Divertículos del Cólon
Congreso Médico Nacional
Dr Pablo Alvarado Dávila
Unidad de Cirugía Colorrectal-Hospital México
Divertículos del Cólon
Patología médica funcional con
complicaciones orgánicas quirúrgicas
PATOGENESIS
• Protrusión sacular
• Pseudodivertículos(pulsión)
• Segmentación exageradacontracción muscular
Divertículos del Cólon
Prevalencia difícil de
determinar.
¾ Asintomáticos
Incertidumbre en el
manejo
20-60% Población
• Enf. de países desarrollados
(Denis Burkitt)
16% ptes
que
requieren
tto méd.-qx
Frec. Con la
edad
50a-10%
60a-30%
>80-60%
300.000
admiciones
hospitalarias
Problema sanitario de primer
orden
• 75% Diverticulosis
• 16% Requieren algún
tratamiento
• 10-25% Diverticulitis
• 60% de todas las peritonitis
• 10-20% Diverticulitis
requieren cirugía
• Alta morbilidad
• Alto % de estomas
permanentes
CLASIFICACIÓN
•Diverticulosis asintomática- sintomática
•Diverticulitis aguda complicada-no
complicada
•Enfermedad diverticular crónica sintomática
QUE CRITERIOS HAY VIGENTES EN SU
MANEJO?
• Historia clínica completa
Diagnóstico correcto
• Exámen físico detallado
Extensión de proceso
inflamatorio
Complicaciones
Instaurar tto ambulatorio
Ingreso hospitalario-Cirugía de urgencia
Pruebas útiles
Rayos X
• Inespecífico
• Insuf. Información
• Supino-Carece sensibilidad
(Anh,SH.Radiology.2002)
Enema con contraste
• Buena herramientaDeshuso(componente extraparietal
importante en estadificación)
• Sensibilidad 62-94%,estudios
retrospectivos
(Wong,W.D.,Wexner,S.D.Dis Colon
Rectum.2000)
Pruebas útiles
Ecografía
• Barato,accesible,sin efectos secundarios
• Util en mujeres-Dx alternativos
• Operador dependiente
• Sensibilidad 91%-Especificidad media 98%,en estudios
retrospectivos
Podría ser,ante la falta de TAC,la primera prueba en pacientes con
sospecha de diverticulitis.
Pruebas útiles
• TAC es la prueba más eficaz para diagnóstico y estadificación
de enf. diverticular. Añade tratamiento y tiene valor
pronóstico de recaídas y de respuesta a tratamiento.
Ambrosetti,P .Eur Radiol.2002
Nivel de evidencia 2;
Janes,S.BMJ.2006;332:271-275
grado de recomendación B
• RMN
Tiempo de realización prolongado
Falta de colaboración de pacientes graves
Falta de identificación de aire libre
Manejo médico y quirúrgico
• Tratamiento ambulatorio.Cuando?
80% Diverticulitis aguda responden a tto conservador(flemón-reacción mesentérica regional)
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA
CORRECTO DIAGNÓSTICO-ESTADIFICACIÓN(TAC)
ABSESOS PERICOLICO< 2CM
TOLERANCIA ORAL
COLABORACIÓN DEL PTE Y ENTORNO
NO COMORBILIDADES
Mizuki,A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;21:889-897
FASE AGUDA
• Restricción de alimentos y agua
• Recomendar dieta baja en residuos
• Restringir dieta y permitir sólo líquidos claros
No hay evidencia que soporte ninguno de esos
regímenes. Marvin L. Corman.Corman´s Colon and
Rectal Surgery.Sixth Ed.2013
TERAPIAS MÉDICAS EMERGENTES
Cuáles son sus efectos en la diverticulitis no
complicada?
META: Disminuir inflamación aguda
Prevenir recurrencia
Manejo de sx crónicos
FIBRA
• Alguna evidencia de su factor protector
para prevenir el desarrollo de diverticulosis
y ha sido tradicional su uso para
prevención de diverticulitis.
No claro que mejore síntomas.BMJ
2011;343:d4131. Nivel evidencia 4-Recomendación D
Las recomendaciones de ingesta de dieta
rica en fibra estan basadas en niveles de
evidencia inconsistentes,para prevención de
recurrencias.
Unlu et al.Int J Colorectal Dis.2012;27(4):419-427
Arden M. Morris,MD.JAMA.2014;311(3):287-297
Fibra - Rifaximina
• Cierto efecto sintomático pero no ha demostrado un efecto
preventivo sobre brote de diverticulitis.
Biondo.Colorectal Disease,2012
Papi,C et al.Aliment Pharmacol Ther.1995
Latella,G et al.Int J Colorectal Dis.2003
Antiinflamatorios
Aminosalicilatos tienen amplio espectro antiinflamatorio e
interfieren en la interacción de bacterias intestinales con
células epiteliales.
Mesalazina
Estudio comparativo mesalazina vs rifaximina,demostró
reducción significativa de síntomas después de 6-12 meses de
terapia con mesalazina. Comparato G. et al.Dig Dis Sci.2007;52(11):29342941
Comparación no randomizada de rifaximina-mesalazina vs
rifaximina sola,demostró 3% de recurrencia en grupo de
terapia combinada contra un 13 % con terapia de rifaximina
sola. Tursi A, et al. Dig Liver Dis.2002
La respuesta al tto con mesalazina refuerza la idea de que la enf. diverticular es
una enfermadad inflamatoria crónica del intestino y que la diverticulitis
recidivante pudiera ser que se controle alterando la respuesta inflamatoria.
Faltan estudios y no evidencia suficiente en la actualidad. Biondo,Colorectal
Disease,2012.
TERAPIA ANTIBIOTICA
TERAPIA ANTIBIOTICA
Progresiva reducción de su uso, en el manejo de diverticulitis
aguda no complicada..Estudios prospectivos randomizados,no
han mostrado ventajas de antibióticos I.V. sobre orales. Arden M.
Morris,MD et al.JAMA.2014
A pesar de las guías publicadas,los mejores datos disponibles no soportan el uso de
antibióticos, y estos tampoco tienen efecto en las complicaciones,necesidad de
cirugía,o rangos de recurrencia.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cirugía electiva?, cuando realizar?
•
•
•
•
Clasificar-Estadificar(utilizar mismo lenguaje)
Excluir CCR,colitis inflamatorias,cólon irritable
No curativa: 30% persiste, 10% recurre
Control de síntomas: No gran evidencia
Complic. crónicas(estenosis,fístulas,sangrado)
• Preventiva: Individualizado-Tendencia conservadora
Basados en estudios de Parks del año 1969 y Farmakis
1994
Guías clínicas de las principales asociaciones internacionles de coloproctología
recomiendan:
Realizar cirugía electiva después de dos episodios de diverticulitis no
complicada o tras un episodio en pacientes jóvenes.
Con cada nuevo episodio,los pacientes responden menos a tto médico(70-80%
tras primer ataque y sólo 6% tras el tercero),y las complicaciones son más
frecuentes.
CUESTIONADO EN RECIENTES PUBLICACIONES
GUÍAS DE ASCRS 2006: DEBE INDIVIDUALIZARSE
En ocasiones, la cirugía no es el final de la enfermedad
Entre 27-33% tienen síntomas persistentes y 1-10% presentan
nuevos episodios de diverticulitis.
Janes,S et al.Elective surgery after acute diverticulitis.Br J Surg. 2005
Las recurrencias complicadas después de recuperarse de un
episodio de diverticulitis no complicada,ocurre en menos 5%
de pacientes manejados sin cirugía.
Shaikh S et al.Outcome of a conservative policy for managing acute sigmoid
diverticulitis.Br J Surg.2007.
Eglinton T,Nguyen T et al. Patterns of recurrence in patients with acute
diverticulitis. Br J Surg. 2010.
La ocurrencia de múltiples subsecuentes episodios no
aumenta el riesgo de complicaciones mayores de diverticulitis.
Arden M. Morris,et al.Sigmoid Diverticulitis.A Systematic Review.JAMA.2014
5-25% de pacientes postoperados tienen síntomas
abdominales recurrentes o no resueltos. Binda GA et al. Multicentre
observacional study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg.
2012
El riesgo de futura cirugía de emergencia en pacientes con
diverticulitis no complicada es de aproximadamente 4-7%.
Arden M. Morris et al. JAMA. 2014
En cifras globales,sólo un 5.5% de pacientes jóvenes,que se
recuperaron de un episodio no complicado de diverticulitis
requerió una colectomía durante un seguimiento de 14 años.
Salem,L et al. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J
Am Coll Surg.2004.
La historia natural en pacientes jóvenes no está suficientemente
aclarada,ya que no se ha demostrado que los jóvenes tengan un mayor
riesgo de complicaciones o de ataques recidivantes. Estudios recientes no
han confirmado que en ellos la enfermedad sea más agresiva. Hay muy
poca evidencia que apoye la resección tras el primer episodio.
Biondo,S et al. Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J
Surg. 2002.
Regenbogen SE et al. Surgery for diverticulitis in the 21 st century. A systematic
review. JAMA Surg.2014
CONCLUSIONES
Estudios en relación a enfermedad diverticular presentan
limitaciones,asociado a bajos niveles de evidencia,muchos de
ellos retrospectivos,observacionales,cortos períodos de
seguimiento,que limitan su interpretación.
Son necesarios estudios prospectivos de tratamientos
emergentes para mejorar el manejo de la enfermedad
diverticular.
El manejo sigue siendo controversial,pero,datos recientes
sugieren la reducción de intervenciones quirúrgicas,para
pacientes con diverticulitis no complicada y recurrente.
Muchas Gracias
Dr Pablo Alvarado Dávila
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Enf. Diverticular Co..