CA OVARIO
AVANZADO
CIRUGIA PRIMARIA VS QT NEO
Dr Alejandro Castillo Galeazzi R3GO
02.09.2014
TRATAMIENTO PRIMARIO
LAPE/HT/SOB + ETAPIFICACIÓN
COMPLETA
Masa palpable sospechosa
por clínica y/o ascitis,
distensión abdominal y/o
SX como “bloating,” dolor
pélvico o abdominal,
dificultad para comer o
plenitud postprandial
rápida o SX urinarios en
AUSENCIA de otras causas
de malignidad
SOU + ETAPIFICACIÓN
COMPLETA PRESERVADORA
FERTILIDAD
CITORREDUCCIÓN
EC III/IV
- Enf. VOLUMINOSA
- NO candidatas a cirugía
EC IA o IC TODOS los
grados
EC II, III o IV
QT NEOADYUVANTE
(Categoría 1)
CITORREDUCCIÓN
PRIMARIA DE
INTERVALO (DX x BAAF,
BX o paracentesis)
NCCN clinical guidelines. Ovarian 2014.
Enfermedad extrapélvica evidente: lavado peritoneal
y/o aspiración de ascitis NO alterará EC y/o manejo
Todo el omento afectado debe ser removido
GL sospechosos y/o agrandados deben ser resecados, si
es posible (TUMORECTOMÍA)
IMPLANTES < 2 CM fuera de la pelvis (Pb EC IIIB):
DEBE realizar LPB + LPA
24.6% (+)
NCCN clinical guidelines. Ovarian 2014.
Suh DH, et al. J Gynecol Oncol 2013; 24(4):352-358
ENFERMEDAD RESIDUAL
Objetivo del manejo
CA OVARIO avanzado:
NO RESIDUAL MACROSCÓPICO
Bristow RE, et al. Gynecologic Oncology 125 (2012) 483–492
ESTUDIOS PROSPECTIVOS
ALEATORIZADOS
EORTC/NCIC

1er estudio aleatorizado,
prospectivo, multicéntrico
1998 – 2006

Muestra: 632 px EC IIIC y
IV CA ovario, salpinge o
primario peritoneal

Seguimiento: 4.7 años

OBJETIVO:

SG
632 PACIENTES
QT NEO/ INDUCCIÓN
3 ciclos
334
CITORREDUCCION
PRIMARIA
336
QT ADY
6 ciclos
CX INTERVALO
QT
CONSOLIDACIÓN
3 ciclos
Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53.
EORTC/NCIC
Qx primaria
QT NEO
DIAGNÓSTICO
ECOG 0: 44%
•Seroso
BX guiada
(imagen,
Papilar:
61% laparoscopía Dx, LAPE Dx)
• Citología con adenocarcinoma Y : CA OVARIO
Pobremente
diferenciados:
PERITONEO
• Relación CA
125:ACE ˃ 2541%
→ D/C CA
primario
TGI
TROMPA FALOPIO
EC IIIC: 76%
Lesiones metástásicas ˃ 10
85%
7%
0.5%
61.6%
ADENOCARCINOMAcm:5.5%
ECOG
Liquido0-2
peritoneal (+): 16%
DATOS FALTANTES
0.7%
Lesiones metastásicas ˃ 5 cm: 74.5%
TODOS CA 125 ˃ 30 U/mL
NO SE UTILIZARON CRITERIOS
IRRESECABILIDAD X TAC O LAPAROSCOPÍA
Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53.
EORTC/NCIC
Morbilidad
Sangrado:
Infección:
Trombosis:
Mortalidad:
SG
NO RESIDUAL
CR 1RIA
Qx vs QT NEO:
7.4 vs 4.2 %
8 vs 1 %
2.6 vs 0%
2.5 vs 0.7 %
QT NEO
CR 1RIA
QT NEO
45 MESES
(20.4 % px)
38 MESES
(50.0%)
SG
29 MESES
30 MESES
1 - 10 mm
32 MESES
27 MESES
SLP
12 MESES
12 MESES
˃ 10 mm
26 MESES
25 MESES
Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53.
EORTC/NCIC
CR 1ria: 41.6%
CR ˂ 1cm
CX intervalo:
80.6%
CR No
residual
CR 1ria: 20.4%
CX intervalo:
50.0%
Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53.
EORTC/NCIC
Morrison. Cochrane Database Syst Rev. ; 8: CD005343
EORTC/NCIC
SG NO SE MODIFICA SI EL TX INICIAL ES QT
NEO O CITOREDUCCIÓN PRIMARIA
ETAPAS CLÍNICAS ˂ IIIB CITORREDUCCIÓN PRIMARIA
QX o QT NEO
SÓLO EC IIIC o IV
Vergote et al. N Engl J Med 2010;363:943-53.





2º estudio aleatorizado
prospectivo multicéntrico
2004 – 2010
Reino Unido
Muestra: 550 px EC IIIC y IV
CA ovario, salpinge o
primario peritoneal
Seguimiento: 3 años
OBJETIVO:
 SG, SLP
 No inferioridad
550PACIENTES
QT NEO/ INDUCCIÓN
3 ciclos
274
CX INTERVALO
CITORREDUCCION
PRIMARIA
276
QT ADY
6 ciclos
QT
CONSOLIDACIÓN
3 ciclos
Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 5500)
RESULTADOS DE CIRUGÍA
Citorreduccion
optima
0 cm
< 1 cm
> 1 cm
Tiempo de
cirugia
(minutos)
Media
(Rango)
QX
n= 250
QT NEO
n=216
Morbilidad
Qx vs QT NEO:
vs 7 %
vs 3 %
Trombosis: 2 vs 0%
120
Mortalidad:
5.6 vs 0.5 %
37 (16%)
77 ( 40%)
57 (25%) Sangrado:
67 (35%) 3
Ambos = 41% Infección:
Ambos = 75%6
135 (61%)
49 ( 25%)
120
( 30-140)
( 30 -330)
Muertes dentro de los 28 primeros días :
Cirugía
14 ( 5.6%)
1 ( 0.5%)
Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 5500)
Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 5500)
Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 5500)
Comparacion con EORTC 55971

HR 0.93 (0.81 – 1.06)
QT neo
Cirugía
Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 5500)
CONCLUSIONES
• Qt neo no es inferior a cirugía primaria
• HR 0.81 (0.71-1.05)
• Qt neo mejora significativamente las tasas de
citorreducción óptima (75% vs 41%)
• Menor morbilidad y mortalidad postqx con Qt neo
• Supervivencia media es baja en las pacientes
• Qx 22.8m vs QT NEO 24.5m
• Resultados consistentes con EORTC 55971
Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 5500)
Kumar

Estudio aleatorizado
prospectivo 2001 – 2006

Muestra: 128px EC IIIC y IV
(solo derrame pleural) CA
ovario, salpinge o primario
peritoneal


128PACIENTES
QT NEO/ INDUCCIÓN
3 ciclos
63
Seguimiento: 42 meses
CX INTERVALO
OBJETIVO:

Citorreducción
<1cm

SG
óptima
CITORREDUCCION
PRIMARIA
65
QT ADY
6 ciclos
QT
CONSOLIDACIÓN
3 ciclos
Kehoe S, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 5500)
Kumar
RESULTADOS DE CIRUGÍA
CP
n= 63
QT NEO
n=65
14 (22.6%)
49 (77.4%)
56 ( 86.2%)
9 ( 13.8%)
Sangrado
600mL
413mL
Infecciones
14.5%
1.54%
Tiempo Qx
89.2m
75.4m
EIH
11.5d
7.6d
Citorreduccion
optima
< 1 cm
> 1 cm
Morrison. Cochrane Database Syst Rev. ; 8: CD005343
Kumar
RESULTADOS DEL
ESTUDIO
CP
n= 63
QT NEO
n=65
SG
HR 0.94
42m
41m
SLP
-
-
-
Qol
p<0.001
-
+
Pendiente de publicación resultados
definitivos (2015)
Morrison. Cochrane Database Syst Rev. ; 8: CD005343
JCOG
Estudio aleatorizado
prospectivo multinstitucional
Diferencias
2006 – 2011 a estudio EORTC:
Se omite procedimientos quirúrgicos de diagnóstico
 Muestra:
ECaIIIC
y IVmás pronto de QT
(LPS o LAPE),
dando301px
ventaja
inicio
NúmerodeCA
ciclos
QT (JCOG
4-qx-4
o qx-8 vs EORTC 3ovario,
salpinge
o primario
QX-3 o qx-6)
peritoneal
ECOG 0-3
 Seguimiento: 5 años
No mets en cerebro, hueso o médula ósea.
 OBJETIVO:

-

SG
301 PACIENTES
QT NEO/ INDUCCIÓN
4 ciclos
152
CX INTERVALO
CITORREDUCCION
PRIMARIA
149
QT ADY
8 ciclos
QT
CONSOLIDACIÓN
4 ciclos
Onda T, et al. J Clin Oncol 32, 2014 (suppl; abstr 5508)
JCOG
RESULTADOS DE CIRUGÍA
CP
n= 149
QT NEO
n=152
p
57
27
94
65
<0.01
Resección
orgánica/intestino
66
39
<0.01
Muertes relacionadas
a tx
2
1
0.62
3235mL
795mL
<0.01
75
72
0.63
Linfadenectomía
LPB
LPA
Hemorragia/Ascitis
Transfusión PG
Eventos G3/4
Pendiente
de publicación
resultados
Transqx
1
16
(2016)
Postqxdefinitivos
22
6
1.00
<0.01
Onda T, et al. J Clin Oncol 32, 2014 (suppl; abstr 5508)
ENFERMEDAD RESIDUAL
Objetivo del manejo
CA OVARIO avanzado:
NO RESIDUAL MACROSCÓPICO
Bristow RE, et al. Gynecologic Oncology 125 (2012) 483–492
CITORREDUCCION R0
ESTUDIO
Morice (Francia) 2003
Fanfani 2003 (Italia) - IIIC
Hou (Yale) 2007
Vergote (EORTC) 2010
Chi (Memorial) 2012
Luyckx M (Francia) 2012
Zheng (China) 2012
Rauh-Hain (Harvard) 2012 – IV
N
86
184
172
670
285
527
67
242
Cirugía Primaria
54%
43%
71%
19.4%
24%
65%
32.4%
7.5%
QT NEO
51%
37%
95%
50.0%
19.4%
74%
60.0%
27%
p
<0.001
<0.05
0.024
<0.001
Tropé (Noruega) 2012 – IV
Rosen (Canadá) 2014
Fagö-Olsen (Danés) 2014
CHORUS trial (UK-NZ) *
Kumar 2015*
Onda JCOG0602 – 2016*
238
326
1677
550
180
301
14%
41.5%
39%
15%
22.6%
-
45%
50.1%
52%
35%
86.2%
-
<0.001
0.03
<0.001
<0.0001
-
SUPERVIVENCIA GLOBAL
ESTUDIO
N
Cirugía primaria
QT NEO
Hou (Yale) 2007
172
47m
46m
Vergote (EORTC) 2010*
670
29m
30m
Chi (Memorial) 2012
285
50m
37m
Rauh-Hain (Harvard) 2012 – IV
242
29m
33m
Tropé (Noruega) 2012 – IV
238
25m
31m
Zheng (China) 2012
67
39m
41m
Fagö-Olsen (Danés) 2014
1677 31.9m
29.4m
CHORUS trial (UK-NZ)*
550
22.8m
24.5m
Kumar – 2015*
180
42m
41m
JCOG0602 – 2016*
301
-
-
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD
ESTUDIO
N
QT NEO
670
Cirugía
primaria
12m
Vergote (EORTC) 2010*
Chi (Memorial) 2012
285
17m
13m
Rauh-Hain (Harvard) 2012 – IV
242
14m
11m
Zheng (China) 2012
67
27.1m
24.3m
CHORUS trial (UK-NZ)*
550
10.2m
11.7m
Kumar 2015*
180
-
-
JCOG0602 – 2016*
301
-
-
12m
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS
HEMORRAGIA G3/4
N
Cirugía primaria
QT NEO
Vergote (EORTC) 2010* 670
7.4%
4.1%
Chi (Memorial) 2012
285
10%
-
CHORUS trial (UK-NZ)*
550
3%
7%
INFECCIONES
N
Cirugía primaria
QT NEO
Vergote (EORTC) 2010* 670
8.1%
1.7%
CHORUS trial (UK-NZ)*
550
6%
3%
TVP/TEP
N
Cirugía primaria
QT NEO
Vergote (EORTC) 2010* 670
2.6%
0.0%
CHORUS trial (UK-NZ)*
2%
0%
550
GRUPOS CANDIDATOS A QT NEO
CRITERIOS PARA NO RESIDUAL
ENFERMEDAD
•
•
•
•
Diagnóstico preciso
Biología del tumor
Extensión de enfermedad
EC
IRRESECABILIDAD
Paciente
• Co-morbilidades
• Estado funcional
INOPERABILIDAD
Institución/tratante
• Habilidad quirúrgica
• Experiencia
• Infraestructura
Vergote. Gynecologic Oncology 128 (2013) 6–11
CRITERIOS PREOPERATORIOS IRRESECABILIDAD X TAC DE NELSON
Nelson et al. Preoperative Abdominopelvic Computed Tomographic Prediction of Optimal Cytoreduction in Epithelial Ovarian
Carcinoma
J Clin Oncol 11: 166-172. © 1993 by American Society of Clinical Oncology.
CRITERIOS TRANSOPERATORIOS IRRESECABILIDAD
Tercer concenso nacional de cáncer de ovario. GICOM.
CRITERIOS LAPAROSCÓPICOS IRRESECABILIDAD FAGOTTI
HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS
PARÁMETRO PREDICTOR
S (%)
E (%)
VPP (%)
VPN (%)
EFICACIA (%)
VALOR
Masas ováricas (uni/bilateral)
“Omental cake”
Carcinomatosis peritoneal
Carcinomatosis diafragmática
Retracción mesentérica
Infiltración intestinal
Infiltración estómago
Metástasis hepática
ÍNDICE PREDICTOR
PIV
S (%)
E (%)
VPP
(%)
VPN
(%)
EFICACI
A (%)
EXPLORACIÓN
INNECESARIA (%)
EXPLORACIÓN
INAPROPIADA (%)
Predicting the Outcome of Cytoreductive Surgery for Advanced Ovarian Cancer A Review. Int J Gynecol Cancer 2010;20:
S1YS11 Okechukwu A. Ibeanu,

QT neo no es inferior a la cirugía de inicio en todos los pacientes IIIC-IV.
MARCADORES
EDAD
ESTADO FUNCIONAL
TAMAÑO TUMORAL
GRADO TUMORAL
HISTOLOGIA
EFUSIÓN PLEURAL
FIGO
CA 125
MASA PELVICA
OMENTAL CAKE
Van Meurs HS, et al. Eur J Cancer (2013) 49, 3191– 3201
SG a 5 años
45 mm
TT Metastásico (mm)
Van Meurs HS, et al. Eur J Cancer (2013) 49, 3191– 3201
En población similar a EORTC la SG5a potencial sería de 27.3%
- 7.8% superior si todos se tratan con Qx primaria
- 5.6% si todos se tratan con QT NEO.

EC IIIC con TT <45mm = SG5a 45% (Cx1a) vs 17% (QT NEO).= mejor pronóstico para Cx1a

EC IV con TT>45mm = SG5a 23% (QTNEO) vs 2% (Cx1a) = mejor pronóstico para QT NEO

Los otros 2 subgrupos tuvieron diferencias no substanciales en ambos manejos, discretamente
mejor para QT NEO
Van Meurs HS, et al. Eur J Cancer (2013) 49, 3191– 3201
CRITERIO
ESSEN
LEUVEN
DIAGNOSTICO
BIOPSIA CON HISTOLOGIA DE CA
OVARIO EPITELIAL (FIGO IIIC-IV)
BAAF (CARCINOMA) tumor pélvico
sospechoso CA 125/ ACE > 25.
• LEUVEN:
•• Extensión
imagen
Estrategias delpor
EORTC
(3c–qx–
Multiples metástasis hepáticas
Metástasis intrahepáticas
(TAC,
RMN,
PET/CT)
3c)enen
pacientes
SIN
Siguiendo algoritmo
estos
parenquimatosasde
ambos
lóbulosinstitutos, habrá
yPROGRESION.
por
LPS diagnóstica
Tumor
que
infiltra
los vasos del en Por
detrás
de la porta hepatis,
concordancia
en
decisiones
85%
pacientes
•
90%
con
QT
NEO
son
OPERABLES
ligamento hepatoduodenal
o
(Infiltración al duodeno/
(predicción
de
y
de
éstos
87%
se
logró
R0
tronco
/ páncreas
páncreas).
conceliaco
CEO
EC
IIIC
–
IV
operabilidad 90%)
Mets
NO
completamente
Todos excluyen para NACT:
METASTASIS
•
ESSEN:
resecables:
- Ganglios inguinales resecables
• ESSEN:
EXTRAABDOMINAL
Múltiples metástasis
- Ganglio solitario resecable
• No acepta la secuencia
sistemática:
50% de pacientes
se• LAPE
considerarán
a QTo NEO
de
parenquimatosas
pulmonares
retrocrural
paracardial
automática
QT-QX-QT.
Enfermedad ganglionar
no con 2 - puntos
Derrame pleural (+) sin
cirugía
•
Características
del
pacientes
entrada
resecable
demostrarse tumor pleural
(comorbilidades,
ECOG)
de NO retorno (10%
Metástasis cerebrales
contraindican QX rara vez
Comorbilidades
de
detección
no que
PACIENTES
cambiará
en
los
2
meses
No aceptan cirugía extensa
llevan los 3 ciclos de NACT.
operables).
(estomas temporales)
METASTASIS
ABDOMINALES
Compromiso de la AMS
Carcinomatosis (SIC/Gastrectomia
• LEUVEN:
total)
Cirugia
Valorarde
Operabilidad
INTERVALO
CRITERIO PARA LAPE
INTERVALO
SI: la cirugía de inicio fue en lugar
inadecuado.
La condición médica mejoró
NO: GOG 152
No enfermedad progresiva.
Enfermedad resecable.
Vergote. Gynecologic Oncology 128 (2013) 6–11
Residual tras Cirugía Primaria NO exitosa



GOG 152

En cirugía de INTERVALO no se mostró mejoras en SG en pacientes con residual >1cm en la cirugía
primaria con MAXIMO ESFUERZO.

En las pacientes que recibieron QT posterior a cirugía primaria, se logró 30% mayores tasas de
resección completa sin impacto en SG.
ESSEN.

Restringe la CIRUGIA DE INTERVALO para pacientes que NO tuvieron una cirugía PRIMARIA no exitosa
en un centro experimentado en máximo esfuerzo.

Su definición de INOPERABILIDAD es más por sitio afectado que por tamaño tumoral, así que el
reducir el tamaño tras 3 ciclos no hace al tumor necesariamente operable.
LEUVEN:

En su experiencia las pacientes que no pudieron reducirse a NO RESIDUAL en cirugía de INTERVALO
(10% de las seleccionadas) son en gran parte el mismo grupo que no se pudo reducir en la cirugía
PRIMARIA.
Rose PG, et al. N Engl J Med 2004;351:2489-97
Vergote. Gynecologic Oncology 128 (2013) 6–11
Pacientes que NO se benefician de cirugía
MAXIMO ESFUERZO (incluso R0)

Subgrupo de 7-12% pacientes con CA ovario avanzado.

Thrall M, et al. Thirty-day mortality after primary cytoreductive surgery for advanced
ovarian cancer in the elderly. Obstet Gynecol 2011;118:537-47


Edad >75 años combinada con:

EC IV

EC III y comorbilidades
Mortalidad 30días postqx
12.7% (p<0.05)
Aletti GD, Eisenhauer EL, Santillan A, et al. Identification of patient groups at highest
risk from traditional approach to ovarian cancer treatment. Gynecol Oncol
2011;120:23-8.)

Edad >75 años y:

Albumina <3g/dL

ASA >2 en EC IV o EC IIIC con alto volumen
Morbilidad postqx 6.6%
SG 17 meses (R0)
Habilidad Qx y recursos?
Referencia a
3º nivel
QT NEOADYUVANTE
EC IIIC TUMOR MAYOR A 4.5 CM (Van Meurs)
38% NO CAPACES R0 (NZ/AUSTRALIA)
LEUVEN (LAPAROSCOPIA)
Paciente sin contraindicación qx
ESSEN (LAPAROTOMIA SISTEMATIZADA)
AMERICANOS (7-12%)
Qx 1ª
QT
EC IIIC >5cm
EC IV
EC IIIC <5cm
Qx Intervalo
Progresión
GOG - 152
Mejora condición px
Qx inicial NO
máximo esfuerzo?
NO
Progresión
FIGO IV O III (VOLUMINOSO + COMORBILIDADES)
ALBUMINA < 3 g/dl
ASA III
Posibilidad de R0?
NO qx
EDAD > 75 AÑOS
QT 3c
CBP/TLX
Qx Intervalo
NO qx
Vergote. Gynecologic Oncology 128 (2013) 6–11
CONCLUSIONES

EC < IIIB = CITORREDUCCION INICIAL

EC IIIC:


Tumores <45mm (imagen o LPS) = CITORREDUCCION INICIAL

Tumores >45mm = VALORAR RESECABILIDAD, COMORBILIDADES e
INFRAESTRUCTURA

QT NEO: No resecable, no tolera MAXIMO ESFUERZO, no infraestructura.

CIRUGIA: Potencialmente resecable, tolera MAXIMO ESFUERZO, contraindicación
a PLATINOS.
EC IV:

Sitió único a distancia RESECABLE = CITORREDUCCION INICIAL

Sitio único IRRESECABLE o múltiples sitios o TT >45mm = QT NEO
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ca ovario avanzado cirugia primaria vs qt neo