ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
Epidemiología
3ª causa de muerte a nivel mundial (despues
de las cardiopatías y el Ca)
 85-90% son eventos isquémicos
 10-15% son eventos hemorrágicos
 El vaso más frecuentemente afectado es la
Arteria Cerebral Media

Rama de la Carótida Interna.
 Recordar las Lenticuloestriadas que son ramas de
ella.

Causas de ECV
Isquémico


Placa ateroesclerótica inestable y
oclusión por trombo (la mas
frecuente)
Cardioembolia (Arritmia)





Segunda causa
Instauración súbita con defectos
neurológicos severos desde el
principio.
Estenosis carotídea.
Alteraciones de la Coagulación.
Pueden existir infartos pequeños
distales = Infarto Lacunar.
Hemorrágico

Hipertensión arterial crónica
(la más frecuente)


Malformación arteriovenosa



Causa más frecuente de
hemorragia subaracnoidea en
niños y jóvenes.
Angiopatía amiloide:


Sangrados pequeños periféricos
Sangrado en paciente sin HTA.
Anticoagulación
Transformación de ECV
Isquémico.
Territorios Vasculares
AChA: Arteria Coroidea Anterior
Territorios Vasculares
LSA: Arterias Lenticuloestriadas
Territorios Vasculares
Infarto de la Arteria Cerebral Anterior
Infarto de la Arteria Cerebral Media
Infarto de la Arteria Cerebral
Posterior
Isquemia Cerebral Transitoria vs ECV
Establecido

ICT:

Déficit neurológico que dura menos de 24 horas



No deja secuelas
Amaurosis fugax



Generalmente dura menos de 1 hora
Embolo que viaja desde la carótida interna a la arteria
oftálmica.
Produce pérdida no dolorosa de la visión de escasa
duración.
ECV establecido:


Déficit neurológico que dura mas de 24 horas.
Puede dejar secuelas.
Infartos Lacunares





Corresponden al 20% de los ECV Isquémicos.
> en Varones de edad avanzada con antecedentes de
HTA, diabetes, fumadores o cardiopatía isquémica.
Oclusión aterotrombótica de ramos corticales distales.
Se define como un infarto < 2 cm.
Localización más frecuente:





Ganglios basales
Capsula Interna
Tálamo
Protuberancia
El Manejo es médico !!! : Controlar la HTA
Infartos Lacunares: Manifestaciones

Brazo anterior de la cápsula interna


Disartria y mano torpe
Brazo posterior de la capsula interna
Ataxia y Hemiparesia
 Sindrome motor puro (el mas frecuente)


Núcleo ventral posterolateral del tálamo

Sindrome sensitivo puro (hemihipoestesia)
Claves en el Diagnóstico de ECV

Tomografía:
Siempre se hace una fase simple y si no hay
hemorragia se hace una angiotomografía.
 Utilidad limitada en:

1ª hora de los eventos isquémicos
 Fosa posterior (cerebelo)


Tomografía por perfusión:

Prometedora para detectar área de penumbra cerebral.
PARÉNTESIS
IMÁGENES EN EL SNC
CT en ECV
CT S y C
AngioCT
CT
perfusión
Perfusión Cerebral por CT
Perfusión Cerebral por CT
Recordar Indicaciones de TC Simple y
Simple y Contrastada en SNC
CT Simple





ECV
TEC
Control hidrocefalia sin
tumor
Sospecha de hematoma
subdural crónico
Sospecha de HSA
CT Simple y Contrastada






Tumores
Sospecha de malformación
vascular
Sospecha de trombosis
venosa
Neuroinfección complicada
y en inmunosuprimidos
Epilepsia tardía
Cefalea sin hallazgos
neurológicos
Resonancia Magnética
Es el método ideal para el estudio del SNC
 Desventajas:



No útil en el paciente críticamente enfermo por los
tiempos de adquisición
No útil en el paciente con ciertos tipos de
dispositivos.
De elección para valorar fosa posterior, epilepsia
y enfermedades desmielinizantes (Ej: Esclerosis
Múltiple)
 Idealmente debe ser un resonador de alta
resolución (>1,5 tesla).
 El contraste se pone en el T1

1,5 vs 7 tesla
Secuencias Básicas de Resonancia
T1

Blanco (Hiperintenso):





Grasa
Hemorragia Subaguda
(metaHb)
Agentes paramagnéticos(Gd,
hipófisis)
Líquido con contenido
proteináceo (Quiste coloide)
Metástasis de Melanoma
Negro (Hipointenso)

Líquido (LCR, Humor acuoso)
T2

Blanco (Hiperintenso):


Líquido (LCR, Humor
Acuoso)
Negro (Hipointenso)




Hemorragia aguda (deoxiHb)
Hemosiderina
Hierro fisiológico (Gangliops
basales, etc.)
Lesiones mucinosas.
Secuencias Básicas de Resonancia
T1

Blanco (Hiperintenso):





Grasa
Hemorragia Subaguda
(metaHb)
Agentes paramagnéticos(Gd,
hipófisis)
Líquido con contenido
proteináceo (Quiste coloide)
Metástasis de Melanoma
Negro (Hipointenso)

Líquido (LCR, Humor acuoso)
Secuencias Básicas de Resonancia
T2

Blanco (Hiperintenso):


Líquido (LCR, Humor
Acuoso)
Negro (Hipointenso)




Hemorragia aguda (deoxiHb)
Hemosiderina
Hierro fisiológico (Gangliops
basales, etc.)
Lesiones mucinosas.
Secuencias Básicas de Resonancia
FLAIR


Es un T2 con supresión de
líquido.
Permite ver alteraciones
periventiculares.


Se ven hiperintensas
El líquido se ve negro
(hipointenso)
Secuencias de Difusión
B1000 y ADC

B1000
Si brilla en el B1000 y es
negra en el ADC se
denomina Restricción a la
Difusión e indica:



ADC

Infarto
Linfoma
Abscesos
Si no restringe la difusión:

Tumor
Secuencias de Difusión: Angio en TOF
(Time of Fly)
¿Cúal es el Gold Estándar y el método
ideal para diagnóstico de ECV isquémico?
Gold Estandar = Arteriografia
 De elección = Resonancia Magnética

Signos tomográficos que sugieren ECV
Isquémico
Borramiento de los surcos
 Pérdida de la diferenciación entre sustancia
blanca y sustancia gris
 Signo de la arteria hiperdensa.

¿Que es ASPECTS?
Alberta Stroke Program Early CT Score
 10 puntos en territorio de ACM
 < 7 contraindica trombolisis
 Riesgo de muerte y sangrado

RadioGraphics 2006; 26:S75–S95
Tratamiento del ECV
Manejo
Endovascular
Antes de las primeras
6 h (Idealmente las
primeras 3 h)
Trombolisis
En las primeras 3
horas si no hay
disponibilidad de
manejo endovascular.
El infarto debe ser
pequeño.
Principios generales

No disminuir la presión salvo si:


PAS > 220 mmHg
PAD > 120 mmHg
Evitar la fiebre
 Evitar soluciones hipoosmolares (aumentan el
edema cerebral)
 Control de la hiperglicemia
 Si hay convulsión = Fenitoína intravenosa


La convulsión temprana no aumenta el riesgo
de epilepsia.
Cual es el trombolítico ideal

rtPA (Alteplase):



Si es en la primeras 4,5 horas:




Se debe emplear en las primeras 3 horas de iniciado el
cuadro.
0.9 mg/kg hasta 90 mg; 10% en bolo y el resto en
infusión para 60 minutos.
No disminuye la mortalidad.
Mejora levemente la morbilidad
No aumento el riesgo de sangrado de forma
significativa.
La resonancia es cerebro??
Contraindicaciones de la Trombolisis











Tensión arterial >185/110.
Plaquetas <100.000; hematocrito <25; glucosa <50 ó >400.
Tratamiento con heparina en 48 h previas y TPP prolongado
o INR elevado.
Síntomas que mejoran con rapidez.
Antecedentes de ictus o traumatismo craneal en los 3
meses anteriores; antecedente de hemorragia intracraneal.
Cirugía mayor en los 14 días previos.
Síntomas de ictus menor.
Hemorragia digestiva los 21 días previos.
Infarto de miocardio reciente.
Estupor o coma.
Edad menor de 18 o mayor de 80 años.
Manejo Farmacológico

Farmacos antiplaquetarios:

Aspirina en las primeras 48 h de iniciado





160 - 300 mg/día
Disminuye el riesgo de recurrencia a 14 días.
No en pacientes que esten recibiedo trombolíticos (alteplase),
heparina intravenosa o anticoagulantes por riesgo de sangrado.
Clopidogrel + ASA si se realiza manejo endovascular.
Anticoagulantes:

No recomendados de entrada por:


Eficacia limitada y riesgo de sangrado.
Útil en:

Pcientes con ECV que se les documente:



Valvulopatía con trombos intracardiacos
Trombos intraluminales en un área de estenosis.
Disección larga de las arteria del cuello o intracraneales.
Endarterectmía Carotídea vs
Angioplastia y Stent
Endarterectomía


Estenosis sintomática de
más del 70%
Estenosis asintomática
>70% en pacientes con
riesgo quirúrgico bajo.
Angioplastia y Stent

Estenosis >70% en
pacientes con riesgo
quirúrgico alto.
ECV Hemorrágico

La causa no traumática más frecuente es la HTA.


Ruptura de microaneurisma de Charcot-Bouchard localizados
en la penetrantes.
Localización:

Putamen (la más frecuente)







Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral
Disminución del estado de conciencia
Desviación de la mirada al lado de la lesión.
Tálamo
Puente
Cerebelo
Cuando la hemorragia es más periférica pensar en:



Malformación Arterio-Venosa (MAV)
Angiopatía amiloide (ancianos sin HTA)
Tumores
Manejo del ECV Hemorrágico de
origen Hipertensivo
Recordar que la mortalidad en la fase aguda
supera el 75%.
 Evacuación quirúrgica del hematoma en:



Hematomas cerebelosos con compresión del tronco.
Hematoma creciente, de facil acceso y en paciente no
comatoso.
Manitol solo si hay signos de hipertensión
endocraneana.
 No son útiles los corticoides.

Malformación Arterio-Venosa (MAV)


Principal causa de hemorragia intraparenquimatosa y
subaracnoidea espontánea en los niños y adultos jóvenes.
Clínica:




Hemorragia
Epilepsia
Cefalea
Diagnóstico:


TC, RM e idealmente angiografía
para confirmación y manejo.
Tratamiento:



Manejo endovascular con ONIX.
En malformaciones grandes se complementa con
Radioterapia
Cirugía
Malformación Arteriovenosa
Angiopatía Amiloide
Causa más frecuente de hemorragia
intracerebral espontánea y no hipertensiva en
el anciano.
 Localización lobar subcortical.
 Manejo es conservador

Angiopatía Amiloide
Angiopatía Amiloide
Angiopatía Amiloide
Angiopatía Amiloide
Angiopatía Amiloide
Metástasis Cerebrales con
Manifestaciones hemorrágicas
Melanoma
 Coriocarcinoma
 CA Pulmón
 Carcinoma de Células Renales
 CA de Tiroides

Hemorragia Subaracnoidea
La causa más frecuente de HSA es el Trauma.
 La causa más frecuente de HSA espontánea es la
ruptura de una aneurisma.
 Factores de Riesgo:





HTA
Tabaquismo
Consumo excesivo de Alcohol.
Aumentan riesgo de aneurismas:



Poliquistosis renal (Autosómica dominante)
Displasia fibromuscular
Coartación de Aorta.
Localización de los Aneurisma
La localización más frecuente es en la Unión
de la Comunicante Anterior con la Arteria
Cerebral Anterior.
 Otros:




CP con Carótida Interna
Bifurcación CM
Tope Basilar
CA
CA
CM
CM
CP
CP
Cereb.
Sup
Bas
Manejo de los Aneurismas

Endovascualr siempre que se pueda:
Endovascular Aneurysm Repair (EVAR)
 Coils y Stent


Clips quirúrgicos
EVAR
2001
2008
RECANALIZACION
STENT + COIL
Complicaciones del ECV




Sindrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética
Trasntornos del ritmo cardiaco
Hidrocefalia
Resangrado



Principal causa de muerte
Mayor riesgo en las primeras 24-48 h y a la semana.
Vasosespasmo (mayor riesgo entre 4-14 días):



El mejor método diagnóstico es el Doppler Transcraneal.
Profilaxis con Nimodipino
Terapia triple H:

Hemodilución – Hipervolemia - Hipertensión
Rehabilitación en ECV


La esencia es la repetición de las alteraciones detectadas.
Las secuelas y evolución del paciente se valoran con la Medida de
Independencia Funcional (MIF)

Tiene 18 items. Entre otros:

Autocuidado:




Control de esfínteres:






A la cama
Al baño
Locomoción:


Vejiga
Rectal
Transferencias


Alimentación
Aseo personal
Baño Vestido parte superior e inferior
Silla de ruedas
Escaleras
Comunicación
Conexión:


Interacción social
Resolución de problemas
GRACIAS
Descargar

descarga104