PERINATALIDAD Y TRASTORNOS DEL
ÁNIMO, ASPECTOS CRÍTICOS DEL
TRATAMIENTO
Dra. Paulina Oliva S.
 Programa de Salud Mental Perinatal CETEP

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Generalidades de la salud mental perinatal
Características del TAB en la mujer
Relación entre TAB y embarazo
Efectos de la enfermedad no tratada (madre/feto)
Recomendaciones terapéuticas
Psicofármacos
Lactancia
SALUD MENTAL PERINATAL
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Disciplina que se encarga de la evaluación, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de los trastornos mentales maternos
del período preconcepcional, embarazo, lactancia y puerperio,
así como también de la salud mental del R.N y la calidad del
vínculo madre-hijo.
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Outcomes principales:
- psicopatología materna
- resultados obstétricos
- teratogenia
- calidad del vínculo materno-filial
- neurodesarrollo lactante/infante/adolescente/adulto
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En desarrollo en los últimos 10 años.
SALUD MENTAL PERINATAL
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Etapa reproductiva en mujeres: Período de elevada vulnerabilidad
emocional (múltiples roles, deseos de embarazo, salud de la díada,
estilo de vida, incertidumbre sobre la maternidad, presión social de ser
una “buena madre”)
Alta prevalencia de trastornos mentales en etapa reproductiva. Se
derriban mitos.
Trastornos específicos. Características psicopatológicas particulares.
2 pacientes: madre y embrión/feto/neonato
Área del conocimiento en que no hay suficiente evidencia científica.
Modelo de toma de decisiones “caso a caso”. Evaluación de los riesgos
y beneficios de las decisiones terapéuticas.
Grandes desafíos. Oportunidad de incorporar la perspectiva de género
en la atención en salud mental.
Oportunidad de hacer la más precoz de las prevenciones en salud
mental.
TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA MUJER:
TAB
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Menarquia punto de incremento en la prevalencia
de trastornos depresivos en la mujer. Mayor
prevalencia a lo largo de todo el período
reproductivo (rol hormonal?)
Prevalencia de trastornos depresivos por género.
Hombre: Mujer = 1 : 2
TAB I 1% en ambos sexos
TAB II y otras formas son más prevalentes en
mujeres
TAB EN LA MUJER
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Edad de inicio más tardía.
Mayor frecuencia de episodios depresivos (riesgo de tab no
diagnosticado)
Mayor prevalencia de patrón estacional.
Mayor frecuencia de estados mixtos.
Mayor frecuencia de ciclaje rápido.
Episodios depresivos frecuentemente gatillados por
eventos de estrés.
Mayor comorbilidad : trastornos de ansiedad, patología
tiroídea, obesidad, trastornos de la conducta alimentaria,
consumo de oh, tabaco y drogas.
Bipolar disorder in women: reproductive events and treatment considerations. M. P. Freeman, A. J.
Gelenberg, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96
CICLAJE RÁPIDO EN LA MUJER. TEORÍAS
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Hipotiroidismo: mujeres tienen mayor riesgo de
desarrollar tiroiditis autoinmune y tiroiditis inducida por
litio (rol en c.r?) efecto estabilizador de la hormona
tiroidea.
Esteroides gonadales: rol en variaciones del ánimo
asociadas al ciclo menstrual (así como en TDPM)
Exposición y respuesta a psicofármacos: mayor
exposición a AD con efecto en c.r, diferencias de
género en la respuesta a E.A?
Women with bipolar illness: clinical and research issues. E. Leibenluft- American Journal of
Psychiatry, 1996; (2), 153: 163-173
TAB Y CICLO REPRODUCTIVO
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Inicio de la enfermedad perimenarquia (40%)
Embarazo período de empeoramiento de síntomas
o debut de la enfermedad.
Frecuentes episodios postparto, casi
exclusivamente depresivos.
Alta recurrencia en pp con episodio previo.
Empeoramiento de la enfermedad en la
perimenopausia, no en usuarias de THR.
TAB Y EMBARAZO
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El embarazo NO es factor protector de episodios
depresivos.
Discontinuación de tratamiento es el mayor predictor
de recaída.
Hay riesgos maternos y fetales de enfermedad no
tratada.
Postparto, período de elevada vulnerabilidad a
episodios depresivos. Riesgo aumenta con síntomas
activos durante el embarazo.
Alteración del ciclo de sueño empeora la enfermedad.
TAB Y EMBARAZO
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En población psiquiátrica:
- poca planificación de embarazos
- frecuentes polifarmacia
- psicofármacos alteran capacidad reproductiva
(hiperprolactinemia de AP, AVA induce metabolismo
de ACO)
- conductas de riesgo (tóxicos, sexuales)
- factores de riesgo psicosocial asociados (escasa
red de apoyo, trabajo, pareja)
RIESGOS DE ENFERMEDAD NO TRATADA: MADRE
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Depresión
pobre control prenatal,
incumplimiento de
indicaciones obstétricas
disminución del apetito,
baja de peso
consumo de tóxicos
riesgo suicida,
infanticidio
riesgo de DPP
alteración del vínculo






Manía/Psicosis
conductas de riesgo
impulsividad
consumo de tóxicos
riesgo suicida
psicosis postparto
PSICOSIS POSTPARTO
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1-2 /1000 en población general (0,1-0,2%)
100-200/1000 en TAB (10-20%)
Riesgo de 90% si antecedente de psicosis pp previa
Rápido inicio. 48-72 hrs postparto
Delirium/psicosis maniforme
Cuadro grave. Requiere internación. Riesgo suicidio e
infanticidio.
Rol profiláctico del Li
Puerperal affective psychosis: is there a case for lithium prophylaxis?, M P
Austin, The British Journal of Psychiatry (1992)161: 692-694
RIESGO SUICIDA
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Depresión y/o psicosis severa
Métodos letales: ahorcamiento, salto de altura
Postparto inmediato
+ del 80% tienen antecedentes psiquiátricos,
tratamiento en curso u hospitalización previa
RIESGOS DE ENFERMEDAD NO TRATADA EN LA MADRE:
RECAÍDA
 Riesgo de recaída aumenta en embarazo y especialmente en postparto.
 En pcte TAB recaída postparto 67-82% (Blehar 1995; Freeman et al. 2002;
Viguera et al. 2000)
 Discontinuación de tratamiento por temor a teratogenia. En forma abrupta.
Predictores de recaída:
Clínicas:
inicio precoz
años de enfermedad
cantidad de episodios
ciclaje rápido
episodios mixtos
TAB II
Comorbilidades
hª de intentos de suicidio
menor período previo de eutimia
Asociadas al tratamiento:
-
Uso de AD
Antecedente de viraje con AD
Polifarmacia
EA diferente al Li
Discontinuación en forma abrupta (< a 4
semanas)
Risk of Recurrence in Women With Bipolar Disorder During Pregnancy: Prospective Study of Mood
Stabilizer Discontinuation. A. Viguera et al, Am J Psychiatry 2007; 164:1817–1824.
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Recurrencias en grupo
que mantiene tto > 41
sem.
Recurrencias en grupo
que suspende tto: 9
sem.
RIESGOS DE ENFERMEDAD NO TRATADA: OBSTÉTRICAS
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Aborto espontáneo
Metrorragia en embarazo
RCIU
Bajo peso de nacimiento
R.N PEG
Parto prematuro
Aumento de resistencia de arteria uterina (preeclampsia)
Apgar bajo, menor c.c, admisión en UCI
Mayor frecuencia de cesárea y forceps
Perinatal Risks of Untreated Depression During Pregnancy, Lori Bonari et al, Can J
Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004
RIESGOS DE ENFERMEDAD NO TRATADA: FETO-RN-INFANTE
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Estudios sobre estrés en embarazo
Teoría de “programación fetal”. Hiperreactividad a
estímulos estresantes. R-GC y eje HPA. Alteración de micro
y macro arquitectura de estructuras como amigdala,
hipocampo, hipotalamo, corteza y cerebelo.
Resultados principales:
- en r.n: irritabilidad, llanto excesivo, alteración del ciclo
sueño-vigilia, hipotonía.
- alteraciones del desarrollo cognitivo y emocional
- dificultades en el lenguaje y aprendizaje
- trastorno por déficit atencional e hiperactividad
- comportamiento antisocial, impulsividad.
- riesgo de depresión y eqz
Review Paper. Perinatal Risks of Untreated Depression During Pregnancy
Lori Bonari et al, Can J Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
Riesgo de enfermedad
no tratada
Riesgos del
tratamiento
TRATAMIENTO TAB EN EMBARAZO. LÍNEAS GENERALES
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Anticiparse a los problemas (elección de fármacos
en ♀ en edad fértil, doblar método ac en mujeres
de riesgo, consejo y planificación)
Decisiones y recomendaciones dependen
principalmente en la severidad de la enfermedad,
del tiempo de eutimia y de la etapa del embarazo.
La decisión final es de la paciente.
PLANIFICACIÓN EMBARAZO
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Consejo genético, heredabilidad de tab.
Contracepción segura en uso de anticonvulsivantes
Informar sobre riesgo materno y fetal de enfermedad
no tratada
Informar de riesgo de psicofármacos:
- teratogenia
- toxicidad neonatal
- secuelas neurocomportamentales
Administración de ácido fólico 5 mg/día previo a la
concepción y durante todo el embarazo.
RIESGO DE MALFORMACIONES EN
POBLACIÓN GENERAL
3-5% de la población
general
 7% por causas
ambientales y de
éstas el 3%
exposición a
fármacos.

LITIO
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Malformaciones: Anomalía de Ebstein
No hay aumento del riesgo de muerte fetal ni retardo del crecimiento.
Toxicidad neonatal: hipotonía, bradicardia, cianosis, alt. tiroideas, alt. ECG, hepatomegalia,
diabetes insípida nefrogéncia, cardiomegalia, arritmias, convulsiones.
Sin secuelas neurocomportamentales.
Monitorizar litemia mensual, semanal en último mes y cada día previo al parto y postparto.
Necesidad de aumentar dosis (40% aumenta el vol pl en tercer trimestre).
Necesidad de ajustar dosis por cambios de vol. plasmático materno postparto inmediato.
Fraccionar dosis 3 a 4 veces al día. Evitar peak pl.
Ecocardiograma fetal 16-18 sem.
Opción más segura en TAB grave
Review article. Bipolar disorder in women: reproductive events and treatment
considerations. M P Freeman, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96
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Malformaciones:
Anomalía de
Ebstein 1/20.000
en pobl. gral.
Exposición a Li en
primer trimestre:
1/2.000 a 1/1.000
(0,05-0,1%), 20
veces mayor a pobl.
gral.
A Reevaluation of Risk of In Utero Exposure to Lithium, Lee S. Cohen,
JAMA. 1994;271(2):146-150
ANTICONVULSIVANTES: AVA Y CBP


Otros F. de R para teratogenia:
- Dosis elevada de a.c
- Déficit de folato
- Uso de más de 1 a.c

NTDs:
- AVA: 1-5% R.N expuestos
- CBP: 0,5-1% R.N expuestos
(pobl gral 0,05%)
Otras malformaciones:
- Cardiopatías
- Hipospadia
- Pie zambo
- Fisura/labio leporino
- (retraso mental) *
Riesgo
x2a3
veces
Sd. Fetal por valproato: transitorio
- irritabilidad
- hipotonía
- ictericia
- dificultades en alimentación
Collaborative Management of Women with Bipolar Disorder During Pregnancy and Postpartum:
Pharmacologic Considerations Sheila Ward, Journal of Midwifery & Women’s Health 2007; 52 (1)
ANTICONVULSIVANTES: LAMOTRIGINA
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Aumento del riesgo de defectos orales en fetos
expuestos en primer trimestre. Series pequeñas.
Riesgo de malformaciones similar a población
general: 2,6%
Opción a considerar al cambiar a fármaco menos
teratogénico
ISRS
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Seguros en embarazo
Paroxetina: defectos septales y HPPN
Sertralina: onfalocele
No significativo
Pueden producir síndrome de abstinencia neonatal
Desarrollo psicomotor a largo plazo sin evidencia
contundente
First-Trimester Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the Risk of Birth
Defects. Carol Louik, Sc.D, N Engl J Med 356;26 june 28, 2007
ANTIPSICÓTICOS
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Estudios con metodología variable. No es posible atribuir teratogenia.
Polifarmacia.
1ª generación: sin evidencia de malformaciones.
Atípicos: series pequeñas
o
Toxicidad neonatal: distrés respiratorio, síntomas extrapiramidales, alteraciones transitorias
del neurodesarrollo, convulsiones
Clozapina: agranulocitosis
Quetiapina: 8 malformaciones, tipo desconocido
Complicaciones metabólicas en la madre, diabetes gestacional, hipoglicemia neonatal:
clozapina y olanzapina
Aripiprazol: arritmia neonatal transitoria (3 casos)
Amisulpiride, sertindol, ziprasidona: no data. Evitar

En paciente grave preferir AP 1ª generación
o
o
o
o
o
Antipsychotic Therapy During Early and Late Pregnancy. A Systematic Review, Salvatore
Gentile, Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 3 pp. 518–544, 2010
BENZODIACEPINAS
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Potencial teratogénico bajo en relación a fisuras orales
(0,1-0,7%). Estudios de caso-control, no de cohorte.
Evitar entre 5ª y 11ª semana.
Control ecográfico de macizo facial
Descritos depresión neurológica del recién nacido y sd. de
abstinencia (desde 30 mg/día de DZP)
Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: metaanalysis of cohort and
case-control studies. Br Med J 1998; 317: 839-843
LACTANCIA
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Contraindicada con más de 1 psicofármaco
Control de ciclo de sueño. Lactancia nocturna artificial.
Reporte de efectos adversos neonatales: irritabilidad,
alt del sueño, hipotonía, cólicos, letargia, falta de
incremento ponderal, alt del desarrollo psicomotor,
trombocitopenia con ava, hepatitis con cbp,
agranulocitosis con clozapina.
Vigilancia neonatal estricta. Menor metabolismo de
fármacos del r.n
Elegir fármacos con menor excreción en leche materna
LACTANCIA. MENOR EXCRECIÓN EN LECHE
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AD: Sertralina, paroxetina, fluvoxamina
AP: Clorpromazina, olanzapina?
BZP: Midazolam, lorazepam (t ½ corta)
E.A: valproato y carbamacepina
Por mayor excreción en leche materna, efectos neonatales reportados o falta de
información están contraindicados:
- Ctp, esctp, fxt
- Clozapina, Li, sulpiride (“sulpilan”)
- Dzp, clobazam
- Lmtg, topiramato
Psychotropic Drug Use During Breastfeeding: A Review of the Evidence, Filomena Fortinguerra,
Pediatrics 2009;124;e547
Excretion of Psychotropic Drugs into Breast Milk. Olav Spigset. CNS Drugs 1998 Feb; 9 (2): 111-134
VÍNCULO--SALUD MENTAL PARA LA VIDA
ADULTA
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Necesidad de madre estable
planificación de embarazos
anticoncepción
apoyo psicosocial
tratamiento
•
•
•
evitar
embarazo no
deseado
Indicación de lactancia materna relativa
Trabajo conjunto con obstetras y pediatras
Control hasta 1 año postparto
¡GRACIAS!
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Perinatalidad y Trastornos del Ánimo, aspectos críticos del tratamiento