Sanatorio Allende Cerro
“Reunión casuística”
Caso Clínico
CMOR 26583742
Mujer de 35 años
Bajo tratamiento de fertilización asistida.
Refiere desde hace 5 días astenia y
dispepsia, hace 48 hs suma disnea, dolor
torácico der. tipo pleurítico, tos con escaso
esputo mucoso, y un control febril de
37,6*. Controlan en clínica realizan
EVATEST que es positivo.
• No tabaco
• Intento previo de fertilización no exitosa
Examen físico
Peso 57 Kg (habitual 52 Kg)
Afebril - FC 120 L/m – TA 100/80 – Sat 96%
ACV R1 R2
AR MV abolido 1/3 inf der.
Matidez a la percusión de esa zona
ABD Globuloso, blando, epigastralgia a palpación, RHA +
Laboratorio
●
Hto 49% Hb 16
●
Na 131 K 4,3
●
Leuco 19,2 (N 79%)
●
GOT 41 GPT 55
●
Plaq. 429
●
FA 148 GGT 27
●
VSG 10
●
BilT 0,62
●
APP 103
●
PCR 0,99
●
KPTT 24
●
●
Glu 118
●
U 25 Cr 0,83
●
Gases 7,41 /32 /34 /20,1
/-3,4 /65%
HCG-Beta 313,4
RX DE TORAX
¿Qué presenta la Rx de tórax?
●
Atelectasia
●
Derrame pleural
●
Consolidacion
●
Masa
¿Que patología sospecha tiene el
paciente?
●
Enfermedad Infecciosa
●
Enfermedad inflamatoria
●
Enfermedad vascular
●
Enfermedad tumoral
¿Que estudios realizaría al
paciente?
CMOR 26583742
Punción pleural dirigida por ECO
1720 ml de liquido color amarillo cetrino
Liq. Pleural.
LDH 224
Prot 4,37
Gluc 105
Células 248 (PMN 70%)
Ecocardiograma .
Derrame pericárdico leve. Resto s/p
Eco doppler venoso de MM
Normal
¿Iniciaría algún tratamiento?
●
Anticoagulación
●
Antibiótico
●
Diurético
●
Otro
Sospecha diagnóstica inicial
Neumonía + Derrame paraneumónico.
Rp/ Ceftriaxona
Evolución:
Afebril en todos los controles,
Semiología de derrame pleural basal der
Leuco disminución progresiva. VSG siempre baja
Mejoría parcial de la disnea post punción, tos
seca,
Abdomen distendido, epigastralgia a la palpación
4to día
Ecografía pleural: evidencia derrame pleural
bilateral importante a der, leve a izq.
Se repite punción pleural dirigida por ECO.
Se extraen 1800 ml liquido cetrino.
Se replantea diagnostico
●
¿Que estudio solicitaría?.
●
¿Que otro diagnóstico
pensaría?
Elementos a tener en cuenta
●
Fertilización reciente
●
Poliglobulia
●
Incremento en el peso
●
Leucocitosis /Neutrofilia
●
Controles afebril
●
Eritro /PCR bajas
●
Derrame pleural
importante izq, leve der y
pericárdico
●
Incremento leve de
enzimas hepaticas
Se solicita nuevo estudio
Ecografía abdominal
Ovarios aumentados de tamaño.
OD 77 x 70 x 44 mm (vol 125) OI 121 x 88 x 49 mm (vol 279)
Lamina de líquido en saco de Douglas
Derrame pleural der 31 mm izq 13 mm
Diagnóstico final
Diagnóstica final
Síndrome de hiperestimulación ovárica.
Grado 3
Alta medica.
Tratamiento: evitar sobreesfuerzos
Eco pleural a los 13 días del alta:
Mínimo derrame en fondo de saco pleural posterior der.
Excesiva estimulación ovárica.
Complicaciones
1. Embarazos múltiples
2. Sindrome de hiperestimulación ovárica.
Combinación de agrandamiento ovárico por
múltiples quistes y una aguda perdida de fluido
del espacio intravascular
OHSS. Introducción
●
●
Complicación de las técnicas actuales de
reproducción asistida.
Respuesta exagerada a las gonadotrofinas utilizadas
en inducción de la ovulación
●
Su fisiopatogenia aún no se conoce claramente.
●
No tiene tratamiento específico
●
Se puede prevenir
●
●
Cuadro generalmente autolimitado pero puede traer
complicaciones graves
Mortalidad 1/50000 a 1/450000 casos
SHO. Fisiopatogenia
●
●
●
●
●
●
Agrandamiento
ovarios/desarrollo
multifolicular
Incremento en
permeabilidad capilar
Movimiento líquidos
fuera intravascular
Contracción volumen IV
Hemoconcentración
Hipercoagulabilidad
●
●
Torsión de ovarios y
hemorragia
Ascitis-derrame pleuralanasarca
●
Shock hipovolémico
●
IRA
●
Tromboembolias
●
Distress respiratorio
●
Potencialmente mortal
Sindrome de hiperestimulación (OHSS).
Grado 1. Leve
Agrandamiento ovárico < 5 cm bilateral con
múltiples quistes foliculares.
Grado 2. Moderado (Incidencia 3,1 – 6%)
Agrandamiento ovárico < 12 cm, disconfor y
síntomas abdominales. Súbito aumento de peso
> 3 kg signo temprano.
Sindrome de hiperestimulación (OHSS).
Grado 3. Severo (Incidencia 0,25 – 1,8%)
Agrandamiento ovárico > 12 cm,
Ascitis, puede derrame pleural y/o pericárdico,
Disbalance electrolitico (hiponatremia, hipercalemia)
Hipovolemia (puede shock hipovolémico)
Hemoconcentración (viscocidad, tromboembolismo)
Disfunción renal, alteración enzimas hepáticas
Diagnóstico de OHSS severo
●
Clínico: Distención abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, disnea,
aumento de peso, hipotensión y tauicardia.
●
ECO: Agrandamiento ovárico > 12 cm + ascitis
●
Rx tórax: Derrame pleural
●
Laboratorio: Hematocrito > 45%
Disminución proteinas totales/ albumina
Trombocitosis
Aumento urea/creatinina
Disbalance electrolitico (hiponatremia, hipercalemia)
Aumento enzimas hepaticas
Aumento hCG
Sindrome de hiperestimulación (OHSS).
Manifestaciones Pulmonares
Disfunción pulmonar por restricción extrapulmonar
puede disbalance v/q e hipoxemia
Derrame pleural
4% neumonía, 2% SDRA,
2% TEPA (arterial 25% o venoso 75%)
Complicaciones de OHSS severas descriptas
●
Tromboembolismo
●
Amputación de miembros
●
Embolia aorto-subclavia
●
ACV
●
SDRA
●
Torsión de ovario
●
Hidrotórax agudo
●
Muerte
Sindrome de hiperestimulación (OHSS).
Tratamiento
Enfermedad autolimitada. Tratamiento sintomático y
conservador.
Resolucion en 10 a 14 días (puede más si quedó
embarazada)
Prevención primaria (demorar hCG, aspiración de
folículos)
Sindrome de hiperestimulación (OHSS).
Tratamiento
Prevención primaria
Demorar hCG, aspiración de folículos
Cuando:
Marcado incremento en el peso
OHSS en ciclo previo
E2 > 3500 pg/ml
Rapido incremento E2 (slope)
Presencia de > 25 folículos
Tratamiento OHSS servero
1.Hospitalizar. Reposo en cama
2. Mantener volumen sanguíneo. Hidratación, dextran,
albúmina
3. Mantener perfusión renal. Dopamina. NO
DIURÉTICOS
4. Reducir permeabilidad capilar
Indometacina?, IECA?, antihistamínicos?, esteroides?
5. Paracentesis Ascitis / derrame pleural sintomático.
6. Heparina Solo si problemas tromboembólicos.
7. Cirugía Torsión, ruptura o hemorragia ovárica
8. Interrupción de embarazo?.
Muchas Gracias
Tratamiento
Grado 1. Observación, seguimiento peso, y abdomen por 2
semanas.
Grado 2. Observación, reposo, hidratación, peso, monitoreo
ecográfico del tamaño ovárico. Ideal evaluar electrolitos,
hematocrito y creatinina.
Grado 3. Mantener volumen sanguineo y balance
electrolítico. Manejo complicaciones como ascitis o
hidrotórax. Prevenir fenómenos tromboembólicos
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Paciente con enfisema pulmonar severo y nódulo pulmonar solitario