Seguridad
Materna en
Bogotá D. C.
Eventos Adversos
Maternos
Primer Semestre
2.015
Jorge Enrique Martínez M., MD, MSc
MM Primer Semestre
Clasificación
Indirecta Evitable
Indirecta Inevitable
2.014
4
5
2015
3
3
Directa Evitable
Directa Inevitable
11
5
Medicina Legal
Sin Dato
Total Casos
1
Directa:
Indirecta:
Causa asociada a la gestación
Causa sin relación con la gestación
21
3
14
Gestión del Riesgo en Salud
Variable
2.014
2.015
Control Prenatal luego de
la 12ª semana gestacional
11 (52.4%)
5 (35%)
Menores de 18 años
Embarazo NO Planeado,
NO Planificación Familiar
0 casos
9
(43%)
4
(28.6%)
MM
Edad de las Gestantes
2.014
Rango de Edad
18 a 31 años
Total Participación
Edad Gestantes
Casos
13
61.90%
21, 23, 25, 19, 26, 20, 25,
19, 18, 29, 21, 20, 24
32 a 45 años
8
38.10%
Total casos
21
100%
35, 32, 34, 40, 37, 32, 40,
41
MM
Edad de las Gestantes
2.015
Rango de
Edad
Total Participación
Casos
19 a 31 años
10
71.4 %
32 a 45 años
4
28.6 %
14
100 %
Sin Dato
Total casos
Edad Gestantes
31, 19, 24, 23, 27,
21, 25, 29, 19, 28
38, 33,39, 40
Causalidad Decesos 2.014
Causa Directa
Ectópico roto
Perforación Uterina post aborto provocado
Hemorragia postparto
Hellp (+ Sépsis / +Encefalopatía, Shock
Neurogénico / + Abruptio Placentae)
Shock Séptico
Total Casos
* Esquizofrenia, 1 caso
Casos
1
1
3*
4
3
12
57.14%
Causalidad Decesos 2.015
Causa Directa
Síndrome de Hellp
Hemorragia uterina
Total Casos
5 de 14 casos
Casos
2
3
5
Causalidad Decesos 2.014
Causa Indirecta
Tromboembolismo Pulmonar, TEP
Casos
1
ACV Hemorragia Subaracnoidea
Sepsis post trauma abdominal
Ca gástrico. Metástasis Pulmón Duodeno
Encefalopatía Hipertensiva
1
1
1
1
Miocardiopatía Viral
Shock Hipovolémico, Hemorragia abdominal
Medicina Legal
2
1
1
Total Casos
9
42.86%
Causalidad Decesos 2.015
Causa Indirecta
Casos
Tromboembolismo Pulmonar, TEP
2
Taquicardia supraventricular paroxística
“crónica”, Shock Cardiogénico
1
Craneofaringioma Silla Turca
1
Paro Post Anestesia Peridural. Encefalopatía
Hipóxico Isquémica Severa
1
Hipertensión Arterial Crónica, Insuficiencia
Aórtica
1
Shock Séptico
1
Hipoxia Status Convulsivo Epilepsia
1
Shock Cardiogénico Secundario A Cardiopatía
1
Total Casos
9
Las Oportunidades de
Mejoramiento para Bogotá
2.015
Muertes
Maternas
Evitables
2.014
2.015
19
9
Participación
en la
Mortalidad
Territorial
63.3%
64.3%
Gestantes Fallecidas Red Pública, 2.015.
Hospital El Tunal –
Hospital Tunjuelito
Red Sur
Hospital Del Sur
Red Sur Occidente
Hospital Suba
Red Norte
Hospital La Victoria
Red Centro Oriente
Gestantes Fallecidas Red Privada, 2.015.
Hospital Mederi
Hospital Central Policía
Hospital Infantil San
José
Clínica del Occidente
Clínica Los Nogales
Fundación Cardioinfantil
Clínica Palermo
Clínica San Rafael
Sífilis Congénita
Distribución de casos notificados de Sífilis Congénita
por Red hospitalaria, Bogotá D.C 2014
Fuente. SIVIGILA Secretaria Distrital de Salud-Año 2014 datos preliminares
14
Ranking Sífilis Congénita
Hospitales con mayor incidencia
Hospital
N° de Casos
La Victoria
15
La Victoria Materno 40
55
Meissen
35
Suba
12
Occidente de
Kennedy
12
Simón Bolívar
16
Total de casos
130 casos Año 2.014 De 160 neonatos
con Sífilis Congénita
Sífilis Congénita por Red Centro Oriente
Bogotá D.C 2014
ESE
Santa Clara
Victoria
San Blas
Centro Oriente
San Cristobal
Rafael Uribe
Fuente. SIVIGILA Secretaria Distrital de Salud-Año 2014 datos preliminares
N° de Casos
0
55
4
2
0
0
16
La Auditoría para el Mejoramiento
de la Calidad
Decreto 1011 del 2.006
“deberán adoptar criterios, indicadores y
estándares que les permita precisar los
parámetros de calidad esperada en sus
procesos de atención, con base en los cuales se
adelantarán
acciones
preventivas,
de
seguimiento y coyunturales consistentes en la
evaluación continua y sistemática de la
concordancia entre tales parámetros y los
resultados obtenidos”
Decreto 1011 del 2.006
• ARTÍCULO 34°.- TIPOS DE ACCIONES. El modelo de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo
a través de tres tipos de acciones:
• 1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades
y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios
definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la
organización, en forma previa a la atención de los usuarios para
garantizar la calidad de la misma.
• 2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos,
actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las
personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud,
sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su
calidad.
• 3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades
y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la
organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención
de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la
solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención
de su recurrencia.
Revisión de los 160 casos de Sífilis
Congénita reportados en el 2.104
(en curso)
IPS.
Adherencia a Protocolo
Compañero Sexual de la Gestante sin tratamiento
Carencia de Unidades de Análisis
Seguimiento al Alto Riesgo en el Control Prenatal. (Ausencias y
evolución por Trabajo Social Hospitalario)
EPS
Gestión del Riesgo en Salud de la población en edad fértil
Detección y Captación Temprana de la Pregestante y Gestantes
Articulación de Procesos de Gestantes con las IPS de su Red
Seguimiento al Alto Riesgo en el Control Prenatal,
asistencia y evolución
Garantizar el tratamiento para ETS de la Gestante y su
Compañero, causal de reinfección
Coinciden los Hallazgos
Indicador aleatorio
Son casos Trazadores. Puede ocurrir con
otras gestantes y población fértil a
quienes dejen de llegar las acciones de
Promoción de la Salud y Prevención de la
Enfermedad
No son alcanzadas por las Características del
Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad, Artículo 3º Decreto 1011 del 2.006.
Propuesta
Acciones Complementarias
2º Semestre 2.015
Impactar
Gestión del Riesgo en Salud
Calidad de Atención
Priorizar Grupos de Riesgo
Mujeres Menores de 18 años
Mujeres Mayores de 32 años
Acciones Complementarias
Propuestas
1.Taller “Gestión del Riesgo Materno” para
Equipos Territoriales:
Equipos Territorios Saludables, SDS
Equipos Secretaría Integración Social
Tema.
Detección y Captación Temprana.
Seguimiento al Riesgo en Salud
Inducción a Pregestantes con Alto Riesgo
Obstétrico al Programa Distrital de Planificación
Familiar temporal y definitivo (Vasectomía y
Ligadura de Trompas de Falopio)
2. Equipo Materno y Perinatal
Priorizar evaluación médica y
capacitación a IPS implicadas en fallas
Calidad de Atención para inmediato:
Taller Emergencia Obstétrica
Taller Interrupción Transmisión
Materno Infantil del VIH y Sífilis
Congénita
3. IVC a IPS :
* Proceso Sancionatorio a IPS implicadas en
fallas Calidad de Atención a las gestantes
para Contrarrestar Eventos Adversos Evitables :
VIH y Sífilis Congénita, Muerte Materna.
* Cumplimiento Protocolario obligatorio y
desarrollo de las Guías Distritales para la
Emergencia Obstétrica en las IPS, públicas y
privadas con Servicios Obstétricos de
Baja, Media y Alta Complejidad
4. Taller EAPB
Gestión del Riesgo en Salud
Detección y Captación Temprana
Seguimiento al Riesgo en el Control Prenatal,
asistencia y tratamientos
Inducción a Pregestantes con Alto Riesgo
Obstétrico al Programa de Planificación Familiar
temporal y definitivo (Vasectomía y Ligadura de
Trompas de Falopio)
Articulación con las IPS de su Red de Prestadores,
propia o contratada.
5. Central Distrital de Referencia de
Gestantes. Dirección Provisión de Servicios
Qué Queremos para Bogotá?
Que no mueran las Madres
Que no mueran los Bebés
Mayor Detección Temprana de Madres con Complicaciones
Mayor Proporción de Madres con
Menos de 3 Criterios de Severidad
Mayor Relación de Madres con Morbilidad Materna Extrema
que Mortalidad Materna Extrema
Menos Madres con Morbilidad Materna Extrema
que pierdan a sus Bebés
Menos Letalidad, Mayor Resolutividad en las ESE
Que no Queden las Madres ni Bebés con Discapacidad
Instituto Nacional de Salud Grupo de Maternidad Segura
Muchas Gracias
Jorge Enrique Martínez M., MD, MSc
Descargar

Eventos Adversos Maternos 1 semestre 2015 SubRed Centro Oriente