Vztahová terapie
v adiktologii
Petr Jeřábek
Zuzana Jeřábková
II. podzimní adiktologická konference
A-klubů ČR
Brno
9.listopadu 2012
Osnova přednášky
• Příspěvek z praxe
– nicméně teorie je inspirativní
• Význam práce se vztahem v adiktologické léčbě
• Na co se hledá odpověď?
– proč a kdy pracovat se vztahem v procesu léčby
– co se děje během terapie
– jaké jsou konkrétní možnosti práce
(kdekoliv včetně ambulance)
SYSTÉM MOZKOVÉ
ODMĚNY
+neuropatofyziologické
změny
Rita Carter et.al.,2009
(modifikováno)
Jako odměnu za chování nezbytné pro přežití jedince i druhu vylučuje mozek opiáty, které vytvářejí pocit slasti.
Podobnou cestou působí NL: čím více je užíváme, tím více po nich toužíme (pozitivní zpevnění).
Může se to vymknout sebekontrole a vytvoří se závislost.
VTA zpracovává informace o uspokojování potřeb a posílá je do ncl. acc. a BG via DA.
Více DA -- větší pocit slasti -- pravděpodobněji se v budoucnu bude akce opakovat.
To vede k neuropatofyziologickým změnám.
Drug Addiction, Dysregulation of Reward, and Allostasis
George F Koob & Michel Le Moal, 2001
Bed Nucleus of the Stria Terminalis
(v oblasti eferentních vláken
z corpus amygdaloideum):
struktura integrující informace o stresu
a regulující stres a odměňování.
Závislost se nedá vysvětlit z pozic
molekulárného fundamentalizmu
(S.Gáliková 2011)
• závislost jako projev poruchy (nikoliv
podstata)
– léčba má cílit na celou osobnost
(G. De Leon, 2000)
• léčba by měla brát v úvahu především
spodní, skryté proudy osobnosti
(A.Woodhams, 2001)
• ale co to je, to spodní?
Dominance a kontrola v partnerském vztahu
Kodependentní
model gamblingu
koalice
paranoidita
Agrese
vztah gambling+alkohol
The Cardsharp with the Ace of Clubs, by Georges de La Tour, ~1620-1640
Patologická vztahová internalizace:
- chybí objektová stálost a stabilita
vztahy na bázi uspokojení či hrozby,
chaotické a pomíjivé
chybí schopnost integrovat dobré
a špatné stránky objektu,
vztahová ambivalence
Abraham Harold Maslow, 1943
Maslowova hierarchie lidských potřeb
(potřeba: základní lidská motivační dispozice)
potřeba lásky, přijetí,
sounáležitosti (afiliační p.)
Martin (Mordechai) Buber
1878 Vídeň – 1965 Jeruzalém
- židovský filosof náboženství a překladatel
Martin Buber, 1923
• vztah je proudící vzájemnost
• láska je vztah k celému Ty
Jisra´el ben Eliezer, zvaný Ba´al Šem Tov
[Pán dobrého (tj. Božího) jména]
1698/1700 Okopy – 1760 Międzyboż,Ukrajina
Někdy spodní a někdy skryté
proudy osobnosti
• Jisra´el ben Eliezer, zvaný Ba´al Šem Tov
– židovský náboženský myslitel a duchovní vůdce,
zakladatel východoevropského chasidismu
– uprostřed modlitby pronesl jednou slova Písně
písní: „nové i staré, schovala jsem tobě, můj
milý“ a dodal: „vše, co je ve mně, nové i staré,
jen pro tebe“
– někdo řekl: „ale rabi nás přece učí i nauce“
– Ba´al Šem odpověděl: „jen jako když přeteče sud“
• citováno podle: Martin Buber 1947
Někdy spodní a někdy skryté
proudy osobnosti –pokr.
• Ba´al Šem Tov věřil, že se jednou vznese v bouři na
nebesa jako Elijáš
• když mu zemřela žena, řekl:
– „očekával jsem, že se vznesu v bouři na nebesa
jako Elijáš, ale nyní, když jsem jen půlkou jednoho
těla, už k tomu nemůže dojít“.
Rodinná terapie – teoretické systémy
Koncepce
Autoři
Strukturální
- struktura, hranice a role
Minuchin & Fishman
1981
Kontextuální – transgenerační
- vazby přesahující generace
Boszormenyi-Nagy
& Krasner 1986
Historicko-psychodynamická
- mechanizmus triangulace
(family-of-origin therapy)
Bowen (1978)
+ teorie objektních vztahů:
- časné dětské interakce s rodiči se internalizují
jako nevědomé reprezentace intimity
Framo (1982)
Rodinná terapie – teoretické systémy –pokr.
Koncepce
Autoři
Kodependence
- ztráta sebehodnoty
Whitfield 1991
- zaměření na potřeby a chování druhých
Experienciální
- upřímná afektivní výměna mezi členy
- autentické interakce
Whitaker &
Bumberry 1988;
Satir 1992
Strategická
- symptomy jako projev pseudoadaptivních
funkcí
Haley 1987
Systemicko-kybernetická (Milánská škola)
- odehrávají se rodinné hry
Selvini Palazzoli
et al. 1978
Rodinná/párová terapie
- u závislostí všeobecně použitelná metoda
– alkohol: Fals-Stewart et al. 2005
– nealkoholové drogy: Stanton & Shadish 1997
Rodinná/párová terapie –pokr.
specifické formy:
• nealkoholové drogy:
integrativní strukturálně-strategická (Miller et al. 2000)
systemická (Stanton & Shadish 1997)
• nealkoholové drogy u adolescentů:
– systemická (Henggeler & Borduin 1990)
• opioidy
– strukturálně strategická (Yandoli et al. 2002)
• v rámci metadonové léčby -- oproti 2 běžnějším způsobům
léčby, bez RT
Zuzana Jeřábková 2012:
Význam RT v rezidenční protialkoholní léčbě
• Jaký význam má rodinná terapie a práce s rodinou na
psychoterapeutickém oddělení Harmonie v Psychiatrické
nemocnici Mariany Oranžské?
• Zda a jak se kvalitativně mění vztahy klientů se signifikantními
osobami v průběhu střednědobé rezidenční léčby?
• K jaké konkrétní změně v signifikantním vztahu došlo?
Metodologie
• Kvalitativní výzkum: polostrukturované rozhovory,
s každým 2x (na začátku + na konci léčby).
• Výzkumný soubor: 9 klientů, kteří se dobrovolně přihlásili
( samovýběr).
• Analýza dat s využitím metody vytváření trsů (vyhledávání
pasáží, které se týkaly úzce ohraničených témat).
Výsledky
• K jaké konkrétní změně v signifikantním vztahu během rodinné
terapie došlo?
–
–
–
–
–
–
–
–
–
poskytnutí informací (7 klientů)
podpora oboustranné komunikace (6)
posílení vztahu (6)
zvýšení sebehodnoty ve vztahu (5)
vyjasnění vzájemných očekávání (4)
zvýšení vzájemné důvěry (3)
emoční spoluprožívání (3)
prolomení tabu (3)
subjektivní redefinice vztahu (2)
Marie a Josef: kasuistický zlomek
M: (závislost na alkoholu, recidiva, po lůžkovém detoxu
požaduje dimisi, nechce být delší dobu bez práce a rodiny,
doléčí se ambulantně, především cestou manželské
terapie).
T: vítám vás, co očekáváte od našeho setkání?
M: několik roků nepila, pak jsem cítila ve vztahu stále víc
osamělá, začala si potajmu kupovat pití, neví, co dál.
J: (k Marii): potřeboval bych se dozvědět, co máš ve své hlavě
a jak to mám změnit.
M: cítím svou osamělost, nyní po návratu z detoxu opět,
nebýváš doma.
J: to je snad normální, že chodím do práce. (Směrem k T): ale
tady nikoho nezajímá, jak jejím pitím trpí rodina.
M: (choulí se v koutě křesla, pláče).
J: (směrem k T): mohl byste mně vysvětlit jak to mám v té její
hlavě změnit, jste přece odborník?
Marie a Josef: - pokr.I.
T: jak se teď oba cítíte?
M: hrozně, jako bych někam padala.
J: normálně. (K Marii): A nevím, proč jsme vlastně na nějaké
terapii, tohle jsme si mohli vyříkat doma. Chováš se teď hůř
než tvoje matka.
T: teď jsme tady spolu, pokud by to bylo nutné, tak můžeme
příště někoho dalšího z rodiny pozvat.
J: (k Marii): někoho, kdo by konečně poradil, co změnit ve tvé
hlavě, abys nepila.
M: to je snad moje odpovědnost, nepít.
T: to je skvělé prohlášení Marie a měli bychom se držet
původní objednávky.
J: jaké vlastně objednávky, kdo co objednal?
M: (mlčí, hlavu sklopenou).
Marie a Josef: - pokr.II.
T: no, vztahové terapie, jak si přála Marie, jako alternativu k
pobytové léčbě.
M: (váhavě): ano, chtěla jsem to tak.
J: (vyhlíží poněkud zaraženě): jak to vlastně myslíte, o čem se
máme bavit?
T: jak teď vypadá váš vztah?
M: skoro jakoby nebyl.
J: nevím, co odpovědět.
T: třeba jako na teploměru, stovka jsou líbánky na svatební
cestě … byli jste na svatební cestě? … a nula je nůž v
zádech po kuchyňské hádce.
M: deset.
J: (chvíli váhá): třicet.
T: a chcete to mít výše?
M: (plaše kývá hlavou).
J: to bych tady jinak nebyl.
Marie a Josef: - pokr.III.
T: tak zkuste nabídnout tomu druhému něco konkrétního, co by
zahřálo jeho teploměr.
J: to jako doma?
T: zde a nyní, jakoby. A ten druhý řekne, jak by to změnilo
teplotu na teploměru.
J: to teď nevím.
M: já ti dávám na měsíc svobodu a volnost.
J: (dlouho váhá): třicet.
… chvíle ticha.
T: jak se Josefe cítíte?
J: normálně.
T: to je pro mne zvláštní, sám bych byl na šrot z toho, že mne
paní vyhazuje z domu.
J: já to mám jinak, ale tobě Marie nabízím, že ti zítra zaliji
všechny kytky doma.
M: čtyřicet.
Integrativní přístup v RT v PL BV
• RT je v PL BV v rezidenční léčbě povinná
• převažuje zaměření na základní vztahové a komunikační dimenze, v
kontextu zde a nyní
– autenticita, kongruence
– akceptace/neakceptace, ambivalence
– míra empatie, interpunkce
– čitelnost x nečitelnost vlastních emocí
– vztah k sobě x vztah ke druhému
– jedinečnost vztahu x několik parciálně simultánních vztahů
• např. k NL
– přínos neverbálních i KBT technik
• použití ad hoc, nikoliv prvoplánově
– v průběhu terapie dochází většinou k subjektivnímu posunu
v prožívání a chápání uvedených jevů, včetně zlepšení jejich vědomé
reflexe
Mariana Oranžská (1810 - 1883)
Nizozemská a pruská princezna z dynastie Oranžsko-Nasavské
- utekla od syna pruského císaře s osobním tajemníkem, se kterým gravidní
- jako útočiště vybrala BV, podnikatelsky a charitativně aktivní
- přestavbou vtiskla nynější podobu zámku v BV.
Děkuji za pozornost
Descargar

Terapeutický proces v adiktologii