MANEJO DE LA VÍA
AÉREA DIFÍCIL
PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Reconocerla con antelación
 Síndromes congénitos o trastornos
patológicos asociados
 Falta de ventilación efectiva
morbimortalidad grave
 Formas convencionales para mantener
permeabilidad de la vía aérea e intercambio
gaseoso
Mascarilla facial
Mascarilla laríngea
Intubación traqueal
VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA
 Existen
varios grados progresivos
de dificultad
1. Elevación de la barbilla
2. Una sola persona elevando la mandíbula y
sellando la mascarilla sobre la cara
3. Inserción de un tubo orofaríngeo
4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente
5. Dos personas elevando la mandíbula con un
tubo orofaríngeo
6. Imposible con los métodos descritos
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD
A LA INTUBACIÓN
Historia clínica
 Signos clínicos/
test predictivos de dificultad de intubación
 Síndromes- enfermedades

1.



Historia clínica:
Problemas anestésicos previos relativos a
intubación o traqueostomía
Historia estomatológica:
dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse
Existencia previa de anomalías dentarias
(se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente
a la intubación)
2.
Signos clínicos/test predictivos de
dificultad de intubación:
2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal






Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos
Traumatismos nasales, patología, malformaciones
Morfología de la mandíbula (asimetrías)
Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en
la apertura de la boca
Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2
traveses de dedos)
Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual
2.2. Estudio del perfil de la cara:
 Ortognato
 Retrognato
 Prognato
2.3. Articulación atlanto-occipital:


Se mide la extensión de esa articulación
Valora la movilidad del cuello
Flexión cervical
< 35º
Angulo maxilo-faríngeo
< 90º/ 105º
2.4. Oclusión dental

Se considera normal cuando los
dientes incisivos superiores no
hacen protusión y tapan al menos
la tercera parte de los incisivos
superiores
prognatismo
2.5. Test de Mallampati, Samsoon y
Young:
 Se basa en la visión de las estructuras
faríngeas con la boca abierta al máximo
y la lengua sacada
2.6. Distancia tiromentoniana:
 Valora la distancia entre la sínfisis
mandibular y el resalte tiroideo inferior
si es < 3 traveses de dedos (<6cm)
2.7. Análisis plurifactoriales:

Wilson correlaciona 5 criterios de
dificultad de laringoscopia:
1. Peso
2. Movilidad de mandíbula
3. Movilidad de la nuca
4. Retrognatismo
5. Protusión de los incisivos superiores
3. Síndromes y enfermedades asociadas con
dificultad a la intubación:
 Pierre- Robin:
glosoptosis-micrognatia

Síndromes que se acompañen de
disminución o aumento de la distancia
intraocular
 Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
 Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral
C6)
Artritis reumatoide-Espondilitis
anquilopoyética
 Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
 Neurofibromatosis
 Enfermedades del
colágeno:esclerodermia, Síndrome de
CREST
 Síndrome de Sturge-Weber
(hemangioma facial)
 Acromegalia

Hidrocefalia severa
 Infecciones graves como Angina de
Ludwig
 Cicatrices faciales y retráctiles, o
irradiaciones en cuello, cara y tórax
 Traumatismo en cara y cuello
 Apnea del sueño

ALGORITMO DE EL ASA Task
Force
Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que
un anestesiólogo con experiencia tiene
dificultad para la ventilación con mascarilla, la
intubación traqueal o ambas”
 Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un
tubo endotraqueal con laringoscopia
convencional requiere más de 3 intentos o
más de 10 minutos”

•b) accesos alternativos para la IET
difícil:
•Confirmar IET con CO2 exhalado
Situación rara
pero posible
0.3%
-otras hojas de laringoscopia
-intubación con el pte despierto
-IET oral o nasal
-IET c fibro
-guías
-IET retrógrada
-acceso quirúrgico
•c) ver IET con el pte despierto
•d) ventilación transtraqueal jet,
mascarilla laríngea o ventilación
combitubo esófago-traqueal
•e) regresar a ventilación espontánea con
el pte despierto, traqueostomía o IET
Vía aérea dudosa ?

EXPLORAR
Cormack- Lehane
DISPOSITIVOS PARA
VENTILACIÓN DE
URGENCIA NO QUIRÚRGICA
MASCARILLA LARÍNGEA

Alternativa en la situación de máxima emergencia (
no se puede intubar ni ventilar)
Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil





Modificaciones: Fastrach
ProSeal
Favorable curva de aprendizaje
Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2
cm interdentaria
Los criterios de intubación difícil parecen no tener
correlación con dificultades en el empleo de la
mascarilla laríngea
Existen diferentes tamaños
TÉCNICA DE INSERCIÓN
MASCARILLA LARÍNGEA
ProSeal

Mayor sellado de la vía aérea
ProSeal
FASTRACH
Inserción bifásica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio
Permite ventilación a través del dispositivo previo a
la inserción del tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no se ve afectada
Dificultad a la intubación no se correlaciona con
dificultad en inserción ML ni Fastrach
Apertura bucal mínima 2cm
En personas atrapadas en vehículos accidentados
Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer
laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
COMBITUBO
2 tamaños : 37F y 41F
95%
INDICACIONES COMBITUBO







Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se
consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser
ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)
Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario
(personal poco entrenado)
Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento
Movimiento columna cervical limitado
Anormalidades faciales congénitas o traumáticas
Pacientes con sangrado masivo o vómitos
Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente
atrapado en un vehículo...)
Requiere un nivel elevado de sedación
FIBROBRONCOSCOPIO
GUÍAS


Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos
endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el
intercambio de tubos traqueales
Easchmann
Clasificación
Estiletes o fiadores
Introductores
1) sólidos
2) huecos
Intercambiadores
1) sin canal interno
2) huecos
INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA

Técnica en la que se reduce al mínimo el
tiempo durante el cual la vía aérea queda
desprotegida, asegurando, condiciones
adecuadas para
- laringoscopia
- IOT
 Debe ser posible en 60 segundos tras
administración de medicación depresora de
los reflejos
INDICACIONES
1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas
2.- Traumatizados
3.- Obstrucción intestinal
4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad
5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo,
obesidad...
6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos:
- Depresión del SNC: farmacológica, traumática,
metabólica...
- Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas (
especialmente con afectación de los pc IX y X)
7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos
maxilo-faciales, ahogamientos
SECUENCIA DE INDUCCIÓN

Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida
+ranitidina.(Si posible)
 Controversia en el mantenimiento o no de la SNG:
- interferencia con laringoscopia
- facilita regurgitación por incompetencia del EEI
- dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria
 Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100%
 Inducción:
- la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos
utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la
intubación traqueal.
- en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de
pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que
ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso
particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y
causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada
paciente.
Controversia: miorrelajante?
- IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de
relajante
- evaluación previa de la vía aérea necesaria
- miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos
hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos
indeseables
- Succinil-colina (Anectine): el + usado
1.5 mg/Kg
brevedad ( el único)
efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento
PIC/PIO....
 Rocuronio
0.6- 1 mg/Kg
rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración


Hipnosis adecuada
 Es posible alcanzar unas buenas
condiciones de intubación sin miorrelajantes,
ajustando dosis hipnótico+mórfico
problema: hemodinámica
 Maniobra de Sellick
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Manejo de la vía aérea difícil.