Cuando las cosas no funcionan…
como siempre
Carlos Aibar Remón
Universidad de Zaragoza
Jesús M. Aranaz Andrés
Universidad Miguel Hernández
Objetivos del ejercicio
• Promover una actitud positiva hacia la utilización de los efectos
adversos que han ocurrido (incidentes y accidentes) para
aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial.
• Reconocer los factores que convierten un efecto adverso
(incidente o accidente) en un suceso centinela.
• Describir los factores que pueden contribuir a la aparición de un
efecto adverso.
• Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial
o aparente.
• Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la
parición de efectos adversos
Valore la contribución al fallo de los
siguientes factores:
• Cuestione como funcionan en el hospital mencionado
– La comunicación
– La rapidez
– Otros
• Valore el papel de:
–
–
–
–
–
–
–
–
Sr. Valera (paciente)
Dr. Guimera y el Dr. Espuelas (cirujanos)
Dr. Sarasqueta (cardiólogo)
Dr. Rubiales (anestesista)
Sra. Medel (instrumentista)
Sra. Almendros (secretaría del servicio de Cirugía Vascular)
Personal de enfermería del Servicio de Cirugía vascular
Otro personal no citado
http://www.webmm.ahrq.gov/
ACR: causas profundas e inmediatas
Ej.
Anestesia improcedente
…
Paciente
Equipo
Entorno
Causas
inmediatas
Gestión
Organización
Regulación
Causas
raíz
Blunt end
Ej.
Comunicación
Cultura
Barreras
Normativas
….
Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework
A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005
Factores
contribuyentes
Sharp end
Fallos de comunicación
•
•
•
•
•
•
CON EL PACIENTE
Cirujano – cardiólogo
Cirujano – anestesista
Cirujano – enfermería
Planta – Quirófano
Personal de quirófano
• Uso de la documentación
Fallos de sistema
• Rapidez vs seguridad
• Ausencia de protocolos de atención
Lo bueno y lo malos
• Había:
– Cirujanos, cardiólogos y
anestesistas competentes
técnicamente
– Personal eficiente y
preocupado por el
rendimiento quirúrgico
– Buena estructura
• Faltaba:
– Nadie parece tener una
visión de conjunto del
proceso de intervención
quirúrgica.
– Canales de comunicación
– Falla el trabajo en equipo
Desarrolle una narración cronológica de los hechos
Fecha
hora
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo bien y
funcionó
adecuadamente?
¿Qué no se hizo bien
o falló
Información
complementaria
Fecha
hora
Fecha
Hora
Desarrolle una tabla persona-tiempo
Fecha
hora
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
….
Fecha
hora
Fecha
Hora
Plantéese los ¿por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Planteamiento de acciones de mejora
Hechos
Causas Posibles
Raíz
soluciones
Tiempo
Responsable
Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas.
Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006
Indicadores
de evaluación
Oportunidades de aprendizaje
• Además de escribir, es importante HABLAR
• Los procedimientos básicos de seguridad básicos
NO SON OPCIONALES y deben formar parte
de la práctica clínica habitual.
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