La Ecuacion de Valor: El Papel de
la Rehabilitacion Cardiaca
Randal J. Thomas, MD, MS
Clinica Mayo
XXVI Congreso Sudamericano de Cardiologia
Quito, Ecuador
31 de julio, 2014
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Conflictos de Interes
• Ninguno
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Saludos del “Estado de Sol”
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Cuidado en el invierno en Minnesota…..
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Agenda
• La calidad
• La Ecuacion de Valor en el Sector Sanitorio
• La Ecuacion de Valor en la Rehabilitacion
Cardiaca
• Como mejorar?
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En Que Nivel Esta Su Clinica/Hospital?
1. Tenemos un programa de rehabilitacion
cardiaca
2. Estamos planeando un programa de
rehabilitacion cardiaca
3. No sabemos que hacer para desarrollar un
programa de rehabilitacion cardiaca
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El Punto Principal
• Rehabilitacion Cardiaca es un servicio
sistematico de alto valor para los….
• Pacientes
• Profesionales
• Sistemas de salud
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Caso Clinico
Hospitalizada:
Infarto
Miocardial
Prescrito
tratamientos
salvamentos
Evento
recurrente
No tome tratamientos
Sigue fumando
Pierde citas
medicas
©2012
MFMER |
3170515-8
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¿Que ocurre en nuestros
hospitales?
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La Calidad
Concepto en evolucion
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La Calidad
Como Medir?
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La Ecuacion de Valor en el Sector Sanitorio
La Evolucion de Calidad
• Usar pautas y guias clinicas
• Medir and reportar metricas de calidad
• Incentivar la calidad (positivo y negativo)
• Valor!
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Valor
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¿Cuanto vale este cuenco?
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¿Cuanto vale este cuenco?
• Comprado en un una venta
de garaje por $3
• Guardado en la casa familiar
por anos
• La famiiia pidio una
evaluacion de valor
• Se descubrio que vino de
China antigua (960-1127 AD)
• Valor = $200-300,000 (est)
• Se vendio por $2.55 millon en
subasta (Sotheby’s)
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¿Cuanto Vale Rehabilitacion Cardiaca?
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¿Como se define valor en
el sector sanitorio?
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Valor en el Sector Sanitorio
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Valor = Calidad
Costo
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Valor
Calidad
Costo
• Tratamientos
• Costos finacerios
beneficos y
• Otros costos (tiempo,
disponibles
impacto vocacional,
• Provenidos a todos
etc.)
• Pacientes satisfechos
• Resultados optimos
• Cuidado seguro
• Reacciones adversas
u otros riesgos?
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Valor
Calidad
• Resultados
• Seguridad
• Servicio
Costo
• Costos finacerios
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Valor = Resultados x Seguridad x Servicio
Costo
J Healthcare Qual 32:29, 2010
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Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P*
Costo
P* = Percepcion
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Percepcion de Valor
Paciente
Conveniente, bajo riesgo, alta
calidad y cantidad de vida
Medico
Satisfaccion del paciente, cuidado
basado en evidencia, resultados
Sistema de Salud Resultados, costos
Cuerpos
Gobernantes
Sociedad
Proporcion de costo;beneficio
Resultados optimos, con costo
minimo, y maximo impacto en la
poblacion
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La Ecuacion de Valor en
la Rehabilitacion Cardiaca
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Valor de la Rehabilitacion Cardiaca:
Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P*
Costo
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Beneficios de Rehabilitacion Cardiaca
• Resultados Beneficos
• Mortalidad: Meta-analysis, reduccion de 20-30%
• Eventos CV: Fatal, no fatal
• Re-hospitalizacion: Hospitalizacion y costos
• Control de factores de riesgo
• Calidad de vida
• Estado functional
• Adherencia a las medicinas
Taylor, et al. Am J Med. 2004 May 15;116(10):682-92
Clark, et al. Ann Intern Med. 2005 Nov 1;143(9):659-72
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Rehabilitacion Cardiaca despues de IM
100
• 1812 pacientes con IM
• 1982-1998
80
%
• Edad: 67 years
• 765 (42%) mujeres
• 55% en rehabilitacion cardiaca
• 38% de mujeres
%
• 67% de hombres
60
40
20
P<0.001
0
100 0
1
2
3
4
5
6
80
Esperado
Observado
60
40
20
P=0.34
0
0
1
2
3
4
5
6
Years
JACC 2004;44:988-996
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• Pacientes despues de PCI
• 1994-2008
• Con rehabilitacion
cardiaca (RC) o sin RC
• Taza de mortalidad (5anos) 45% mas baja en
participantes de RC
• Beneficios empezaron en
el primer ano y persistian
All-cause mortality (%)
Rehabilitacion Cardiaca despues de PCI
60
50
40
Sin RC
30
20
10
Rehab Cardiaca
0
0
2
4
6
8
10
Years after PCI
719
719
576
591
433
477
304 194
336 225
115
125
Goel, et al. Circulation. 2011;123:2344-52
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Rehabilitacion Cardiaca y Mortalidad
Datos de Medicare
Observed (Crude)
Rates
Regression
Modeling
Cumulative mortality rate
40
40
Instrumental
Variables
40
Non-CR use
CR use
30
• Todos
grupos por 30
• Sexo
20
20
• Edad
• Etnicidad
10
10
30
20
10
0
0
0
12
24
36
48
60
Months from discharge
0
0
12
24
36
48
60
0
12
24
36
48
60
Months from discharge Months from discharge
JACC 2009;54:25-33
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Valor de la Rehabilitacion Cardiaca:
Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P*
Costo
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Rehabilitacion Cardiaca
Seguridad
• Evento CV (IM o Muerte) cada 50,000-100,000
horas de RC
• Una muerte cada 750,000 horas de RC
• Para un programa de RC tipico
• 250 nuevos pacientes/ano
• 36 horas/paciente
• 9000 horas/ano
• Una muerte cada 83 anos
Circulation 2005 369-376, Chest 114 1998 902-906, JAMA 256 1986 1160-1163
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Valor de la Rehabilitacion Cardiaca:
Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P*
Costo
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Rehabilitacion Cardiaca
Servicio
• Cuidado individualizado: centrado en el
paciente (de corto y de largo plazo)
• A tiempo (despues de un evento)
• Cuidado coordinado
• Aplica terapias de prevencion secondaria
• Alta satisfaccion de pacientes
N Engl J Med 2001; 345:892-902
JCRP 2011;31:2-10
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Valor de la Rehabilitacion Cardiaca:
Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P*
Costo
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Rehabilitacion Cardiaca
Costo
• $4,950***-9,000** por ano de vida salvada
• Similar o mejor que otros tratamientos CV
• Reduccion de re-hospitalizacion y del costo por
cada hospitalizacion*
*Am Heart J. 1992 Apr;123(4 Pt 1):916-21
**Am J Cardiol 1993;72:154-161
***JCRP 1997 Jul-Aug;17(4):222-31
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Costo Effectividad: PCI vs OMT
BARI 2D Study
Costo Cumulativo
80,000
Revascularizacion temprano
Terapia medica
70,000
60,000
50,000
40,000
30,000
*
20,000
10,000
0
0
1
2
Anos
3
4
*Costos Cumulativos
Circ 2009;120:2550-8
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Valor de la Rehabilitacion Cardiaca:
Valor = Resultados x Seguridad x Servicio x P*
Costo
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Percepcion de Valor
Rehabilitacion Cardiaca
Paciente
Conveniente, bajo riesgo, alta
calidad y alta cantidad de vida
Medico
Satisfaccion del paciente, cuidado
basado en evidencia, resultados
Sistema de Salud Resultados, costos
Alto Valor
Cuerpos
Gobernantes
Sociedad
Proporcion de costo;beneficio
Resultados optimos, con costo
minimo, y maximo impacto en la
poblacion
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Un Problema
©2013 MFMER | 3264451-40
Participacion en RC
Variabilidad Geografico
Suaya J A et al. Circulation 2007;116:1653-1662
©2013 MFMER | 3264451-41
Rehablitacion Cardiaca en
Latinoamerica
• Estudio de 9 paises
• 1 programa de RC por cada 2.3 millones de
habitantes
• Estudio de 59 centros en 13 paises
• 56% con RC
J Cardiopulm Rehabil Prev 2013 Jan-Feb;33(1):33-41.
Am Heart J 2009 Sep;158(3):480-7.
©2013 MFMER | 3264451-42
Como Mejorar Participacion en
Rehabilitacion Cardiaca?
©2013 MFMER | 3264451-43
Pasos para Mejorar Participacion en
Rehablitacion Cardiaca
• (Establecer un programa de RC)
• Enfocar en la calidad para cada paciente
• Eliminar impedimentos
• Metodos sistematicos
• Sistema automatico de referrir y aceptar
pacientes eligibles
• Contacto personal (“entrenador”)
Arch Intern Med. 2011;171(3):235-241.
©2013 MFMER | 3264451-44
Metodos Sistematicos Mejoran
Participacion en RC
Cardiac Rehabilitation (CR) Referral, Enrollment, and Participation Rates by Referral Strategy
Patients, No. (%)
Prescribed CR
Sessions
Attended of
Those Referred,
Mean (SD), %
Referred
Enrolled
No.
Enrolled of
Those
Referred
94 (32.2)
83 (29.1)
71 (78.0)
83.4 (28.1)
Liaison only (6 wards)
284 (59.0)
239 (50.9)
228 (83.2)
83.2 (27.2)
Automatic only (3 wards)
382 (70.1)
321 (60.7)
310 (84.2)
83.6 (27.0)
Combined automatic and liaison (5 wards)
396 (83.5)
335 (74.0)
329 (85.7)
81.9 (27.2)
978
938 (84.0)
82.9 (27.2)
Referral strategy
Usual (2 wards)
Total
1,159
(64.9)a
(56.3)a
aP<0.001
Arch Intern Med. 2011;171(3):235-241
©2013 MFMER | 3264451-45
Medidas de Calidad
(“Performance Measures”)
Procesos
Pacientes
Resultados
de Cuidado
Otros Factores
10
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Performance Measures de
Rehabilitacion Cardiaca
Thomas RJ, King M, Lui K, Oldridge N, Piña IL, Spertus J. AACVPR/ACC/AHA 2007 performance measures
on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services.
Circulation. September 20, 2007. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185734. Available at:
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/CIRCULATIONAHA.107.185734 Accessed on September 20, 2007.
©2013 MFMER | 3264451-47
Performance Measures de
Rehabilitacion Cardiaca
• Certificacion
• National Quality Forum, 2010, 2012
• Implementacion
• Registros nacionales
• National Quality Measures Clearinghouse
• ACTION/GWTG, PINNACLE
• Policias nacionales
• STEMI/NSTEMI, CAD, PCI medidas de calidad
• Centers for Medicaid and Medicare Services
• PQRS (sistema de pago, basado en
medidas de calidad)
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Impacto?
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Participacion en RC despues de
Introducir Performance Measures
Beatty, et al. JACC;2014:2582-2583
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Participacion en RC
Oportunidades
• Aumentar capacidad
• Expandir grupos de pacientes
• Aumentar participacion
• Herramientas
• Equipos de cuidado
• Tecnologia
• Policias para prometer calidad
• Guias, Medidas, Incentivos
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Sistema de Incentivos
para el Personal y los Pacientes en RC
Average sessions per patient
25
20
15
C
10
B
A
5
Baseline
Period 1
Policy change
Period 2
Video
Period 3
Incentive
Period 4
0
Pack, et al. Oral presentation, AACVPR Annual Meeting, Sept. 2012
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Resumen
• Importancia de calidad esta creciendo
• Valor una manera de medir calidad
• Valor de RC es alto, pero es limitado por
participacion baja
• Policias nacionales estan ayudando
• Ahora es el tiempo—
• Mejorar el valor de cuidado CV
• Optimizar el uso de RC con metodos
sistematicos
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“La calidad nunca es un accidente;
Siempre resulta de esfuerzo
inteligente”
– John Ruskin, 1819-1900
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Caso Clinico
Hospitalizada:
Infarto
Miocardial
Prescrito
tratamientos
salvamentos
Evento
recurrente
No tome tratamientos
Sigue fumando
Pierde citas
medicas
©2012
MFMER |
3170515-55
©2013 MFMER | 3264451-55
Caso Clinico
Hospitalizada:
Infarto
Miocardial
Prescrito
tratamientos
salvamentos
Optima Salud
Cardiovascular
Rehab Cardiaca
Tome tratamientos
Deja de fumar
Citas medicas
©2012
MFMER |
3170515-56
©2013 MFMER | 3264451-56
Muchas Gracias!
Randal J. Thomas, MD, MS
[email protected]
©2013 MFMER | 3264451-57
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