Factor Humano y Accidentes en Seguridad Industrial y Laboral
Sevilla 25 Sep. 2014
Metodología para la Gestión del Riesgo de Error
Humano en distintos sectores industriales
Pilar Calvo Holgado
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El Riesgo: Siempre existe… en todas las actividades… pero es de distinta naturaleza
La Gestión: Necesita datos… Conocimientos… y Toma de decisiones
El Error Humano: Un tipo de riesgo muy específico, complejo, pero importante
La Metodología : Ha de basarse en algún Modelo
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Un accidente es un fallo del sistema
El enfoque ha de ser sistémico
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En todos los accidentes existe una pluralidad de causas en
distintas proporciones
C1 x C2 x C3 x ...... Cn = A
Pensar en línea o pensar en paralelo es diferente que pensar en INTERACCIÓN
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El objetivo del estudio de los factores humanos no es
únicamente compensar las “limitaciones” de los operadores y
eliminar la probabilidad de error, sino entender la naturaleza
de esa interdependencia y desarrollar formas de mantener y
reforzar conductas seguras.
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Altísima proporción de causalidad atribuida al fallo humano
80
60
40
20
0
Factores Fallos del
humanos
equipo
Otros
factores
El 80% de las causas de los accidentes están relacionadas con los
Factores Humanos y Organizacionales
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Escenario para la gestión de los riesgos
Fallos latentes en los niveles de
gestión
ACCIDENTE
SHELL
Trayectoria de
oportunidad del
accidente
Fallo activo del
operador
ERROR ACTIVO
GEMS
VENTANA DE OPORTUNIDAD
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Enfoque sistémico
Componente
Técnico
Componente
Humano
Componente
Organizacional
Modelo SHELL
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SGS
El Objetivo de un Sistema de Gestión de la
Seguridad consiste en garantizar que la
Organización logre sus objetivos de forma segura
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¿Cómo integramos los FHOS en estos procesos que conocemos bien técnicamente?
Habitualmente
Riesgo exportado a la operación
Operación
Operador
Riesgo exportado
Diseño
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Ingeniería
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¿Cómo integramos los FHOS en estos procesos que conocemos bien técnicamente?
Gestión madura
Retirada del servicio
Concepto
Operación y
mantenimiento
Definición del Sistema
Aceptación del Sistema
Análisis de Riesgos
Validación
Requisitos del Sistema
Instalación
Diseño
Fabricación
Ciclo de vida del sistema
Ergonomía
Diseño centrado en el usuario
Tarea/ Actividad
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Paso 1. Identificar errores
Humanos
Fuentes:
Análisis de Accidentes/Incidentes/Cuasi Accidentes
Resultado de auditorías
Resultados de supervisión
Registros automáticos
Entrevistas estructuradas
Reportes/ Notificaciones Voluntarias
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Error Humano se definiría como :
“aquellas acciones u omisiones cometidas por personas ligadas a
operaciones que provienen de un desajuste entre las capacidades
de las personas y las exigencias de la tarea, sobrepasando los
límites aceptables de un sistema recogidos como criterio nítido en
la normativa”.
Importante: Capturar datos de la Operación
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Paso 2. Evaluar
f/C
FRECUENTE
PROBABLE
OCASIONAL
POCO
HABITUAL
IMPROBABLE
Nivel de aceptación del riesgo
NINGUNA
8
5
3
2
1
MÍNIMA
MENOR
MODERADA ELEVADA
EXTREMA
16 24 40 64 104
10 15 25 40 65
6 9 15 24 39
4 6 10 16 26
2 3 5
8 13
Matriz de Riesgos de Error Humano
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Paso 3. Descubrir las causas
Causas posibles
Factores Humanos y Organizativos:
“características de los individuos, del entorno y de las organizaciones
cuya mayor o menor influencia sobre los niveles de desarrollo
humanos ha quedado demostrada”
Causas probadas
Factores Subyacentes:
“son factores que se asocian a tendencias de errores humanos
básicos y crean situaciones de error-probable. Se trata de factores
que han demostrado ser causa de errores humanos dando lugar a
accidentes”
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Paso 4. Proponer medidas y
re-evaluar el riesgo residual
100
- 75
------25
Eficacia de las medidas
Vigilancia del cumplimiento de las medidas
Innovación en las medidas
Incorporar mejores prácticas de otros sectores, etc…
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Tipos de barreras al error (Hollnagel)
Sistemas de barreras física o material: evitan físicamente
que una acción se lleve a cabo o que un
acontecimiento tenga lugar. Paredes, vallas, medianas,
barras, jaulas, puertas, toperas, etc.
Una característica importante de los sistemas de barrera
física es que no tienen que ser percibidos o
interpretados por el trabajador para que funcionen.
Sistemas de barrera funcional: actúa impidiendo que la
acción se lleve a cabo, estableciendo una o más
condiciones previas que tienen que cumplirse para
que la acción pueda tener lugar.
Estas condiciones previas no siempre tienen que ser
interpretadas por el hombre, sino que pueden ser
cuestionadas o percibidas por un instrumento
tecnológico, por ejemplo, un mecanismo de
seguridad automático.
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Tipos de barreras al error (Hollnagel)
Sistemas de barrera simbólica: implican que la persona a
la que protegen ha de interpretarlos para que éstos
cumplan su objetivo.
Las barreras simbólicas necesitan no sólo de su
interpretación, sino también de la voluntariedad de su
cumplimiento.
Ejemplos: todos los signos y señales visuales y auditivas que nos rodean,
mecanismos de advertencia, la información presentada en las distintas
interfaces, demarcaciones visuales, etc.
Sistemas de barrera organizativa o incorpórea: normas que
la organización impone para llevar a cabo la tarea.
Reglamento General de Circulación y Manual de
Circulación, Cartas Circulares de Reglamentación, Normas
Técnicas, etc.
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¿Desde qué momento debemos gestionar?
Pirámide de relación accidentes / incidentes
Accidente grave
Accidente leve
Incidente
Errores sin consecuencias
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Gestión de la fiabilidad humana
EL MÉTODO REACTIVO RESPONDE
A LOS ACONTECIMIENTOS QUE YA
OCURRIERON TALES COMO
ACCIDENTES E INCIDENTES
Peligros
EL MÉTODO PROACTIVO BUSCA ACTIVAMENTE
IDENTIFICAR RIESGOS POTENCIALES A TRAVÉS DEL
ANÁLISIS DE LAS ACTIVIDADES DE LA
ORGANIZACIÓN
Reactivo | Proactivo
Análisis de Accidentes e
Incidentes
NO ES SUFICIENTE
Identificación y
clasificación
del error humano
MUY EFICIENTE
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J. Factor Humano. Pilar Calvo