Dra. Esther Quintana Gallego
Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla
OBJETIVOS
Enfermedad neumocócica
Análisis del riesgo
Vacunas antineumocócicas
Novedades en la vacunación antineumocócica
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE


Diplococo Gram-positivo1,2
Polisacárido capsular1,2
◦ Define el serotipo
◦ Factor de virulencia
◦ Base del desarrollo de vacunas

93 serotipos identificados (40
serogrupos)3
◦ Diferente distribución según
regiones geográficas, y grupo de
edad4,5
◦ Diferente patogenicidad6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Image obtained from the Web site for the Centers for Disease
Control and Prevention. http://phil.cdc.gov/phil/details.asp.
Image #9996 .Accessed January 25, 2011.
CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230.
Watson DA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:479-490.
Juan J. Calix and Moon H. Nahm. The Journal of Infectious Diseases 2010; 202(1):29–38
Feikin DR et al. Clin Infect Dis. 2002;35:547-555.
Imhol M et al. J Clin Microbiol. 2010;48:1291-1296
Park IH et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233.
Manifestaciones clínicas
Enfermedad
Neumocócica
No Invasiva
Invasiva (ENI)
Bacteremia
Meningitis
Neumonía
Otitis media
aguda
Sinusitis

Clásicamente, la enfermedad neumocócica se divide en dos
grandes grupos: formas invasivas y no invasivas

Las formas no invasivas pueden convertirse en invasiva
◦ p.ej. empiema, neumonia
N=5
Otras
Estudio ODIN (N=191), 2010-2011
N=8
Peritonitis
N=9
Sepsis
N = 14
Bacteriemia sin foco
N = 19
Meningitis
Neumonía no
complicada
N = 66
71,2%
N = 70
Neumonía complicada
0
10
20
30
40
Porcentaje de pacientes
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales
incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de
Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012
35
N=54
28,3%
30
Edad media= 62 años
Rango: 19 – 95 años
N=61
31,9
N=50
26,2%
25
N=26
13,6%
20
15
10
5
0
≥ 18 y ≤ 49
≥ 50 y ≤ 64
≥ 65 y ≤ 74
≥ 75
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales
incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de
Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012
≥ 18 y ≤ 49
≥ 50 y ≤ 64
≥ 65 y ≤ 74
≥ 75
N =178 (93%)
Esplenectomizado
Tto. Inmunosupresor
Alcoholismo
Tabaquismo
42 (21.9%)
Neumonía previa
Hospitalización ≤ 2 meses
Inmunodeficiencia
Ictus
Inmunosupresión 84 (44%)
SIDA
Infección VIH
I. Renal Crónica
I. Cardiaca
39 (20.4%)
Hepatopatía crónica
Diabetes mellitus
Neoplasia
Asma
32 (16.7%)
EPOC
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Número de pacientes (n)
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales
incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de
Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012
Evolución al alta (%) por grupo de edad
26 éxitus
%
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales
incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de
Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012
OBJETIVOS
Enfermedad neumocócica
Análisis del riesgo
Vacunas antineumocócicas
Novedades en la vacunación antineumocócica
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA
Edad
Comorbilidades
Estilo de vida
• Niños < 2
años
• Inmunodeficiencia congenita o
adquirida (VIH)
• Adultos ≥
65 años
• Anemia de células falciformes o
asplenia
• Asistencia a guarderías
infantiles ≥4 horas/semana, y
en presencia de ≥ 2 niños no
relacionados
• Enfermedad crónica pulmonar
(incluido el asma), cardiaca, renal,
o hepática
• Estancia en un centro
sanitario u otro tipo de
residencia de larga estancia
• Cáncer
• Diabetes
• Alcoholismo crónico, tabaquismo
• Trasplante de órgano sólido o de
células hematopoyéticas
• Implantes cocleares
• Pérdida de líquido cefalorraquídeo
• Neumonía previa
1. El riesgo de ENI aumenta con la edad
• Superiores a 20 por 100.000 en mayores de 65 años
• Letalidad del 29% en mayores de 65 años
• En mayores de 85 años, se alcanzan tasas de hasta 68 casos por 100.000
2. La presencia de al menos 1 enfermedad de base incrementa el riesgo de ENI y de
letalidad
• La enfermedad hepática (OR:33.3), la inmunosupresión (OR: 17; con un OR para
infección por VIH de 61.2) y la enfermedad respiratoria crónica (OR:16.8) son
los mayores factores de riesgo para padecer un episodio de ENI en población
menor de 65 años
• El antecedente de neumonía previa aumenta el riesgo de ENI
ENI (casos/100.000)
N=5,571*
Grupo de edad (años)
*Informes con datos por edad disponibles en: Austria, Bélgica, Chipre, Dinamarca,
Estonia, Hungría, Irlanda, Malta, España , Suecia y Noruega. ECDC. Available at:
http://ecdc.europa.eu/
12
ENI
Muertes
10
150
8
100
6
4
50
2
0
Muertes/100.000
ENI
(casos/100.000)
200
0
<2
2–5
6–17
18–34 35–49 50–64
≥65
Edad (años)
Pilishvili T. J Infect Dis 2010; 201:32-41
Welte T, Torres A, et al. Thorax 2010
Frequency of causative organisms of community-acquired pneumonia
(CAP) in Europe. Data are presented as percentage means of frequency of
isolation of the respective pathogens from the studies included.
Welte T, Torres A, et al. Thorax 2010
Tasa de mortalidad (por 100000)
700
600
50-54
500
55-59
400
60-64
300
65-69
70-74
200
75-79
100
80-84
0
>=85
2003
2004
2005
2006
2007
total
Años
Tasa de letalidad = 11.6%
Coste estimado: 4641 euros/caso
Estudio retrospectivo de hospitalizaciones por NAC-todas las
causas a partir de datos al alta del CMBD. Vaccine 2011
300
Tasa de hospitalización (por 100000)
250
200
Años
2003
150
2004
2005
2006
100
2007
50
0
50-54
55-59
60-64
70-74
65-69
75-79
80-84
>=85
Edad
Tasa de hospitalización anual: 1,09 casos/1.000 habitantes
Gil R, Vaccine 2011
PERSPECTIVA GLOBAL DE LA ENFERMEDAD NEUMOCOCICA
MUERTES PREVENIBLES MEDIANTE VACUNACION (OMS)
Streptococcus pneumoniae es la causa principal de muertes
prevenibles mediante vacunación a nivel mundial

Nº estimado de muertes (OMS 2002)
2,000,000
1,500,000
Todas las edades
Niños <5 años
1,000,000
500,000
0
Enf.
Sarampión
Neumocócica
Rotavirus
Hib
Tos Ferina
Tétanos
Otra*
Meningococo
*Polio, difteria, fiebre amarilla
OMS. Datos Mundiales sobre Inmunización. http://www.who.int/
La ENI presenta dos picos de máxima incidencia: en niños menores de 5 años y en
adultos a partir de los 50.


La ENI en adultos asocia una elevada mortalidad (cercana al 20%)
La neumonía es la forma clínica más frecuente de ENI en el adulto y causa una elevada
mortalidad

La incidencia de hospitalizaciones y la tasa de mortalidad por NAC y por NN en adultos
en España es elevada y no ha variado en los últimos años.


El coste asociado a la NAC y la NN es elevado
A pesar de las medidas terapéuticas y preventivas disponibles la enfermedad
neumocócica continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en el
adulto

OBJETIVOS
Enfermedad neumocócica
Análisis del riesgo
Vacunas antineumocócicas
Novedades en la vacunación antineumocócica
Aislamiento por
Sternberg y
Pasteur
Maynard: vacuna 5valente de células
enteras de neumococo
sugestivo de eficacia1
Vacuna polisacárida
demuestra eficacia
clínica en sujetos
sanos2
VPP23v autorizada
para adultos
1915
1976-77
1983
1880
1911
Wright: ensayo con
una vacuna inactivada
de células enteras en
trabajadores de las
minas de oro en
Sudafrica
1916
Lister: ensayos con
vacunas que contienen
polisacáridos
capsulares de
diferentes serotipos
1977
Autorización de una
vacuna polisacárida de 14
serotipos
Vacunas de polisacáridos
• Activación de células B sin
respuesta inmune mediada por
células T
• No inducción de memoria inmune
• Limitado impacto sobre
colonización nasofaríngea
Vacunas de polisacáridos conjugados
• Genera respuesta inmune Tdependiente e induce memoria
inmunológica
• Induce una potente y prolongada
respuesta inmune secundaria en
lactantes
• Reduce el estado de portados
nasofaríngeo
Lazarus R, et al. Clin Infect Dis 2011
RESPUESTA INMUNE A ANTIGENOS POLISACARIDICOS:
T-INDEPENDIENTE
Polisacárido
Célula B
Célula B activada
Polisacárido
IgM
Respuesta inmunitaria T-independiente:
• Activación directa de células B en ausencia de linfocitos T colaboradores
• Respuesta inmune rápida con producción de Ac (fundamentalmente IgM )
• No produce memoria inmunológica
•Hiporrespuesta en administraciones sucesivas
Gonzalez-Fernandez A, et al. Vaccine 2008;26:292-300
VACUNA ANTINEUMOCOCICA 23 VALENTE POLISACARIDA
LIMITACIONES:
Inmunidad de corta duración (5-10 años)
 No actúa sobre la colonización nasofaríngea
Efectividad no consistente frente a la neumonía no bacteriémica
 Aumento de reactogenicidad con las revacunaciones
 Hiporrespuesta con las revacunaciones (máximo 2 dosis)
 Ausencia de memoria inmunológica
Limitaciones de la PPV23:
Inmunidad de corta duración (5-10
años)
 No actúa sobre la colonización
nasofaríngea
Efectividad no consistente frente a
 Persistencia de una
elevada morbilidad y
mortalidad por enfermedad
neumocócica en adultos a
pesar de las medidas
disponibles
la neumonía no bacteriémica
 Aumento de reactogenicidad con
las revacunaciones
 Hiporrespuesta con las
revacunaciones (máximo 2 dosis)
Ausencia de memoria
inmunológica
Disminución de la eficacia con la
edad.
Necesidad de una estrategia de
vacunación antineumocócica
mejorada para el adulto
VACUNAS POLISACARIDAS CONJUGADAS

La unión covalente del
polisacárido capsular con
una proteína transportadora:
vacuna conjugada
Polysaccharide
antigens
Immunogenic carrier
protein
Conjugated vaccine
Carrier
protein

Induce una respuesta
inmune T-dependiente capaz
de estimular la producción
tanto de células B –
específicas de serotipo,
responsables de la memoria
inmunológica como de
células plasmáticas,
responsables de una potente
respuesta IgG 1
BCR
Antibody
production
Polysaccharidespecific B cell
Internalization
and processing of
carrier protein
IgG1
and
IgG3
Polysaccharidespecific
plasma cell
Memory
response
T-cell help
Carrier–peptidespecific T cell
Polysaccharide-specific
memory B cell
1. Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.
2. Field CM et al. Methods Enzymol. 1998;298:525-541.
VACUNAS POLISACARIDAS CONJUGADAS
VENTAJAS

◦ Induce una respuesta inmune T-dependiente capaz de estimular la
producción tanto de células B – específicas de serotipo, responsables
de la memoria inmunológica como de células plasmáticas,
responsables de una potente respuesta IgG
◦ Actúan frente a la colonización de la orofaringe
◦ Eficaz en menores de 2 años
◦ Confiere inmunidad de grupo
◦ Proteccion duradera
◦ Mejor sensibilizacion en inmunodeprimidos

TIPOS
◦ 7 valente (Autorización 2001)
◦ 10 valente (Autorización 2009)
◦ 13 valente (Autorización 2011)
VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA 13-VALENTE (PCV13)
- ADULTO
INDICACIÓN APROBADA POR LA EMA (Noviembre 2011):
“Inmunización activa para la prevención de la enfermedad
invasiva causada por Streptococcus Pneumoniae en adultos de
50 años de edad o mayores”
POSOLOGIA
1 dosis
COADMINISTRACIÓN
Se puede coadministrar con la vacuna de la gripe
PCV13: Desarrollada sobre las bases de PCV7
1
4
3
6B
5
9V
6A
7F 19A
14 18C 19F 23F
Usando CRM197, la misma proteina transportadora que
Prevenar1,2,
con más de 20 años de experiencia en vacunas3
1.Prevenar Summary of Product Characteristics 2. Prevenar 13 Summary of Product
Characteristics , Dec 2011 3. Centers for Disease Control and Prevention. Update:
Haemophilus influenzae type b vaccine. MMWR. 1989;38:14.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001330.html.
OBJETIVOS
Enfermedad neumocócica
Análisis del riesgo
Vacunas antineumocócicas
Novedades en la vacunación antineumocócica
IPD: Alaska, USA
IPD: ABC, USA
140
Incidence (cases per 100,00)
Incidence rate per 100,000
160
April 2006-March 2009 (Pre-PCV13)
April 2010-March2011 (Post-PCV13)*
120
100
80
60
IPD: HPA, UK
60
*p<0.0001
50
*
40
30
20
10
0
40
Jan-Mar
Apr-Jun
Jul-Sep
Oct-Dec
20
0
All serotypes
PCV13
serotypes
P=0.003
IPD: Germany
Non-PCV13
serotypes
P=0.01
P=0.5
IPD: USA
250
150
100
50
0
2007-8
2008-9
2009-10
2010-11
Total isolates
Carriage: France
IPD: Ohio, USA
25
Other
19A
p=NS
Age <12 months
25%
150
2006/2007
2010/2011
20%
15%
100
p=0.002
10%
50
5%
19.4
20
09
08
07
06
05
04
03
02
01
00
10
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
99
S. Pneumoniae carriage
Additional 6 PCV13 serotype
carriage
PCV13 vaccinated (N=652)
P<0.001
non PCV13 vaccinated (N=290)
14.4
15
10
9
6.8
P=0.01
5
2.5
0%
0
20
No. of isolates
200
P<0.001
Percentage of isolates (%)
Carriage: Boston, USA
250
19
No. of isolates
200
0.5
0
6 add
PCV13 STs
19A
7F
2.5
1.2
0.5 0
0 0
6A
5
0 0
3
1
Europa: Impacto de Prevenar 13


Reducción significativa en la tasa de incidencia de
ENI por todos los ST y por los ST_PCV13 en la
población objeto de la vacunación.
◦ Descenso de casos por el ST 19A y 7F
Afectación del estado de portador para todos los
ST adicionales.
◦ Significativa para ST 19A y 7F
ESTUDIO 004: Sujetos naïve de 50 a 59 años y 60 a 64 años.
ESTUDIO 3005: Sujetos >70 años previamente vacunados, al
menos 5 años antes, con la VPN.
Demostración de memoria inmunológica
Primero VCN
Primero PPV
HIPORRESPUESTA
Evidencia de efecto booster con la revacunacunación en sujetos previamente vacunados con VCN
Paradiso P, CID 2012
 ESTUDIO 3008
( en sujetos mayores de
 ESTUDIO 3001
( en sujetos de entre 50 y
65 años)
59 años)
Estudios 3008 y 3001
Conclusión comparación de la administración concomitante de VIT y VCN
Se demostró que:
PCV13 puede administrarse
concomitantemente con la vacuna inactivada
trivalente frente a los virus de la gripe (VIT).
SEGURIDAD
PCV13 ha demostrado un perfil de seguridad y reactogenicidad local
aceptable:
• Comparable a PPV23 (suj. naïve en vacunación antineumocócica)
• Cuando se administra en a misma visita con la vacuna antigripal
PCV13 no aumenta la reactogenicidad local o general cuando se administra
tras una dosis de PPV23 o PCV13
US
Aprobación Diciembre 2011
Indicación: Prevención de
enfermedad neumocócica en
50+
Canada
Aprobación
Enero 2012
Indicación: prevención de
enfermedad neumocócica
invasiva por los ST
vacunales en adultos 50+
EU
Aprobación: 24 de
Octubre 2011
Indicación: prevención
de enfermedad
neumocócica invasiva
por los ST vacunales en
adultos 50+
Approval
Australia
Oct , 2011
Otros
países
1ª aprobaciones 2Q
2011
Indicación: Prevención
de enfermedad
neumocócica por los ST
vacunales en 50+
ESPAÑA
Indicación: Prevención
de enfermedad
neumocócica por los ST
vacunales en 50+
Autorización para
comercializarla en
el adulto: JULIO
2012
Indicación:
Prevención de ENI
en 50+ y mayores
39
ESPAÑA
USA
ACIP, USA
Ministerio de Sanidad, España
> 50 años con inmunodeficiencia o
inmunosupresión como:
• Enfermedad de Hodgkin, leucemia,
linfoma.
• Mieloma múltiple.
• Insuficiencia renal, síndrome
nefrótico
• Trasplante de órgano sólido o de
células hematopoyéticas
• Tratamiento quimioterápico o
inmunosupresor
• Infección por VIH
> 19 años con:
– Inmunodeficiencia/inmunosupr
esión como:
• Enfermedad de Hodgkin,
leucemia, linfoma.
• Mieloma múltiple
• Insuficiencia renal crónica,
síndrome nefrótico
• Trasplante de órgano sólido
• infección por VIH
• Tratamiento
inmunosupresor como
corticoides sistémicos de
larga duración o
radioterapia
• Cáncer
– Asplenia anatómica o funcional
– Fístulas del LCR o implantes
cocleares
LOS GRUPOS DE RIESGO REEMBOLSADOS,
NO SON LOS ÚNICOS
1. Inmunodeficiencia/Inmunosupresión:
– Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple,
insuficiencia renal, síndrome nefrótico, transplante de órgano
sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento
quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH.
2. Hepatopatía Crónica/Cirrosis, Fistulas del LCR, Asplenia
Anatómica o Funcional, Anemia Falciforme.
3. Enfermedad Respiratoria Crónica (EPOC/Asma), Cardiovascular y
Diabetes Mellitus
4. Tabaquismo y Alcoholismo.
5. Antecedente de Neumonía Previa.
Descargar

importancia y carga de la enfermedad neumococica en el adulto