CITORREDUCCION PRIMARIA VS QT
NEO-ADYUVANTE
Cáncer epitelial de Ovario Avanzado
Dr. R. Saúl Torres Mendoza
México D.F. a 2 septiembre 2014
Citorreducción principal Factor
pronóstico
•
1998, Eisenkop
– CR completa: sobrevida 62.1 meses vs
– Con alguna ER: 20 meses
•
2009, du Bois (meta-análisis)
– Sin ER macroscópica: SG 99.1 meses
– ER 1-10 mm: 35.2 meses
– ER > 1 cm: 29.4 meses
•
2006, Aletti (Mayo Clinic)
– CR optima (< 1cm) Sobrevida de 3.5 años
– No optima: 2.1 años.
•
2006, Bristow
– Cada 10 % de incremento en la proporción de pacientes llevados a citorreducción máxima, se
asociaba a incremento en 1.9 meses en sobrevida media (p=0.027).
– Cada incremento en el numero de ciclos de QT se asocio a un decremento en la sobrevida de
4.1 meses (p=0.046).
Eisenkop SM. Gynecol Oncol. 1992 Nov;47(2):203-9.
du Bois A. Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1234-44.
Aletti GD. Gynecol Oncol. 2006 Jan;100(1):33-7
Bristow RE. Chi DS. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):1070-6
Evolución de QT en Ovario
Naumann RW. Drugs 2011; 71 (11): 1397-1412
Pignata S. Cancer Lett. 2011 Apr 28;303(2):73-83
QT Neo-adyuvante
• Cualquier terapia citotóxica administrada
antes del tratamiento quirúrgico citorreductor.
– Ventajas teóricas;
• Mejoría del estado funcional del paciente (disminución
de ascitis, derrame pleural, y estado nutricional).
• Reducción del tamaño tumoral la cual permite una
cirugía menos extensas disminuyendo así la morbilidad
peri-operatoria.
• Mejora la citorreducción lo cual permite un mejor
pronóstico y sobrevida.
Pectasides D. Oncology. 2005;68(1):64-70.
BENEFICIO DE QT NEOADYUVANTE ??
• Objetivo: Analizar los datos existentes hasta el momento con el uso de QTNeo, en CEO avanzado. “citorreducción optima”
• 1989 – 2008, 21 estudios, CEO EC III y IV.
Kang S, Nam BH. Ann Surg Oncol. 2009 Aug;16(8):2315-20
Resultados:
Citorreducción Sub-óptima:
– 39.8 % pacientes llevados a CRP
– 27.4 % pacientes llevados a QT Neo.
•
QT neo OR 0.5 (p= 0.012)
•
Sobrevida media sin diferencia
significativa:
– QT Neo: 27.3 meses.
– Cirugía primaria: 32.2 meses.
• Efecto en sobrevida:
– Factores que influyen: Año de
publicación, Uso de taxano y
Citorreducción optima.
Kang S, Nam BH. Ann Surg Oncol. 2009 Aug;16(8):2315-20
ANTECEDENTES
Meta-análisis.
• Objetivo: Determinar sobrevida y efecto de factores pronósticos en
pacientes con CEO avanzado llevados a QT Neo y Cirugía de
intervalo.
• Meta-análisis de 835 pacientes EC III y IV. (1989-2005)
• Resultados:
– La sobrevida media fue de 24.5 meses.
– Citorreducción máxima en 65 %.
– Cada 10 % de incremento en la proporción de pacientes llevados a
citorreducción máxima, se asociaba a incremento en 1.9 meses en
sobrevida media (p=0.027).
– Cada incremento en el numero de ciclos de QT se asocio a un decremento
en la sobrevida de 4.1 meses (p=0.046).
– Se considero como citorreducción máxima sin ER = o < 2 cm.
Bristow RE. Chi DS. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):1070-6
(p=0.046)
CON SOBREVIDA DE 24 MESES
(p=0.027)
“SI SE ABANDONA LA CIRUGIA EN FAVOR DE QT NEO,
LOS RESULTADOS EN SOBREVIDA SON SIMILARES A
LOS OBTENIDA CON CITORREDUCCION SUBOPTIMA”.
ANTECEDENTES
Estudios Retrospectivos
• Análisis retrospectivo, 285 pacientes con CEO EC III y IV (19801997).
• Comparó QT neo vs Cirugía primaria .
• En el periodo de 1989-1997 la sobrevida a 3 años fue:
– CR- primaria: 53 %
– QT Neo: 24.8%
– P= 0.0025.
Vergote I. Gynecol Oncol. 1998 Dec;71(3):431-6.
• Objetivo: Evaluar diferencia en resultados quirúrgicos y clínicos en
pacientes con CEO después de CR-primaria vs CR-intervalo.
• Hospital Oncológico de referencia en Berlín, Alemania. 372 pacientes, CEO
EC III/IV (2000-2009).
• Cirugías realizadas por 1 de 4 cirujanos oncólogos.
• Cada Cirugía realizada intentando la máxima citorreducción posible.
• 89.2 % llevados a CR primaria.
• Resección completa: 85% vs 58.7% (p= 0.02) a favor de CR intervalo.
Sehouli J .Int J Gynecol Cancer. 2010 Nov;20(8):1331-40
Análisis de sobrevida
•
Sobrevida global:
– CR Intervalo: 36.48 meses
– CR primaria: 51.3 meses
– P 0.256
•
Si se comparaba en pacientes llevados a CR completa:
– CR intervalo: 37.89 meses
– CR primaria: 65.36 meses
– p= 0.005
•
Sobrevida libre de enfermedad:
– CR intervalo: 14.6 meses
– CR primaria: 33.2 meses
– P= <0.001
•
Recurrencia durante seguimiento (23.01 meses):
– CR intervalo: 60%
– CR primaria: 45%
– P= 0.09
Sehouli J .Int J Gynecol Cancer. 2010 Nov;20(8):1331-40
CONCLUSIONES
DEL ESTUDIO:
• Si el abordaje quirúrgico es realizado en centros especializados, y son
realizados por Cirujanos Oncólogos.
– La citorreducción primaria tiene resultados mas favorables que la CR de intervalo en SG
y SLE, en pacientes con CEO Avanzado.
– No diferencias en morbilidad asociada a cirugía.
– Resultados se mantiene a pesar de mayor Resección completa de tumor en el grupo de
intervalo.
• Posibles sesgos de selección y subgrupo de CR intervalo pequeño .
Sehouli J .Int J Gynecol Cancer. 2010 Nov;20(8):1331-40
Sobrevida
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE VS CIRUGÍA PRIMARIA:
Comparación de sobrevida.
Autor / Año
# pacientes
Cirugía primaria
# pacientes
Neoadyuvancia
Mediana de sobrevida
(CP vs NEO) meses
Vergotte / 1998
112
173
16 vs 28
Shwartz / 1999
206
59
26 vs 13
Surwit / 1999
103
61
28 vs 27
Kuhn / 2001
32
31
23 vs 42
Vrscaj / 2002
55
20
25 vs 26
Loizzi / 2005
30
30
40 vs 32
Hegazy / 2005
32
27
28 vs 25
Steed / 2006
66
50
44 vs 28
Sheuli / 2010
332
40
51 vs 36
• Objetivo: Comparar Citorreducción primaria vs. QT neo-adyuvante +
Citorreducción de intervalo en CEO avanzado. Objetivo primario:
comparar sobrevida (NO INFERIORIDAD)
• EORTC-NCIC, Ensayo clínico aleatorizado, 670 pacientes c/ CEO EC IIIC y IV.
2 Grupos:
– 321 pacientes. Cirugía primaria – 6 ciclos de QT (platinos). (Tratamiento
Estándar)
– 322 pacientes. 3 ciclos QT – Cirugía intervalo – 3 ciclos QT.
• Características:
– 74.5 % enfermedad > 5 cm y mas de 10 cm en 61.6%
– No necesaria confirmación Histológica. (BAAF c/ adenocarcinoma, presencia
de tumor ovárico, e Índice Ca125:ACE > 25).
– No se usó ningún score de selección de pacientes.
Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.
Resultados.
• Citorreducción Optima (< 1cm):
– 41.6 % (CRP) vs 80.6% (QTNeo)
• Morbilidad Peri y Post quirúrgica:
– Muerte: 2.5% vs 0.7%.
– Hemorragia G3-4: 7.4% vs 4.1%.
– Infección: 8.1% vs 1.7%.
– Complicaciones Venosas: 2.6% vs 0%.
Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.
Sobrevida y SLP.
•
•
•
•
Sobrevida: 29 meses (PDS) vs 30 meses (QT Neo).
SLP: 12 meses en ambos grupos.
Sin diferencia significativa.
No se observó superioridad en análisis de subgrupos (edad, histología,
estatus performance, EC, o presencia de Liquido pleural).
Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.
• Entre los pacientes con tumor metastásico > 5 cm, la
sobrevida fue mayor en el grupo de cirugía primaria. HR 0.64.
p= 0.03.
Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.
Análisis multivariable
• Predictores de sobrevida:
– Ausencia de enfermedad residual (p<0.001)
– EC IIIC (p=0.001)
– Tamaño tumoral pequeño previo a aleatorización
(p= 0.001)
– Histología endometroide (p= 0.005)
– Edad Joven (p= 0.005)
Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.
Conclusión: (EORTC)
– Pacientes con EC IIIC y IV la sobrevida y SLP es similar en
pacientes llevados a CRP vs QT Neo.
– El estándar de manejo de EC IIIB o menores continua
siendo CRP.
– Solo pacientes con EC IIIC y IV probados son considerados
para QT Neoadyuvante.
– Importante el criterio de selección.
– QT no es inferior a Citorreducción primaria.
Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.
Conclusiones.
• En teoría la disminución de la carga tumoral previa a
la cirugía se asocia a disminución de morbilidad,
cirugía menos extensa para lograr citorreducción
optima.
“Si la QT neoadyuvante no compromete sobrevida, con
menor morbilidad quirúrgica, entonces es claro cual es
el abordaje ideal“
Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.
Chi DS. Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):10-4
CRITICAS
Criticas a la Metodología:
• Estudio de no inferioridad que necesitaba 704 pacientes para alcanzar
poder estadístico, se incluyeron 718, sin embargo 48 fueron excluidos.
– No se alcanzo la N deseada.
• Se basa en EC IIIC y IV sin embargo, fue preseleccionado a metástasis fuera
de pelvis mayor a 2 cm, siendo la media de 8 cm. No incluyó pacientes
con enfermedad ganglionar y enfermedad extrapélvica pequeña.
• Esto se refleja la media de sobrevida tan baja alcanzada:
– (29 meses) comparada a otros estudios (45 meses).
• Grupos mal balanceados en relación a uso de QT platino/taxanos:
– 72.3 % en el grupo de CRP y
– 84.7% en el grupo de QT neo.
du Bois A. Int J Gynecol Cancer. 2012 Feb;22(2):182-5
Resultados quirúrgicos.
• El resultado quirúrgico muy
heterogéneo con obtención de
citorreducción completa en CR
primaria con rangos de 3.9 %
(Holanda) hasta 62.9 % (Bélgica) .
ESTO RESULTA EN HETEROGENEIDAD DE LA
POBLACIÓN QUE COMPENSA DIFERENCIAS MAS QUE
• Siendo en CR primaria
– CR-HOMOGENEIDAD.
completa en 19.4 %
– y optima en 41.6%
• Y en CR de intervalo:
– CR-completa en 51.2%
– y optima en 80.7%.
du Bois A. Int J Gynecol Cancer. 2012 Feb;22(2):182-5
• Memorial Sloan-Kattering
Cancer Center NY.
• CEO avanzado.
• 1987 -1999 concepto de CR
optima < 2 cm
• 2001: Concepto de CR optima a
< 1 cm. Introducción de cirugia
abdominal extensa.
• 2 grupos CR optima.
– 1996- 1999: 46%
– 2001- 2004: 80%
Chi DS. Gynecol Oncol. 2009 Jul;114(1):26-31.
Análisis de sobrevida
Criticas.
Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.
Análisis de sobrevida
Criticas.
• Si analizamos los subgrupos de CR completa y residual
menor a 1 cm, si hubo diferencia a favor de CR primaria:
– CR completa media de sobrevida de 46 vs 38 meses (7 meses).
– CR con residual < 1 cm 32 vs 27 meses (5 meses).
– Sin embargo los pacientes con residual > 1 cm no mostraron
diferencia.
– Ya que la mayoría de la población fue representada por esta
subgrupo no se observo diferencia.
• Se demostró mayor beneficio de CR primaria en tumores
con metástasis > 5 cm (p <0.05)
du Bois A. Int J Gynecol Cancer. 2012 Feb;22(2):182-5
Sobrevida después de citorreducción primaria (R0)
En CEO avanzado Estudios GOG y AGO
Estudio
Autor
Año
# pacientes
EC
QT
SLE
(meses)
SG
(meses)
25
Gall
1977
59
III
Mel / C.Parv
53
52
Omura
1981
99
III
PAC vs PC
62 vs 55
104
Alberts
1988
104
III
IP PC vs IV PC
76
114
Markman
1992
171
III
IP PT vs IV PT
NA vs 52
158
Ozols
1995
281
III
IV carbo / taxol vs IV
CDDP /taxol
AGO-OVAR
Du Bois
1995
486
IIIC
Taxano/platino
35
81
AGO- OVAR
Du Bois
1995
63
IV
Taxano/ Platino
19
55
Armstrong
1998
153
III
IV vs IP
Cisplatino/Paclitaxel
35.2 vs 37.6
78 vs NR
172

• Sobrevida media después de citorreducción completa en el EORTC:
– CR primaria: 46 meses.
– QT Neo: 38 meses.
60
Sobrevida después de citorreducción primaria (R0)
Estudios por institución
Autor/ Institución
Año
# pacientes
Estadio
Clínico
Sobrevida (meses)
Makar/
Norwegian Radium Hospital
1995
45
III
75
Le/
University of saskatchewan
1997
51
III
54
Von Georgi/
Universtity of Giessen
2003
22
III/IV
54
Eisenkop/
Womens’ cancer Center
2003
351
IIIC
76
Aletti/
Mayo Clinic MIN.
2006
46
IIIC
>80
Chi/
MSKCC NY
2006
71
IIIC
106
• Sobrevida media después de citorreducción completa en el EORTC:
– CR primaria: 46 meses.
– QT Neo: 38 meses.
• Chi y cols. (JCO 2011)
– …el estándar de tratamiento no debe cambiar en
base a un ensayo clínico aleatorizado, ya que en el
estudio del grupo de EORTC-NCIC los resultados
en sobrevida en el grupo de citorreducción
primaria fueron “alarmantemente bajos”
Sesgo de mortalidad
peri – post operatoria.
– La mayor proporción de muertes en el grupo de
Cirugía primaria se puede deber a que no se
excluyeron los pacientes de mal pronóstico que
murieron.
– A diferencia en el grupo llevado a QT neo, los
pacientes que no completaron el esquema de 3
ciclos por progresión no muerte no fueron
incluidos en el análisis final. Se excluyeron 12% de
este grupo de pacientes.
du Bois A. Int J Gynecol Cancer. 2012 Feb;22(2):182-5
Conclusión de crítica:
– No se justifica el cambio en las practicas acerca de QT Neo.
– La Cirugía primaria con CR completa debe de mantenerse
como el estándar de manejo en CEO avanzado.
– Mejora en las habilidades quirúrgicas.
– QT neo solo debe ser reservada para pacientes con: poca
posibilidad de ser llevados a CR adecuada por estado
funcional, contraindicación quirúrgica o inoperabilidad por
diseminación tumoral.
– Cirujanos insuficientemente calificados podrían abusar de
el concepto de QT neoadyuvante como excusa para
cirugías con pobre desempeño.
du Bois A. Int J Gynecol Cancer. 2012 Feb;22(2):182-5
• Pacientes con Ca epitelial de ovario EC IIIC y IV (1998 – 2006).
• «Memorian Sloan-Kattering Cancer Center» durante el mismo periodo de
tiempo del EORTC-NCIC.
• CP vs QT Neo. Analizaron SG y SLP.
• Se excluyeron pacientes con enfermedad ganglionar aislada, y pacientes
sin evidencia de enfermedad metastásica abdominal > o = a 2 cm.
• 316 pacientes:
– 31 pacientes a CP. (10%)
– 285 pacientes a QT Neo. (90%)
• CR optima: ER < 1 cm.
• Linfadenectomía a discreción del cirujano.
Chi DS. Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):10-4
CIRUGIA PRIMARIA
COMPARADO CON EORTC:
•
CR OPTIMA: 71%
•
281 (99%) de los pacientes
recibieron adyuvancia con
platinos y taxanos.
•
Complicaicones G3-4 (60
complicaciones)
Chi DS. Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):10-4
CITORREDUCCION PRIMARIA
Sobrevida
– La SLP fue de 17 meses y la SG de 50 meses.
– Si CR completa: 24 meses y 78 meses respectivamente.
Chi DS. Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):10-4
QT Neoadyuvante
Sobrevida
• Causas de Tx. con QT Neo:
– 18 pacientes, enfermedad extra-abdominal.
– 11 pacientes con enfermedad intra-abdominal irresecable.
– 2 pacientes con Edad > 85 años (inoperables).
• 90% (28 pacientes) fueron llevadas a CR de intervalo:
– CR completa 15 pacientes (54%).
– CR optima 24 pacientes ( 86%).
• SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESIÓN: 13 MESES.
• SOBREVIDA GLOBAL: 37 MESES.
Chi DS. Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):10-4
Conclusiones:
EORTC – NCIC
CHI.
SG
SLP
SG
SLP
29 meses
12 meses
50 meses
17 meses
QT
30 meses
Neoadyuvante.
12 meses
37 meses
13 meses
Cirugía
primaria.
El presente estudio sugiere que la citorreducción primaria
debe continuar
siendoa los
el tratamiento
elección
enenestos
• EORTC:
SG y SLP similar
reportado ende
otros
estudios
el grupo
llevado
a NACT.
pacientes.
• Sin
es inferior
a los reportado
otros estudios
entienen
el grupo
QT embargo
neo-adyuvante
reservado
solo aen
pacientes
que no
de CP. Sesgos ???. Quirúrgico ??
acceso a Cirujanos entrenados en oncología, inoperables y
en quienes
se consideren
resecables
por de
un una
equipo
• Aunque
es unno
estudio
retrospectivo,
Experiencia
institución
quirúrgico
experimentado.
con
un manejo
quirúrgico estandarizado y homogéneo.
Chi DS. Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):10-4
Hasta el momento evidencia
sugiere que QT Neo y CR primaria
son similares en sobrevida….
• Objetivo: Comparar la resistencia a QT en pacientes llevados a QT
Neo-CR intervalo vs CR primaria.
• 425 pacientes, CEO EC IIIC/IV, 2005-2010.
– 22.3% fueron a QT Neo-CR intervalo.
– 77.6% fueron a CR primaria.
• Después de QT inicial a base de platinos, se presento enfermedad
platino resistente:
– 44.2 % pacientes llevados a QT neo / CR intervalo.
– 31.2% pacientes llevados a CR primaria.
– P= 0.01
• No significancia a análisis multivariable.
Rauh-Hain JA. Gynecol Oncol. 2013 Apr;129(1):63-8.
Recurrencias
• En mujeres tratadas con recurrencia retratadas con
platinos:
– 88.8% del grupo de CR intervalo presento recurrencia en 6
meses
– 55.3 % en el grupo de CR primaria
– P= 0.001.
Rauh-Hain JA. Gynecol Oncol. 2013 Apr;129(1):63-8.
• Primer estudio en comparar el tiempo y patrón de recurrencia en
pacientes con CEO con carcinomatosis peritoneal, llevados a CR
primaria completa vs QT-Neo seguido de CR intervalo sin
enfermedad residual.
• 175 pacientes, EC IIIC /IV, 1995-2010.
– 40 CR-Primaria y 135 CR-Intervalo
– 6 ciclos de QT basada en platinos.
• Homogeneidad: Pacientes clasificados por Alleti como gran
diseminación tumoral.
• Ausencia de enfermedad residual.
• Platino sensible: recurrencia > 6m.
Petrillo M. Ann Surg Oncol. 2013 Nov;20(12):3955-60.
Resultados
• RECURRENCIA:
– 123 recurrencias (70%)
• CR intervalo: 76.3%.
• CR primaria: 50%.
• P= 0.001.
• PERIODO LIBRE DE PLATINO:
– CR Intervalo: 13 meses.
– CR primaria: 21 meses.
– P= 0.014.
• PLATINO RESISTENCIA:
– 5 % vs 35.9 % (p= 0.006).
Petrillo M. Ann Surg Oncol. 2013 Nov;20(12):3955-60.
Resultados
CONCLUSION:
• Patrón
de presentación/ carcinomatosis:
un mejor
comportamiento
enfermedad recurrente en
– Se
CRdocumentó
intervalo: 57.3%
vs 20%
CR primaria, p=de
0.002.
CEO avanzado con carcinomatosis peritoneal, tratados
• 2º pacientes
Intervalocon
libre
de recurrencia: p 0.006.
con CR primaria comprados con CR de intervalo, llevados a CR
completa.
Petrillo M. Ann Surg Oncol. 2013 Nov;20(12):3955-60.
• Justificación: Dinamarca; Aumento en el uso de QT neo como primera
línea de tratamiento.
• Objetivo: Evaluar el impacto de la QT Neo como primera línea de
tratamiento en los resultados quirúrgicos y Sobrevida Global media.
• 2005 – 2011, CEO EC IIIC / IV. 1,677 pacientes:
– Grupo I: 990 tratados con CR primaria (59%) .
– Grupo II: 515 con CR intervalo (31%).
• IIa: Llevados a CR intervalo
• llb: No llevados a CRI.
– Grupo III: 10% fueron a tratamiento paliativo.
• Seguimiento a 21 meses.
Fagö-Olsen CL. Gynecol Oncol. 2014 Feb;132(2):292-8.
Resultados
• Sobrevida:
–
–
–
–
Grupo I: 31.9 meses
Grupo II: 23.8 meses
Grupo III: 1.5 meses
P= <0.001
– Comparando Grupo I vs lla
(31 vs 29 meses) p=0.099
– Cuando se comparó por EC
en los IIIC:
• Grupo I 33.7 meses
• Grupo IIA 29.4 meses
• P 0.057
Fagö-Olsen CL. Gynecol Oncol. 2014 Feb;132(2):292-8.
Resultados
• En el grupo IIA vs I:
•
•
•
CONCLUSION:
Después de 2 años de
No existe
diferencia en sobrevida global media entre ambos grupos,
seguimiento,
losen
pacientes
sin con
embargo
QT Neo puede estar asociada a mayor riesgo de muerte
tratados
QT Neolatuvieron
mayordespués
riesgo dede
muerte
(81%)
un seguimiento
de 2 años.
comparado con el grupo de CR
primaria.
HR 1.81
P=0.0001
Fagö-Olsen CL. Gynecol Oncol. 2014 Feb;132(2):292-8.
Quienes se benefician de QT
Neo….
• El TT metastásico mas grande y EC fueron
asociados con la magnitud del beneficio
en sobrevida con respecto a el
tratamiento (p= 0.008 y 0.016).
CONCLUSION:
• EC IIIC y TM = o < 45 mm se benefician
mas de CR primaria.
• EC IV y TM > 45 mm se benefician mas de
CR intervalo.
• EC IIIC y TM > 45 mm y IV con TM < 45
mm, ambos tratamientos sin efectivos.
van Meurs HS. Eur J Cancer. 2013 Oct;49(15):3191-201.
Conclusiones.
• EORTC/NCIC, Único estudio aleatorizado.
• Criticas ya mencionadas y posibles sesgos.
– Selección de pacientes
– Porcentaje de CR optimas
• La comunidad oncológica no puede cambiar su manejo en
base a 1 solo ensayo.
• Sin embargo refutar los resultados puede tomar años.
Chi et al. J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4073-5.
Que debemos hacer:
• Mejorar habilidades quirúrgicas.
• Formar equipos multidisciplinarios.
• No se debe permitir llevar a pacientes a CR subóptima o considerarlos
irresecables por falta de entrenamiento o inexperiencia.
• Tampoco debemos permitir cirugías extensas y con alto grado de dificultad
para llevar a R-0
• SI se carece de estos elemento el paciente debe ser referido.
• No debemos tomar la salida Fácil y tratar a nuestros pacientes con QT Neo
por conveniencia.
• En caso de enfermedad extra peritoneal extensa y/o paciente anciano o
enfermo inoperable se puede usar la QT Neo, sin embargo estos no son la
mayoría.
• Probablemente si exista mayor morbilidad y complicaciones pero en
centros experimentados estos pueden ser manejados, sin afectar los
tiempos en Tx adyuvante.
Chi et al. J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4073-5.
Recordar…
Cirugías de 5-6 Hrs pueden resultar en CR optima lo
cual según la literatura puede otorgarle al paciente SG
de 50 – 100 meses.
La cirugía de intervalo con duración de 2-3 hrs es
consistentemente asociada a una sobrevida de 30 – 36
meses.
Es el camino fácil el mejor ??
Chi et al. J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4073-5.
GRACIAS.
• Objetivo: Valorar el
manejo actual del CEO
avanzado entre los
miembros de la SGO.
Específicamente su uso
de QT Neo.
• Cuestionario de 20
preguntas, 339 / 1137
médicos.
Dewdney SB. Gynecol Oncol. 2010 Oct;119(1):18-21
CONCLUSIÓN:
• La mayoría de los medicos raramente usaron la QT Neo, 60% respondieron usar QT Neo en
menos del 10% de los casos.
• 62 % respondieron que existe insuficiente evidencia para predecir citorreducción optima.
• Su justificación: Estudios actuales han sido insuficientes para incorporar el maneo a la
practica.
Dewdney SB. Gynecol Oncol. 2010 Oct;119(1):18-21
– El objetivo es la citorreducción completa, realizando
un esfuerzo quirúrgico máximo, de preferencia por
especialistas en oncología y en centros especializados.
– El uso de QT neoadyuvante es aceptada y se ofrece a
pacientes con:
• Pobre estado funcional
• Bajos niveles de albumina
• Diseminación extensa de tumor
– Nivel de evidencia y grado de Recomendación IA
Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi24–vi32, 2013
• Cirugía citorreductora primaria a Estadios Clínicos II, III
y IV.
• Ó
• Considerar el uso de QT neoadyuvante (categoría 1) +
Citorreducción primaria de intervalo ( diagnóstico
realizado por BAAF o paracentesis) para pacientes con:
– Estadio clínico III / IV voluminoso quienes son pobres
candidatos a cirugía debido a comorbilidades de alto
riesgo o enfermedades asociadas.
• Conclusión:
– Caracterizar apropiadamente la proporción de
pacientes en los cuales el intento de cirugía
primaria debe ser abandonado en favor de QT
neoadyuvante.
R.E. Bristow et al. / Gynecologic Oncology 104
(2007) 480–490
• Sobrevida de acuerdo al tratamiento y EC.
Vergote I, Tropé CG. N Engl J Med 2010;363:943-53.
Conclusiones:
• Hipótesis de Skipper: Menciona que una proporción
constante de células tumorales es eliminada con cada ciclo
de QT, por lo tanto: Es mas probable eliminar el tumor, si el
numero de células tumorales es mas baja al inicio de la QT.
• Modelo matemático de Goldie y Coldman: Sugiere que la
posibilidad de mutación que resulta en resistencia a el
fármaco, depende de la cantidad de tumor presente al
inicio de la QT.
• Sugieren que a mayor carga tumoral al inicio de QT mayor
posibilidad de surgimiento de clonas resistentes a QT con
decremento en sobrevida Global y libre de progresión.
Chi DS. Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):10-4
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CITORREDUCCION PRIMARIA VS QT NEO