionadas
Humana, infección por virus de la inmunodeficiencia (VIH)
Isquémica, neuropatía óptica (arterítica y no arterítica)
Lyme, enfermedad
Mitocóndrica, encefalopatía, con acidosis láctica y accidente cerebrovascular (MELAS)
Neoplasias (como linfoma, glioma, meningioma)
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
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DX. DIFERENCIALES
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
DX. DIFERENCIALES
• Sugiere otras patologías:
1.
Síntomas exclusivos fosa posterior, unión craneocervical o médula
espinal
2.
Paciente <15 o >60 años
3.
Trastorno que avanza desde el inicio
4.
Sin sintomas sensitivos, alt. visuales o vesicales
5.
Datos de RMN, LCR o PE atípicos
6.
Sintomas raros: Parkinsonismo, corea, afasia, demencia, atrofia
muscular, neuropatía perif., convulsiones, cefalea, coma
DX. DIFERENCIALES
• En ocasiones inicio similar a un EVC o
síntomas leves y EF normal
• Inflamación y edema pueden confundirse con
tumoración o metástasis.
• Solicitar VSG, ANA´s, B12, Ac. Vs Treponema
etc dependiendo de la sospecha clinica.
Variantes de EM
Neuropatía óptica recurrente
Enfermedad de Devic
•
• Enfermedad confinada a nervios
Neuropatía óptica recurrente +
Mielopatia.
ópticos.
•
Mielopatia de mayor severidad y
menor tendencia recuperación que en
• Afección secuencial e inclusive
la EM.
bilateral del nervio óptico.
•
• Puede haber afección simultanea
Relacionado con presencia de
anticuerpo anti-acuaporina IV.
a regiones del SNC.
Bradley Neurology In Clinical Practice 5th edition
MULTIPLE SCLEROSIS OVERVIEW. Med Clin N Am 93 (2009) 451–
476
EMBARAZO
• Menos ataques especialmente en el último
trimestre
• Más ataques primeros 3 meses postparto
• No se modifica la evolución global de la
enfermedad
• Interrumpir tx. Modificador de la enfermedad
EDSS
•
Indice de deficiencia neurológica para medir el grado de discapacidad en EM.
•
Valores inferiores de 3.5 clinicamente no están discapacitados y caminan
normalmente.
•
Puntuaciones > 5.5 tienen una forma progresiva de la enfermedad (SPMS o
PPMS) y discapacidad funcional.
•
Se enfoca principalmente en capacidades de deambulación.
•
Escala de características no lineares, con gran variabilidad entre observadores.
Puntuación expandida de Kurtzke del estado de discapacidad (EDSS)
1.0 = No hay discapacidad, signos mínimos en un FS
1.5 = No hay discapacidad, signos mínimos en varios FS
2.0 = Discapacidad mínima en un FS
2.5 = Mínima discapacidad en dos FS
3.0 = Moderada discapacidad en un FS
3.5 = Persona totalmente ambulatoria, pero con discapacidad moderada en un FS (uno grado 3) y uno o dos FS de grado 2; o dos FS de grado 3, o
cinco FS de grado 2 (otros en 0 o 1)
4.0 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en un tramo 500 m
4.5 = Persona ambulatoria que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 300 m
5.0 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 200 m
5.5 = Sujeto ambulatorio que no necesita auxilio ni reposar en una distancia 100 m
6.0 = Se necesita auxilio unilateral para caminar 100 m con lapsos de reposo o sin ellos.
6.5 = Se necesita auxilio bilateral constante para caminar 20 m sin reposar
7.0 = Imposibilidad de caminar más de 5 m incluso con auxilio; persona en silla de ruedas obligadamente; conduce por sí mismo la silla.
7.5 = No puede caminar más que pocos pasos; obligadamente requiere de silla de ruedas; puede necesitar auxilio para cambios de sitio o
transferencia
8.0 = Persona confinada esencialmente a la cama o silla de ruedas o que apenas se desplaza en esta última, pero fuera del lecho la mayor parte de
día; aún es autosuficiente en muchas de las funciones.
8.5 = Persona confinada esencialmente a la cama gran parte del día; retiene todavía parte del uso eficaz de los brazos y puede desempeñar alguna
funciones de cuidado personal.
9.0 = Persona en cama, totalmente dependiente; se puede comunicar y comer.
9.5 = Individuo en cama, totalmente dependiente que no puede comunicarse ni comer
10.0 = Fallecimiento por MS
* FS: Sintomas cerebelosos, tallo encefalico funciones mentales superiores, visuales, vesicales e intestinales
EDSS
PRONÓSTICO
La evolución es hacia
una discapacidad
progresiva
15 años después
del inicio sólo 20%
no tendrán
limitación
funcional
La ½ habrá
progresado a SPMS
A los 25
años
superviven
cia de 85%
PRONÓSTICO
• Factores de buen pronóstico:
– Neuritis óptica o sx.
Sensoriales como inicio de
la enfermedad
– < 2 recaidas en el 1º año de
enfermedad
– Mínima alteración en 5
años
• Factores de mal pronóstico
• Gran # de ataques en la
fase temprana
• > de 10 lesiones en la
RMN
PRONÓSTICO
• En el primer evento la RM proporciona información
pronostica.
– 3 o > lesiones tipicas el riesgo de EM a 10 años es de 70 a
80%
– Imagen normal riesgo de desarrollarla es <20%
– 2 o > lesiones intensificadas con Gadolinio fuertemente
predictivas de EM
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Fármacos que
modifican la
enfermedad y
reducen la
actividad biológica
Tratamiento de
ataques agudos
Tratamiento
sintomático
OBJETIVOS
TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar encaminado a logras las siguientes
metas:
• Aliviar o modificar los síntomas
• Acortar la duración y limitar los efectos residuales de las
crisis agudizada
• Prevenir la progresión
• Suporte a la familia y al paciente, disminuyendo efectos
sociales y economicos
TX. AGUDIZACIONES
• Manejo inicial con metilprednisolona 500–1000 mg/d por 3–5 dias.
• Se puede continuar con prednisona 60–80 mg/d con disminucion gradual
por 2 semanas.
• Si no es posible utilizar medicamentos I.V. se pueden sustituir con
corticoides orales .
• En ataque fulminantes y en pacientes que no responden a los corticoides
se puede utilizar Plasmaferesis: 40-60 ml/kg en días alternados por 14
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nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
NATALIZUMAB
• actua al bloquear la integrina alfa4 , presente
en los linfos T de memoria y efectoras
• bloquea la adesión de las cel. Endoteliales a la
subunidad alfa 4 beta 1 de los linfocitos y el
inicio del proceso inflamatorio
Modificadores del curso de la enfermedad
Mecanismo de
acción
INF-1b
Desconocido
posible efecto
antiproliferativo y
alteración secreción IL
Dosis
250 µg SC en Síntomas influenza “like”,
días alternos depresión, reacción sitio
inyección depresión,
leucopenia, PFH
Perfil similar al de INF1b
44 µg SC 3
días a la
semana
Acetato de
Glatiramer
Desconocido, posible
interferencia con
presentación Ag.
Natalizumab
Anticuerpos contra
molécula de adhesión
α4 de la integrina
INF-1a
Efectos adversos
Precio en USD
$2935 caja 14
dosis
Síntomas influenza
“like”, anemia leve, no
reacciones cutáneas
$2570 mensual
20 mg SC c/3
dias
Reacciónes transitorias pos
inyección: Dolor torácico,
disnea, palpitaciones y
ansiedad. Cardiotoxicidad
>140 mg/m2
$2220 por 28
dosis
300 mg IV
mensual
Cefalea, fatiga, depresión,
artralgias, infecciones
oportunistas
$3109 mensual
ESTRATEGIAS
Estadio-Curso
Tratamiento
Evidencia
Monosintomatico en ataque agudo (ej.
Neuritis óptica)
Metilprednisolona 1gr IV por 3-5 días, reducción de dosis via
oral con prednisona
Clase 1
EMRR, por varios años sin evidencia de
lesiones por IRM
Corticoesteroides IV para ataques agudos
Clase 1
EMRR, con actividad y/o lesiones en
IRM
Corticoesteroides IV para ataques agudos, INF 1βa, 1βb,
acetato de glatiramer
Clase 1
EMRR con actividad a pesar del tx
previo o intolerancia al mismo
Natalizumab
Clase 1
EMRR con secuelas incapacitantes
Natalizumab o mitoxantrona
Clase 1 p/
mitoxantrona
EMRP discapacitante
Agregar mitoxantrona
Secundariamente progresiva
Mitoxantrona
Primaria progresiva
Sin tratamiento
Clase 1 y 2
Efectividad a dos años
Medicamento
Tasa de
ataque,
media
Cambios en la
severidad de la
enfermedad
Nuevas lesiones
en T2
Carga de la
enfermedad
INF-1b 250 µg SC,
cada 2 días
-34%a
-29% (ns)
-83%b
-17%a
INF-1b 33 µg SC 3
veces x semana
32%a
-30%c
-78%a
-15%a
Glatiramer 20 mg
SC cada dia
-29%b
-12% (ns)
-38%b
-8%b
Natalizumab 300
mg IV c/12
-68%a
-42%a
-83%a
-18%a
-75%
-79%
nr
-66%
Mitoxantrona 12
mg/m2 IV c/3 meses
Fauci, Casper, Braunwald, Harrison´s principles of internal medicine 17th edition.
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurológicos > Sección 2. Enfermedades del sistema
nervioso central > Capítulo 359. Esclerosis múltiple y otras enfermedades desmielinizantes
SINTOMATICO
Espasticidad
• Baclofen, Tizanidina, Benzodiacepinas, Datrolene, 4
aminopiridina-3-4 diaminopiridina, toxina botulinica
Temblores
• Clonacepam, propanolol, Ondasetron, Talamotomía o
estimulación cerebral profunda
Fatiga
• Amantadina, modafinil, metilfenidato, ISRS,
SINTOMATICO
Disfunción vesical
• Oxibutina, tolterodina, imipramina, desmopresina,
terazosina, clorhidrato de betanecol
Depresión
• ISRS, imipramina, litio
Disfunción sexual
• Sildenafil
BIBLIOGRAFÍA
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MULTIPLE SCLEROSIS OVERVIEW. Med Clin N Am 93 (2009) 451–476
•
HARRISON ONLINE > Parte XV. Trastornos neurológicos > Sección 2.
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otras enfermedades desmielinizantes
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Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5th ed.
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Multiple sclerosis Lancet 2008; 372: 1502–17
•
Lancet Neurol 2004; 3: 709–18
•
SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 28, NUMBER 1 2008
•
Continnum. Múltiple Sclerosis 2004
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