DRA. PATRICIA URTEAGA VARGAS
MEDICO ASISTENTE DEL DPTO. DE GINECOOBSTETRICIA DEL HBT
MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH
Estado fisiopatológico
caracterizado por reducción
sostenida de flujo sanguíneo
y perfusión tisular que no
permiten cubrir las
demandas metabólicas del
organismo.
o
Hipovolémico
o
Distributivo
Hemorragia / Trauma
Séptico
Deshidratación
Miopatías - infarto > 40%
Grandes quemados
Anafiláctico- sepsis
TEP
o
Cardiogénico
Neurogénico
Arritmias
Taponamiento
o
Obstructivo
Mecánico → valvular - pared
Neumotórax
o
o
Condición médica o quirúrgica en la cual una
rápida pérdida de fluidos resulta en una falla
orgánica múltiple debida a una perfusión
inadecuada.
La mayor parte de las veces el choque
hipovolémico se debe a una rápida pérdida de
sangre (Choque hemorrágico).
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
5
Hto = 45%
4
3
Hto = 27%
Hto = 45%
Hto = 45%
Plasma
Plasma
Plasma
LITROS
Plasma
2
1
Células
0
1 hora más tarde
HEMORRAGIA
AGUDA
Solución salina
Sangre entera
REPOSICION
PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDOS Y SANGRE CON BASE
EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Pérdida de sangre
( ml.)
Hasta 750
750 a 1500
1500 a 2000
>2000
Pérdida de sangre
Hasta 15%
15 a 30%
30 a 40%
> 40%
< 100
> 100
> 120
> 140
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Normal o
Aumentada
Disminuida
Disminuida
disminuida
14 a 20
20 a 30
30 a 40
> 35
Débito Urinario (ml/h)
> 30
20 a 30
5 a 15
Despreciable
Estado Mental / SNC
Ligeramente
ansioso
Medianamente
ansioso
Ansioso,
Confuso
Confuso,
Letárgico
Reemplazo Líquido
(regla 3:1)
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
y Sangre
Cristaloides
y Sangre
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso
Presión Arterial
Presión del pulso
(mmHg)
Frecuencia Respiratoria
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
Angele MK.
Crit Care 2008; 12
EXAMEN CLINICO MINUCIOSO
REANIMACION Y REPOSICION
PRE PARTO
PARTO
SHOCK
HEMORRAGICO
POST PARTO
PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
 EMBARAZO ECTOPICO ROTO
 ABORTO
 AMENAZA DE ABORTO
SANGRADOS DE LA 2° MITAD DELEMBARAZO
 PLACENTA PREVIA
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIA POST PARTO:
 ATONIA UTERINA
 PERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS
TONO
TRAUMA
(70%)
CAUSA
(19%)
TEJIDO
(10%)
TROMBINA
(1%)
o
El shock hemorrágico es una rara pero seria
complicación que ocurre en muchas situaciones
obstétricas y ginecológicas.
o
A menudo es aguda, dramática y subestimada
o
La hemorragia postparto es una causa significativa
de muerte materna.
Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195-8.
Mahutte NG, Murphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94:263-6.
o
o
o
La HC es vital para determinar las posibles causa
y con ello dirigir mejor el manejo.
Deben buscarse signos de choque hipovolémico
tales como debilidad, mareos, taquicardia,
frialdad distal, hipotensión ortostática,
confusión, etc.
Si el paciente esta conciente puede referir si
siente sed, que es el mejor indicador de
hipovolemia.
o
La medición seriada y evaluación continua de los
signos vitales tiene la mayor importancia para
dirigir la reanimación: VARIACION; no valores
estáticos.
o
Informarse sobre : Ultima menstruación, factores
de riesgo de embarazo ectópico, sangrado vía
vaginal (cantidad y duración).
o
A toda mujer en edad reproductiva se le debe
solicitar una prueba de embarazo, sin importar si
ella cree o no estar gestando.
VARIABLES HEMODINÁMICAS Y CLÍNICA
o Perfusión cerebral
Estado de
Conciencia.
o Perfusión Renal
Diuresis horaria.
o Volumen sistólico
Amplitud del pulso.
o Resistencia vascular S.
Temperatura de la
piel.
o Precarga
Llenado venoso.
o
o
o
o
El examen físico siempre debe empezar con
evaluación de vía aérea y ventilación.
Después de haber evaluado y estabilizado los
anteriores, se deberá buscar signos y síntomas de
hipovolemia o estado de choque.
No debe confiarse en la PA como el principal
indicador del estado de choque.
Más importantes son el pulso, la temperatura de la
piel y la frecuencia respiratoria.
INTERPRETACIÓN DE LAS MEDICIONES
FISIOLÓGICAS:
1. Evaluar conjuntos de parámetros, en base a puntos
o patrones hemodinámicos
2. Debe hacerse dando mas valor a las tendencias que
a los valores absolutos
3. Debe guiarse estrictamente por el examen y la
evaluación clínica integral del paciente
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
o Presión sistólica  90 mm Hg.
o PVC >= 5 mm Hg.
o Volumen urinario  0,5 ml / Kg /hora.
o Lactato en sangre < 4 mmol / l.
o Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l.
o Estado mental normal.
o Eliminar el foco de la hemorragia.
o Evitar sobrecarga de volumen: …EAP
o
Enfocado a optimizar oxigenación y perfusión con
metas terapéuticas.
o
Monitoreo hemodinámico y metabólico.
o
Continua búsqueda etiológica.
o
El diagnóstico temprano es fundamental.
Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en
La Presentación Inicial del Paciente
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Pérdida de sangre
( ml.)
Hasta 750
750 a 1500
1500 a 2000
>2000
Pérdida de sangre
Hasta 15%
15 a 30%
30 a 40%
> 40%
< 100
> 100
> 120
> 140
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Normal o
Aumentada
Disminuida
Disminuida
disminuida
14 a 20
20 a 30
30 a 40
> 35
Débito Urinario (ml/h)
> 30
20 a 30
5 a 15
Despreciable
Estado Mental / SNC
Ligeramente
ansioso
Medianamente
ansioso
Ansioso,
Confuso
Confuso,
Letárgico
Reemplazo Líquido
(regla 3:1)
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
y Sangre
Cristaloides
y Sangre
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso
Presión Arterial
Presión del pulso
(mmHg)
Frecuencia Respiratoria
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
o
o
o
o
Protocolos de actuación ante una situación urgente.
Equipamiento para urgencias hemorrágicas.
Buena comunicación entre miembros del equipo.
Objetivos:
1) Restaurar la volemia:
PA sistólica >90 mmHg
y diuresis > 30 ml/h.
Evitar sobrehidratación que
puede contribuir al EAP.
2) Eliminar la causa de la hemorragia.
3) Tratar la alteración de los tiempos de coagulación.
EVALUACIÓN
- VÍA AÉREA.
- GRADO DE HIPOVOLEMIA:
Clínica, Hb y Hcto,
Cruzar y reservar sangre.
- ESTADO DE LA COAGULACIÓN:
Clínica, Tiempos coagulación,
Recuento plaquetas, Fibrinógeno...
REANIMACIÓN: (I)
- O2 100%
- 2 catéteres IV gruesos (16-18G) y posibilidad de CVC
- Monitorizar variables hemodinámicas: PANI, EGG, Sat O2,
PVC, y PA invasiva (casos graves)
- Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora
- Reposición volemia según monitoreo hemodinámico
CRISTALOIDES
- Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida
estimada.
- Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación
demuestran su necesidad.
REANIMACIÓN: (II)
CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia
SF (sol salina 0,9%)
COLOIDES: Si se requieren grandes volúmenes de SSF
a) GELATINAS: No alteración de la coagulación
Gelofundin: 2-4 horas
Calentador
b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES)
De
Diluyen los factores de coagulación
líquidos
Límite de administración: 30 ml/Kg
Voluven: 6 horas
c) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación
REANIMACIÓN: (III)
PG
PFC:
No control de volemia con fluidos
• Clínica: hemorragia grave
•Hb < 7 gr/dl
TP<70%, + de 4 PG
10 - 15 ml/Kg, 30% f. coagulación
Calentador de sangre
REANIMACIÓN: (IV)
PLAQUETAS:
>50.000 y sangrado activo o cirugía
1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.
CRIOPRECIPITADOS:
- F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno
- 1 unidad/ 7-10 Kg peso
- 3-4 gr fibrinógeno
PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas
periódicamente)
o
Hemograma
o
Recuento plaquetas
o
Fibrinógeno, TP, TTPa y PDF
o
Electrolitos plasmáticos
o
Estado ácido-base (gases en sangre arterial)
Explorar y tratar la causa
de la hemorragia
EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA :
- ÚTERO: descartar
- VAGINA Y CERVIX:
ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA.
DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS:
- PLACENTA ACRETA :
- HEMORRAGIA PREPARTO:
LEGRADO
HISTERECTOMÍA
CESAREA
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Shock Hemorragico en Obstetricia - Dr. Patricia Urteaga Vargas