Papel de la Isquemia Miocárdica
en la Enfermedad Coronaria Crónica
Angel M Alonso Gómez
Sección de Cardiología No invasiva
Hospital Universitario Araba-Txagorritxu
Vitoria-Gasteiz
Papel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria Crónica
Escenario
Síndrome Coronario
Agudo
Enfermedad Coronaria
crónica estable
Manejo
Invasivo
Técnica
Angiografía CNG
Invasivo
Decisión
Clínica
Revascularizar
ICP (++)
Evidencia
Beneficio
Mortal/Morbil
Angiografía CNG
NO Invasivo
CNG con TAC
P-Esfuerzo ECG
Eco de estrés
SPECT/PET
Cardio RM de estrés
Tto. médico
&
Revascularizar
Variable
Papel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria Crónica
Montalescot G et al. Eur Heart J 2013: 34:2949-3003
Papel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria Crónica
PATOGENIA
Alteraciones anatómicas ateroescleróticas estables y funcionales de las arterias
epicárdicas o de la microcirculación
Aporte Sanguíneo
Demanda metabólica
ISQUEMIA MIOCARDICA
MECANISMOS
- Estenosis fijas o dinámicas de las arterias
coronarias epicárdicas
- Disfunción microvascular
- Espasmo coronario epicárdico focal o difuso
Montalescot G et al. Eur Heart J 2013: 34:2949-3003
PRESENTACION CLINICA
Angina de esfuerzo
Angina en reposo
Asintomática
Miocardiopatía isquémica
Papel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria Crónica
Presentación
clínica
Indicaciones
diagnóstico
Técnicas
diagnósticas
ISQUEMIA
MIOCARDICA
Valor
pronóstico
Cuantificación
Utilidad en
reducir eventos
Presentación de la Isquemia en la Enfermedad Coronaria estable
Registro CLARIFY
45 paises (No USA)
CI estable (2009-2010)
Seguimiento: 24 meses
32.105 pacientes
Test de Isquemia
20.291 (63.2%)
80
65.1
60
% Pacientes
40
14.9
20
9.1
10.9
Angina
NO Isquemia
Angina e
Isquemia
0
NO Angina
NO Isquemia
Isquemia
NO Angina
Steg PG, JAMA Intern Med 2014 Aug 11(Epub ahead of print)
Presentación de la Isquemia en la Enfermedad Coronaria estable
Steg PG, JAMA Intern Med 2014 Aug 11(Epub ahead of print)
Zamorano JL, Rev Esp Cardiol. 2014;67(7):538–544
Técnicas diagnósticas utilizadas para el diagnóstico de isquemia
Guía de practica clínica de la ESC 2013 sobre diagnostico y tratamiento de la cardiopatía
isquémica estable. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81
Técnicas utilizadas diagnóstico de isquemia. Aspectos prácticos
 Siempre elegir como método de estrés el EJERCICIO
 Para los pacientes que no pueden realizar ejercicio, una prueba de imagen
con estrés farmacológico es la mejor opción.
 La elección de la prueba inicial se debe basar:
En el ECG en reposo
La capacidad de hacer ejercicio
La experiencia del centro
La tecnología disponible
Técnicas diagnósticas utilizadas para el diagnóstico de isquemia.
Perfusión miocárdica por Tomografía Computerizada
Tashakkor AY et al. Can J Cardiol 2012;28:413-22.
Ko BS et al. Eur Heart J 2012; 33:67–77
Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdica
Guía de practica clínica de la ESC 2013 sobre diagnostico y tratamiento de la cardiopatía
isquémica estable. Rev Esp Cardiol 2014;67:135.e1-e81
Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdica
Windecker S et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.
Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdica
Fihn et al. J Am Coll Cardiol 2012 ;60:2564–603
Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdica
Wolk MJ et al. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality
appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease
J Am Coll Cardiol 2014; 63:380-406
Indicaciones de las técnicas diagnósticas de isquemia miocárdica
Wolk MJ et al. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality
appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease
J Am Coll Cardiol 2014; 63:380-406
Papel de la Isquemia Miocárdica en la Enfermedad Coronaria Crónica
Guía de practica clínica de la ESC 2013 sobre diagnostico y tratamiento de la cardiopatía
isquémica estable. Rev Esp Cardiol 2014;67:135.e1-e81
Valor pronóstico de la Perfusión Miocárdica
Probabilidad de evento en estudio NEGATIVO de 0.45%/año.
Metz AD, J Am Coll Cardiol 2007;49:227–37)
Valor pronóstico del Eco de Estrés Farmacológico
7.333 pacientes (5.452 varones, edad media 59±10 años)
Eco-Dipiridamol (0.84 mg/kg/10 min): 4984.
Eco Dobutamina (hasta 40 mcg/kg): 2349
Seguimiento medio: 2.6 años.
161 muertes cardiacas (2.1% de la población)
Sicari R, J Am Coll Cardiol 2003;41:589 –95
Valor pronóstico del Eco de Esfuerzo
Metz AD, J Am Coll Cardiol 2007;49:227–37). Peteiro J, Eur Heart Journal 2010; 31:187–195
Valor pronóstico de la Resonancia Cardiaca
11.636 pacientes
Seguimiento: 32 meses
19 estudios: 14Vd (13 adenosina)
4 Dobutamina
1 Dob y Adenosina
Lipinski MJ, J Am Coll Cardiol 2013;62:826–38
Valor pronóstico de la Prueba de Esfuerzo-ECG
681 pacientes, 461 varones,
Edad media:61±10años
Seguimiento: 44±12 meses
Prueba de esfuerzo ECG +: 61%
CNG no invasiva >50%: 40%
251 eventos cardiacos totales
73 eventos duros (muerte e IAM)
Pontone G, J Am Coll Cardiol Img 2013;6:641–50.
Valor pronóstico de las Técnicas de Imagen-Isquemia
Harb SC, Am Heart J 2014;167:77-85.)
Valor pronóstico del Eco de Estrés
1.147 pacientes consecutivos
997 (67.5%) verdaderos +
480 (32.5%) falsos positivos
From AM, J Am Soc Echocardiogr 2010;23:207-14
Valor pronóstico del Eco de Estrés
260 pacientes
≥70% estenosis coronarias
Eco esfuerzo: 41%
Eco Dobutamina:59%
Isquemia:169
In conclusion, in patients with angiographically significant CAD, (1) normal results on stress
echocardiography conferred a benign prognosis (event rate 1.0%/year), and (2) stress echocardiographic
results (no ischemia vs ischemia) added incremental prognostic value to coronary angiographic results,
and (3) stress echocardiography and coronary angiography together provided additive prognostic value,
with the highest global chi-square value
Yao S-S, Am J Cardiol 2012;109:153-158.
Limitaciones de las Técnicas de Imagen Cardiaca
Hachamovitch R, Circulation 2008;117:2684-2690
Limitaciones de las Técnicas de Imagen Cardiaca
Como se define?
Cual debe ser
la referencia estandar
Cantidad
Isquémica Total
Cual es la mejor
Técnica de imagen
Nagel E, Eur Heart J-Cardiovasc Imag 2014;15:610-611
Motwani M, Eur Heart J-Cardiovasc Imag 2014;15:701-708
Cuanta cuantificación
se requiere?
Como podemos
validarla?
Cuantificación de la Isquemia Miocárdica
Shaw LJ, JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:593-604
Contradicciones en el papel de la Isquemia Miocárdica
en la toma de decisiones clínicas en la CI estable
1.
Aunque generalmente se realiza un test de isquemia antes de la CNG, cerca
de las dos terceras partes de los pacientes no presentan obstrucciones
significativas en las arterias coronarias (Patel MR).
2.
Menos de la mitad de los pacientes a los que se les realiza Intervencionismo
coronario percutáneo (ICP) disponen de un test de isquemia en los 3 meses
previos (Lin GA).
3.
Los hospitales americanos que mas utilizan los test de isquemia NO realizan
mas intervencionismo terapeútico NI tienen menor número de reingresos
por IAM, pero si hacen mas coronariografías diagnósticas (Safavi KC).
4.
La incongruencia entre la presencia de isquemia y de enfermedad coronaria
en el mundo real, indica que la validación de los test de isquemia exige un
abordaje basado en el desenlace clínico (outcome) ya que imita la aplicación
clínica del test (Hachamovitch R).
Patel MR, N Engl J Med 2010;362:886–95. Lin GA, JAMA 2008;300:1765–73. Safavi KC, JAMA
Intern Med 2014;174:546-553. Hachamovitch R, Circulation 2008;117:2793-2801.
Isquemia y frecuencia de eventos en el seguimiento
Registro CLARIFY
45 paises (No USA)
CI estable (2009-2010)
Seguimiento: 24 meses
32.105 pacientes
Test de Isquemia
20.291 (63.2%)
Pacientes
80
60
65.1
Muerte CV e IAM (469 eventos)
58.2
40
14.9
20
12.4
9.1
12.2
10.9
17.3
0
NO Angina
NO Isquemia
Isquemia
NO Angina
Steg PG, JAMA Intern Med 2014 Aug 11(Epub ahead of print)
Angina
NO Isquemia
Angina e
Isquemia
Lecciones aprendidas de los estudios clínicos
Boden WE, N Engl J Med 2007;356:1503-16
Shaw LJ, Am Heart J 2012;164:243-50.
Frye RL, N Engl J Med 2009;360:2503-15
Shaw LJ, J Nucl Cardiol. 2012; 19:658–69
Lecciones aprendidas de los estudios clínicos
Shaw LJ,. Circulation. 2008; 117:1283–91.
Lecciones aprendidas de los estudios clínicos
Shaw LJ,. Circulation. 2008; 117:1283–91.
Lecciones aprendidas de los estudios clínicos
Mancini GBJ, J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:195–201
En el manejo clínico de la cardiopatía isqúemica estable la
evaluación de la isquemia miocárdica es imprescindible.
Las test no invasivos son las técnicas diagnósticas de elección
para el estudio de la isquemia miocárdica.
Es obligado estudiar no solo la presencia sino también la severidad
de la isquemia miocárdica.
La realización de una técnica diagnóstica está en función de la
prevalencia de la enfermedad y la elección de un test en concreto
depende fundamentalmente de la capacidad de hacer ejercicio, la
experiencia del centro y la disponibilidad de la tecnología
Las guías de práctica clínica y los criterios apropiados han
establecido los escenarios mas apropiados donde el estudio de la
isquemia miocárdica puede ser util.
Las pruebas de imagen cardíaca permiten la cuantificación de la
isquemia miocárdica y en un futuro próximo las decisiones clínicas
se tomaran de acuerdo a esa valoración.
La validación de los test de isquemia exige un abordaje basado en
el desenlace clínico (outcome) mas que en un patron de referencia
anatómico.
Existe evidencia científica incuestionable que la isquemia
miocárdica tiene valor pronóstico en la CI crónica.
Los estudios clínicos aleatorizados en cardiopatía isquémica estable,
disponibles en la actualidad, han demostrado que la indicación de la
revascularización guiada por la presencia de isquemia miocárdica no
mejora el resultado clínico en el sentido de disminuir de forma
significativa los eventos cardiacos en el seguimiento.
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